歐陽(yáng)小予 孫娟 陳永梅 傅天榮

上消化道出血（upper gastrointestinal bleeding）為屈氏韌帶以上的消化道出血，其包括食管、胃、十二指腸、膽管、胰管等病變引起的出血，其屬消化內(nèi)科急危重癥，病情往往發(fā)展迅速、病死率較高，臨床上表現(xiàn)為嘔血、黑便或血便，嚴(yán)重者可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭[1]，表現(xiàn)為血容量減少、進(jìn)行性血壓下降、暈厥、休克、急性腎衰竭，甚至威脅患者生命[2-3]。上消化道出血可分為靜脈曲張性與非靜脈曲張性[4]，其中非靜脈曲張性上消化道出血常見病因?yàn)橄詽?、急性糜爛性出血性胃炎、上消化腫瘤。臨床上主要采用靜脈應(yīng)用藥物(包括質(zhì)子泵抑制劑、奧曲肽、生長(zhǎng)抑素、胃黏膜保護(hù)劑、血凝酶）止血，但由于藥物起效較慢，導(dǎo)致止血時(shí)間延長(zhǎng)，且止血后再出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[5]。近些年，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，內(nèi)鏡下注射腎上腺素、內(nèi)鏡下金屬鈦夾治療均能顯著提高止血效果。本課題組旨在探討內(nèi)鏡下注射腎上腺素聯(lián)合金屬鈦夾治療上消化道出血的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2018年6月—2020年6月因嘔血或黑便入住三明市第二醫(yī)院消化內(nèi)科經(jīng)相關(guān)檢查（糞便隱血、血常規(guī)、電子胃鏡等）明確診斷為急性非靜脈曲張性上消化道出血（胃或十二指腸潰瘍出血、糜爛性胃炎出血）120例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組：對(duì)照組與觀察組。對(duì)照組60例，其中男性37例，女性23例，年齡23～67歲，平均年齡（46.18±8.42）歲，出血類型：活動(dòng)性出血19例，血管顯露出血26例，動(dòng)脈噴血15例，出血性質(zhì)：糜爛性胃出血21例，潰瘍出血39例，出血部位：胃部出血32例，十二指腸出血22例，復(fù)合性出血6例。觀察組60例，其中男性39例，女性21例，年齡27～63歲，平均年齡（46.84±8.02）歲，出血類型：活動(dòng)性出血21例，血管顯露出血22例，動(dòng)脈噴血17例，出血性質(zhì)：糜爛性胃出血24例，潰瘍出血36例，出血部位：胃部出血33例，十二指腸出血19例，復(fù)合性出血8例。兩組患者在年齡、性別、出血類型、出血性質(zhì)等基線資料方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：納入對(duì)象均符合中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡醫(yī)師分會(huì)消化內(nèi)鏡專業(yè)委員會(huì)（2018，杭州）制定的急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性食管胃底靜脈曲張破裂出血、消化道惡性腫瘤出血、膽道出血、胰管出血、全身性疾病出血；（2）凝血功能障礙、血小板下降、彌散性血管內(nèi)凝血；（3）合并嚴(yán)重肝腎功能損害、急性感染性疾病、心力衰竭、心肌梗死、血壓未控制、腦出血、腦梗死；（4）有上消化道手術(shù)者；（5）對(duì)本研究藥物過(guò)敏、精神及意識(shí)障礙者。納入對(duì)象均簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

治療方法：兩組患者入院后應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史、認(rèn)真體格檢查，根據(jù)患者癥狀（嘔血或黑便）、體征（血壓、心率、神志、精神狀態(tài)）及血紅蛋白水平判斷患者出血嚴(yán)重程度，給予積極補(bǔ)液，提高有效循環(huán)血容量、維持患者血壓，必要時(shí)可予輸血治療，兩組予泮托拉唑鈉注射液40 mg（國(guó)藥準(zhǔn)字H2012336，40 mg/支，湖南賽隆藥業(yè)有限公司）溶于生理鹽水100 mL中靜脈滴注，2次/d。

