鐘理英

妊娠期高血壓疾?。╤ypertensive disorders in pregnancy，HDP）可分為妊娠期高血壓、子癇前期（preeclampsia，PE）、重度子癇前期（severe preeclampsia，SPE）、早發(fā)型子癇前期及慢性高血壓并發(fā)子癇前期等。并且進(jìn)展可能導(dǎo)致心腦血管意外、肝腎功能損傷，嚴(yán)重的并發(fā)癥可導(dǎo)致母兒死亡，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一[1]。妊娠期高血壓疾病目前尚無(wú)特效治療藥物，終止妊娠是阻斷病情進(jìn)展的最佳治療方案，因具有快速、疼痛刺激小等優(yōu)勢(shì)，剖宮產(chǎn)是該疾病主要終止妊娠方式[2]。近年來(lái)，隨著促排卵及輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用，多胎妊娠（雙胎及以上妊娠）病例呈明顯增長(zhǎng)趨勢(shì)，多胎妊娠可能具有更高的妊娠期高血壓疾病發(fā)生率，使得產(chǎn)科并發(fā)癥更加復(fù)雜化，因此多胎妊娠合并子癇前期往往具有其獨(dú)特的臨床特點(diǎn)。本文通過(guò)多胎妊娠合并妊娠期高血壓疾病的診療要點(diǎn)總結(jié)分析，探討多胎妊娠子癇前期與單胎妊娠之間的區(qū)別，有利于為臨床工作提供參考，具有臨床實(shí)踐意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過(guò)信息中心電子病歷系統(tǒng)檢索2016年1月—2017年12月于福建省婦幼保健院行子宮下段剖宮產(chǎn)妊娠期高血壓疾病孕婦共計(jì)555例。本研究為回顧性研究，經(jīng)福建省婦幼保健院倫理委員會(huì)審批，在隱藏患者個(gè)人識(shí)別信息的基礎(chǔ)上，無(wú)需簽署書面知情同意。

1.2 方法

診斷標(biāo)準(zhǔn)參照妊娠期高血壓疾病診治指南（2015）[3]，將其分類為妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、妊娠合并慢性高血壓及慢性高血壓伴發(fā)子癇前期。妊娠期高血壓定義為：妊娠20周后首次出現(xiàn)高血壓，收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg，并于產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常；尿蛋白檢測(cè)陰性。子癇前期定義為：妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg，且伴有隨機(jī)尿蛋白≥（+）或24 h尿蛋白定量≥0.3 g或尿蛋白/肌酐比值≥0.3；若無(wú)蛋白尿，但伴有一種靶器官或其他系統(tǒng)受累，亦可診斷子癇前期。根據(jù)2015年臨床診治指南羅列出的重度子癇前期診斷標(biāo)準(zhǔn)，子癇前期患者有或發(fā)展到重度的臨床表現(xiàn)就診斷為重度子癇前期，未達(dá)到重度標(biāo)準(zhǔn)則診斷子癇前期。手術(shù)指征參照剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識(shí)（2014）。檢索資料經(jīng)過(guò)臨床醫(yī)師再次審核，缺失資料進(jìn)行電話隨訪，如無(wú)法隨訪則記錄為缺失值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用Microsoft Excel 2019及Epidata 3.1軟件進(jìn)行資料導(dǎo)出、錄入及數(shù)據(jù)整理，使用SPSS 25.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中計(jì)量資料且符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)使用（±s）表示，兩組之間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或t’檢驗(yàn)。非正態(tài)分布使用M（P25，P75）表示，使用曼-惠特尼秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料表示為（n，%），使用χ2檢驗(yàn)、Fisher精確概率法或校正χ2檢驗(yàn)（當(dāng)理論頻數(shù)＜5或總樣本量＜40或一般當(dāng)χ2檢驗(yàn)對(duì)應(yīng)的P在臨界值附近時(shí)使用Fisher精確概率法）。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

