周立娜 吳金道 郭 韻

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽中心，江蘇南京 210029

近年來，全球原發(fā)性肝癌超過一半發(fā)病數(shù)在我國[1]，其他類型肝膽病處于發(fā)病率上升期[2]，引發(fā)的肝硬化、肝細(xì)胞癌及代謝合并癥等仍會(huì)導(dǎo)致預(yù)后不良甚至死亡[3]。作為肝膽病科護(hù)士，需要長期面臨本科室各種急性意外及肝癌晚期等死亡事件或直接護(hù)理臨終患者，易導(dǎo)致護(hù)士出現(xiàn)死亡焦慮[4]。死亡焦慮是指當(dāng)人類面臨死亡威脅，啟動(dòng)防御機(jī)制所產(chǎn)生的一種消極的心理狀態(tài)[5]。死亡焦慮在國外的研究較多[6-7]，但在中國可能因文化差異使相關(guān)研究比較缺乏，目前集中在老年人、大學(xué)生群體[8-9]，而針對(duì)臨床死亡率較高的科室較少。護(hù)士在處理死亡患者時(shí)，因自身無法接受死亡或者缺乏積極的死亡態(tài)度，會(huì)出現(xiàn)角色沖突，心理壓力加大，影響護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理隊(duì)伍穩(wěn)定性[10-11]。本研究旨在調(diào)查肝膽外科護(hù)士死亡焦慮現(xiàn)狀，分析影響因素，為護(hù)理管理者降低肝膽外科護(hù)士死亡焦慮影響、提高護(hù)理人力資源穩(wěn)定性提供理論依據(jù)和實(shí)證支持。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

于2020 年7 月至12 月便利抽取南京市4 所三級(jí)甲等醫(yī)院肝膽外科382 名護(hù)士作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：在職在崗的注冊(cè)護(hù)士；工作半年及以上；自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：因外出進(jìn)修或休產(chǎn)假期等護(hù)理人員。全部護(hù)士均簽署了關(guān)于本研究的知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 包括性別、年齡、婚姻狀況、工齡、學(xué)歷、宗教信仰、職稱、患過重大疾病、參加過親人或朋友臨終處置、近5 年有親人/摯愛離世、接受過死亡教育課程等。

1.2.1.2 死亡焦慮量表（Chinese version of templer-death anxiety scale，CT-DAS）馬明丹等[12]學(xué)者根據(jù)美國教授Templer 開發(fā)的T-DAS 漢化后適用中國文化背景的版本。量表由15 個(gè)條目，4 個(gè)維度（情感、壓力與痛苦、時(shí)間意識(shí)、認(rèn)知）構(gòu)成。選項(xiàng)采用否/是，分?jǐn)?shù)為0/1 分，總分為0～15 分，7 分作為高死亡焦慮標(biāo)準(zhǔn)，分值越高其死亡焦慮程度越重[13]。本研究中該量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.852。

1.2.1.3 共情量表（interpersonal reactivity index-C，IRIC）該量表最初由Davis 創(chuàng)制，后經(jīng)臺(tái)灣學(xué)者[14]漢化引入。量表由22 個(gè)條目，4 個(gè)維度（觀點(diǎn)采擇、想象力、共情性關(guān)心和個(gè)人痛苦）構(gòu)成。評(píng)分采用李克特5 級(jí)評(píng)分法，從“不恰當(dāng)”到“非常恰當(dāng)”分別賦分0～4 分。分?jǐn)?shù)越高，提示被試共情能力越高。本研究中該量表的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.874。

1.2.2 調(diào)查方法

與醫(yī)院護(hù)理部取得聯(lián)系，經(jīng)由統(tǒng)一培訓(xùn)的資料收集員到醫(yī)院科室，對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行研究目的解釋說明后征得其同意現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放問卷，問卷完成后當(dāng)場(chǎng)回收，并檢查是否存在規(guī)律答題、漏題等情況并及時(shí)處理。共發(fā)放問卷400 份,收回有效問卷382 份，有效回收率為95.5%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)或方差分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示。采用Pearson 相關(guān)分析肝膽外科護(hù)士死亡焦慮與共情的相關(guān)性，多元線性階層回歸分析肝膽外科護(hù)士死亡焦慮的影響因素。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同指標(biāo)護(hù)士死亡焦慮得分比較

本研究共納入研究對(duì)象382 例，年齡19～55 歲，平均（28.48±6.26）歲，死亡焦慮得分為（7.46±1.89）分。結(jié)果顯示，不同工齡、接受過死亡教育、近5 年親人/摯愛離世、患過重大疾病的護(hù)士死亡焦慮得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 不同指標(biāo)護(hù)士死亡焦慮得分比較（分，）