對(duì)照組：內(nèi)鏡下行腎上腺素注射治療，病情平穩(wěn)后采用內(nèi)鏡評(píng)估出血部位，采用5%去甲腎上腺素鹽水（國(guó)藥準(zhǔn)字H42022268，2 mg/支，武漢武藥制藥有限公司生產(chǎn)）對(duì)病灶進(jìn)行反復(fù)沖洗，充分暴露出血部位，然后在距離病灶2 mm處進(jìn)行每點(diǎn)注射1：10 000腎上腺素溶液（國(guó)藥準(zhǔn)字H42021700，1 mg/支，遠(yuǎn)大藥物有限公司），直至病灶表面無(wú)出血，劑量為10 mL以內(nèi)，期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征。

觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上予內(nèi)鏡下金屬鈦夾止血治療。內(nèi)鏡下通過(guò)潰瘍面積確定鈦夾數(shù)量，并通過(guò)內(nèi)鏡將鈦夾夾住出血部位兩端、病灶及周圍組織，然后收緊鈦夾，然后予生理鹽水反復(fù)沖洗，確認(rèn)完全止血后退鏡。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對(duì)比兩組治療前后血紅蛋白水平、胃腸功能評(píng)分。胃腸功能評(píng)分根據(jù)自主排便情況及腸鳴音，評(píng)分從0～4分，評(píng)分越低說(shuō)明胃腸功能越好，具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[7]進(jìn)行：0分，排便正常，腸鳴音未減弱；1分，無(wú)自主排便，腸鳴音消失或減弱；2分，采取瀉藥干預(yù)后無(wú)自主排便，腸鳴音消失、減弱；3分：口服瀉藥后仍無(wú)自主排便，腸鳴音消失、減弱；4分：采取各類治療措施后仍無(wú)自主排便，腸鳴音消失、減弱。（2）觀察兩組住院天數(shù)、引流液轉(zhuǎn)清時(shí)間、大便轉(zhuǎn)陰時(shí)間、嘔血消失時(shí)間。（3）療效評(píng)估[8-9]：顯效：24 h嘔血、黑便癥狀停止，血紅蛋白水平上升，血壓及心率穩(wěn)定，胃管引流液變澄清。有效：48 h嘔血、黑便好轉(zhuǎn)，血紅蛋白未繼續(xù)下降，胃管引流液顏色逐漸變淺。無(wú)效：超過(guò)72 h血紅蛋白水平仍持續(xù)降低，嘔血、黑便、血壓及心率無(wú)改善，胃管引流液仍有血跡。（4）不良反應(yīng)：觀察兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。計(jì)算總有效率（%）=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

對(duì)照組總有效率為75.00%，觀察組總有效率為93.33%，兩組總有效率對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.566，P=0.006）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組癥狀改善時(shí)間比較

與對(duì)照組比較，觀察組患者在住院天數(shù)、引流管轉(zhuǎn)清時(shí)間、嘔血消失時(shí)間、大便轉(zhuǎn)陰時(shí)間等方面均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。見表2。

表2 兩組癥狀改善時(shí)間比較 （±s）

表2 兩組癥狀改善時(shí)間比較 （±s）

組別 住院天數(shù)（d） 引流管轉(zhuǎn)清時(shí)間（h） 嘔血消失時(shí)間（d） 大便轉(zhuǎn)陰時(shí)間（d）對(duì)照組（n=60） 11.06±1.43 25.30±3.89 2.47±0.59 6.53±0.91觀察組（n=60） 9.75±2.17 20.97±2.59 1.53±0.52 5.29±0.70 t值 3.901 7.183 9.287 8.337 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.3 兩組治療前后血紅蛋白、胃腸功能評(píng)分比較

（1）治療前兩組患者血紅蛋白、胃腸功能評(píng)分比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。（2）與治療前比較，兩組治療后血紅蛋白水平均升高，而胃腸功能評(píng)分均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。（3）治療后觀察組血紅蛋白水平較對(duì)照組升高，胃腸功能評(píng)分較對(duì)照組下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后血紅蛋白、胃腸功能評(píng)分比較 （±s）

表3 兩組治療前后血紅蛋白、胃腸功能評(píng)分比較 （±s）

組別 血紅蛋白（g/L） t值 P值 胃腸功能評(píng)分（分） t值 P值治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組（n=60）81.50±6.92109.68±23.57 8.889 ＜0.01 2.52±0.60 1.71±0.40 8.809 ＜0.01觀察組（n=60）79.63±9.99117.95±13.93 17.319 ＜0.01 2.45±0.53 1.48±0.26 8.619 ＜0.01 t值 1.190 2.339 - - 0.737 3.697 - -P值 0.237 0.021 - - 0.463 ＜0.01 - -