2.2 護(hù)士共情與死亡焦慮各維度得分的相關(guān)性分析

肝膽外科護(hù)士共情得分為（57.65±10.30）分，護(hù)士死亡焦慮與共情呈負(fù)相關(guān)（r=-0.643，P ＜0.05）。死亡焦慮與共情各維度得分及相關(guān)性見表2。

2.3 肝膽外科護(hù)士死亡焦慮影響因素的多元線性階層回歸分析

以死亡焦慮總分為因變量，選擇單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）的變量以及共情總分為自變量進(jìn)行多元線性階層回歸分析，賦值見表3。結(jié)果顯示，工齡、接受過死亡教育、近5 年親人/摯愛離世、患過重大疾病、共情是影響肝膽外科護(hù)士死亡焦慮的影響因素，可解釋總變異的52.1%。多元線性階層回歸分析結(jié)果見表4。

表3 自變量賦值

表4 護(hù)士死亡焦慮的多元線性階層回歸分析

3 討論

3.1 肝膽外科護(hù)士死亡焦慮總體水平偏高

肝膽外科護(hù)士死亡焦慮得分為（7.46±1.89）分，處于高死亡焦慮水平，與同類研究結(jié)果得分基本一致[10-11]。情感、壓力與痛苦是肝膽外科護(hù)士死亡焦慮表現(xiàn)最為突出的2 個(gè)方面，提示護(hù)士在應(yīng)對(duì)死亡時(shí)缺乏有效的應(yīng)對(duì)途經(jīng)，主觀感受多為恐懼，同時(shí)也會(huì)將對(duì)死亡的恐懼放大反復(fù)思考，更容易出現(xiàn)崗位勝任力降低、共情疲勞的現(xiàn)象，提示護(hù)士高死亡焦慮水平可能會(huì)影響其工作質(zhì)量及帶給患者及患者家屬不利的情緒。

3.2 死亡焦慮會(huì)隨著工齡增加而減輕

研究結(jié)果顯示，隨著護(hù)士工齡的不斷增加，死亡焦慮趨于積極化。工作時(shí)間更長的護(hù)士，對(duì)待死亡更加寬容。這與國外學(xué)者[12]研究一致。一方面，年資長的護(hù)士參與了更多的本科室危急重癥患者的療護(hù)工作，了解患者在嚴(yán)重疾患時(shí)遭受的痛苦，理解受限于客觀條件而無法成功搶救的患者離世的遺憾，能夠以正確和客觀的狀態(tài)面對(duì)死亡[13]；另一方面，工作年限的增加會(huì)降低護(hù)士對(duì)死亡的敏感度。隨著接觸與照顧臨終患者的增加，護(hù)士對(duì)死亡所帶來的無奈感和負(fù)擔(dān)也更容易釋懷，不再輕易受到死亡事件的負(fù)性影響。因此護(hù)理管理者要多關(guān)注入職時(shí)間短的護(hù)士，通過“老帶新”的模式，年長護(hù)士定期與年輕護(hù)士開展經(jīng)驗(yàn)交流及臨床訓(xùn)練，幫助年輕護(hù)士較為順利的度過死亡焦慮階段。

3.3 死亡教育可改善護(hù)士的死亡焦慮

死亡教育是指引人們科學(xué)、人道地認(rèn)知和看待死亡，通過教育使其對(duì)死亡的態(tài)度和行為發(fā)生改變，理解生命的價(jià)值和意義，能夠以正向的態(tài)度面對(duì)自己和他人的死亡[14]。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，接受過死亡教育的護(hù)士，在面對(duì)臨終患者或突發(fā)死亡事件的時(shí)候能夠以坦然、穩(wěn)定的情緒處理。他們對(duì)死亡自然接受、趨近接受和逃離接受態(tài)度高于死亡教育前，在某些方面表現(xiàn)出優(yōu)于未受過死亡教育的護(hù)士，這使患者在臨終關(guān)懷、護(hù)理等情形下表現(xiàn)出更高的同理心與更貼切的關(guān)懷。也有研究發(fā)現(xiàn)，在臨床工作中加強(qiáng)對(duì)患者的死亡教育，使其樹立正確的死亡觀，可以提高臨床護(hù)理質(zhì)量，增加對(duì)護(hù)理工作的接受和認(rèn)可程度[15]。然而有研究顯示，目前我國醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)中死亡教育培訓(xùn)多數(shù)不足[16]，一方面可能是由于傳統(tǒng)文化忌諱談?wù)撍劳觯率谷藗儽灸艿倪x擇逃避關(guān)于死亡的話題；另一方面也可能由于人才培養(yǎng)過程中相關(guān)課程師資短缺等因素，使護(hù)士在最初培養(yǎng)過程中便處于該項(xiàng)教育缺失狀態(tài)[17-19]。因此，有關(guān)部門要注重培養(yǎng)護(hù)士的死亡教育，定期開展心理健康講座或情景模擬訓(xùn)練，使護(hù)士能平穩(wěn)度過工作中的死亡焦慮期。

3.4 與死亡有關(guān)的個(gè)人經(jīng)歷會(huì)影響死亡焦慮

有學(xué)者[20]在研究過程中發(fā)現(xiàn)，參與調(diào)查的群體中得分最高的是“害怕離摯愛而去”，提示大多數(shù)人難以承受擁有親密關(guān)系離去帶來的傷痛。研究結(jié)果顯示，護(hù)士本人曾罹患重大疾病或親身經(jīng)歷了親友死亡，其死亡焦慮水平很高。這可能是由于自身有重大疾病的護(hù)士，即使是在常規(guī)治療或急救過程中也會(huì)時(shí)常聯(lián)想到較差的預(yù)后，加之其了解疾病可能發(fā)生的負(fù)面變化，所以會(huì)加重焦慮狀態(tài)。經(jīng)歷過近期親人離世而再次面對(duì)臨終患者時(shí)，護(hù)士會(huì)聯(lián)想出喪親悲痛時(shí)的感受和行為，進(jìn)而增加死亡焦慮和死亡恐懼。心理學(xué)認(rèn)為上述兩種情況的產(chǎn)生均屬于應(yīng)激障礙創(chuàng)傷的范疇。有研究顯示，良好的社會(huì)支持會(huì)減輕應(yīng)激障礙帶來的心理傷害，從而減輕死亡焦慮水平[21-23]。這提示護(hù)理管理者對(duì)于曾經(jīng)遭受過應(yīng)激創(chuàng)傷的護(hù)士，除了物質(zhì)上的幫助外還要注重其心理層面的修復(fù)，可定期對(duì)其開展心理疏導(dǎo)及心理評(píng)估，適時(shí)引導(dǎo)其多參加臨終關(guān)懷服務(wù)使其逐步走出死亡焦慮的陰影。

3.5 良好的共情能降低死亡焦慮水平

在本研究中發(fā)現(xiàn)，肝膽外科護(hù)士的共情能力總體處于中等水平，其與死亡焦慮呈負(fù)相關(guān)，這可能與該科室患者情況有一定關(guān)系。肝膽外科護(hù)士經(jīng)常面對(duì)慢性應(yīng)激或創(chuàng)傷性情境如護(hù)理肝硬化、肝癌或其他重癥患者，長期透支共情而缺少時(shí)間調(diào)整，使護(hù)士面對(duì)死亡常有無助感，這種無助感長期以往便會(huì)轉(zhuǎn)化為焦慮感并呈現(xiàn)進(jìn)行性加重，這與何月月等[24]研究結(jié)果基本一致。這提示醫(yī)院及護(hù)理管理者根據(jù)實(shí)際情況開展護(hù)士共情能力訓(xùn)練，可以提過巴林特小組活動(dòng)法、敘事教育法，讓護(hù)士聆聽患者的故事，走進(jìn)患者的世界，提高共情能力，進(jìn)而減緩死亡焦慮水平。還可以定期邀請(qǐng)心理學(xué)專家來院進(jìn)行共情能力培養(yǎng)講座，開展減壓放松訓(xùn)練，幫助護(hù)士減輕心理壓力，同時(shí)配合死亡教育等課程以提升護(hù)士共情水平，繼而降低護(hù)士的死亡焦慮水平。

4 小結(jié)

肝膽外科護(hù)士的死亡焦慮水平較高，其影響因素包括工齡、接受過死亡教育、近5 年親人或朋友死亡、患過重大疾病、共情等。護(hù)理管理者除了注重護(hù)士崗位勝任能力外還應(yīng)多的關(guān)注其死亡焦慮狀況，針對(duì)其表現(xiàn)突出的情感與認(rèn)知方面，可定期邀請(qǐng)心理專家對(duì)護(hù)士進(jìn)行死亡教育講座，幫助其建立正確的死亡觀；同時(shí)針對(duì)護(hù)士群體可開展團(tuán)體訓(xùn)練，加強(qiáng)其團(tuán)隊(duì)協(xié)作性，增強(qiáng)群體之間的社會(huì)支持度，提高科室護(hù)理人員的工作穩(wěn)定性與持久性，從而促進(jìn)護(hù)理隊(duì)伍的健康可持續(xù)發(fā)展。同時(shí)本研究由于科室工作性質(zhì)，研究主要選取了江蘇省4 所三甲醫(yī)院肝膽外科護(hù)士作為研究對(duì)象，使本研究結(jié)果的代表性受到一定的限制。在后續(xù)研究中可以擴(kuò)大調(diào)查范圍，增大樣本量，同時(shí)可以進(jìn)行死亡教育和共情能力培訓(xùn)，形成?？苹?、系統(tǒng)化的教育內(nèi)容，提升護(hù)士的死亡焦慮水平，提高護(hù)理質(zhì)量。