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

對(duì)照組1例血壓升高，1例出現(xiàn)心悸，1例出現(xiàn)頭暈，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.0%；觀察組3例血壓升高，2例出現(xiàn)心悸，1例出現(xiàn)惡心，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.0%，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.480，P=0.488）。

3 討論

上消化道出血（upper gastrointestinal bleeding）包括靜脈曲張性（食管胃底靜脈曲張破裂出血）與非靜脈曲張性（消化性潰瘍、糜爛性出血性胃炎、消化道腫瘤、機(jī)械性損傷等），非靜脈曲張性出血的原因以消化性潰瘍、糜爛性出血性胃炎、消化道腫瘤多見[10]。上消化道出血特征性表現(xiàn)為嘔血與黑便，如出血量大，可出現(xiàn)進(jìn)行性血壓、血容量下降，繼而出現(xiàn)黑朦、暈厥、四肢濕冷、煩躁不安、意識(shí)改變等外周循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，嚴(yán)重者可因有效循環(huán)血容量不足，出現(xiàn)多器官功能障礙，甚至死亡，嚴(yán)重危及患者生命健康。因此，尋找快速明確活動(dòng)性出血點(diǎn)、有效控制出血、降低再出血風(fēng)險(xiǎn)的治療方法，對(duì)降低上消化道出血病人死亡率、改善預(yù)后具有重要意義。

傳統(tǒng)的消化道出血治療方法主要包括補(bǔ)液擴(kuò)容、質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸分泌、胃黏膜保護(hù)劑、血管活性藥物（如奧曲肽、生長(zhǎng)抑素）、血凝酶、去甲腎上腺素，必要時(shí)需輸注血制品（包括濾白紅細(xì)胞、血漿、冷沉淀等），但由于藥物起效時(shí)間相對(duì)緩慢，無(wú)法達(dá)到短時(shí)間內(nèi)止血，造成出血時(shí)間延長(zhǎng)，故對(duì)于出血量較大的患者治療效果不佳，往往無(wú)法控制出血情況[11]。然而，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的日益成熟，內(nèi)鏡下注射止血藥物、內(nèi)鏡下金屬鈦夾治療，已被廣泛用于上消化道出血患者的搶救過(guò)程，其可快速明確出血部位、出血性質(zhì)、出血量，亦可評(píng)估再出血風(fēng)險(xiǎn)，顯著提升止血效果。研究發(fā)現(xiàn)[12-13]：內(nèi)鏡下金屬鈦夾聯(lián)合注射腎上腺素治療潰瘍性上消化道出血可明顯縮短出血時(shí)間、提高止血成功率，且再出血率顯著下降。除了止血效果具有優(yōu)勢(shì)外，亦有研究發(fā)現(xiàn)[7]：內(nèi)鏡下套扎止血及注射腎上腺素，可保護(hù)患者胃腸功能，提高生命質(zhì)量。本課題組研究發(fā)現(xiàn)：與內(nèi)鏡下注射腎上腺素組比較，內(nèi)鏡下腎上腺素聯(lián)合金屬鈦夾治療上消化道出血患者臨床總有效率明顯提高，住院天數(shù)、引流管轉(zhuǎn)清時(shí)間、嘔血消失時(shí)間、糞便轉(zhuǎn)陰時(shí)間均縮短，血紅蛋白明顯提高，胃腸功能評(píng)分明顯降低，且兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)明顯差異。這與上述研究結(jié)果相一致，表明內(nèi)鏡下注射腎上腺素聯(lián)合金屬鈦夾治療上消化道出血患者的療效確切，可提高止血效果，降低出血時(shí)間，縮短住院天數(shù)，保護(hù)胃腸功能，且安全性較高。

綜上所述，內(nèi)鏡下注射腎上腺素聯(lián)合金屬鈦夾治療上消化道出血患者的療效確切，可縮短住院天數(shù)、降低出血時(shí)間、提高止血效果、保護(hù)胃腸功能，且安全性高。值得臨床推廣應(yīng)用。