555例妊娠期高血壓疾病患者中，其中單胎妊娠462例，雙胎妊娠91例，三胎妊娠2例，孕婦平均年齡（31.32±5.19）歲。妊娠期高血壓共150例，輕度子癇前期共124例，重度子癇前期251例（其中早發(fā)型子癇前期20例），妊娠期高血壓并發(fā)子癇前期30例。根據(jù)是否是單胎妊娠，將病例組分為兩組進(jìn)行比較，如表1所示，所有妊娠期高血壓疾病患者行剖宮產(chǎn)病例中，重度子癇前期占比最高，除慢性高血壓并發(fā)子癇前期兩組差距較大，其余各組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 單胎妊娠與多胎妊娠發(fā)病情況對(duì)比 [例（%）]

如表2～4所示，一般基線資料：兩組在母親年齡、BMI、產(chǎn)次、24 h尿蛋白定量及早孕期肝腎功能上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。發(fā)病時(shí)特征：兩組之間尿素氮、硫酸鎂用量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，多胎妊娠的發(fā)病孕周上明顯小于單胎妊娠 [單胎38.14（35.71，39.28）周vs. 多胎36.14（34.71，37.14）周，P＜0.001]，同樣，終止妊娠孕周多胎妊娠小于單胎妊娠。多胎妊娠發(fā)病時(shí)的收縮壓低于單胎妊娠 [136.00（127.00，144.00）vs. 138.00（130.00，149.00）mmHg]，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.082）。類似的情況發(fā)生在發(fā)病時(shí)舒張壓，多胎妊娠發(fā)病時(shí)的舒張壓低于單胎妊娠 [84.00（78.00，92.00）vs. 88.00（80.00，97.00）mmHg]，然而不同的是，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.006）。多胎妊娠的浮腫情況較單胎妊娠嚴(yán)重（P=0.026）。多胎妊娠術(shù)前的血小板計(jì)數(shù)降低和血肌酐升高較單胎妊娠明顯 [（190.04±62.28）×109/Lvs.（205.48±61.91）×109/L及（61.16±13.69）mmol/Lvs.（55.07±14.58）mmol/L]，差 異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 單胎妊娠與多胎妊娠一般基線資料對(duì)比

表2 （續(xù)）

妊娠結(jié)局方面：多胎妊娠并不增加小于胎齡兒發(fā)病率（多胎妊娠小于胎齡兒發(fā)病率為14.0%，而單胎妊娠小于胎齡兒發(fā)病率為13.9%，P=0.974），兩組子癇發(fā)生率均較低（1.1%vs. 0.4%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是多胎妊娠增加了產(chǎn)后出血量 [多胎（580.67±270.27）mL，單胎（451.96±186.73）mL]及輸血率（多胎12.9%，單胎2.4%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

妊娠期高血壓疾病發(fā)病率在不同國(guó)家、地區(qū)具有差異性，目前較多的報(bào)道認(rèn)為其發(fā)病率波動(dòng)于6%～10%，妊娠期高血壓疾病是妊娠期不良結(jié)局的重要原因之一，其病情進(jìn)展可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。準(zhǔn)確的臨床診斷和及時(shí)對(duì)癥對(duì)因治療在疾病診治過(guò)程中均是不可或缺的環(huán)節(jié)。此前的研究綜述已經(jīng)闡述了妊娠期高血壓疾病的診療應(yīng)當(dāng)貫穿體檢、早期發(fā)現(xiàn)征象、檢測(cè)肝腎功能、回顧病例及梳理工作流程等[4]。隨著輔助生殖等技術(shù)的普及，雙胎發(fā)生率較前明顯增加，多胎妊娠具有其較為獨(dú)特的生理病理過(guò)程[5]，可能存在與單胎妊娠不同的臨床征象。在治療方面，主要的對(duì)因治療仍是在盡量延長(zhǎng)孕周的情況下終止妊娠，為避免分娩期產(chǎn)程不確定及阻止病情進(jìn)展，剖宮產(chǎn)是主要的終止妊娠方式，因而圍術(shù)期處理是作為綜合治療的重要環(huán)節(jié)，多胎妊娠合并妊娠期高血壓疾病病例數(shù)的增加使得圍術(shù)期醫(yī)務(wù)人員必須對(duì)這一類型患者引起足夠重視。因此在圍術(shù)期環(huán)節(jié)進(jìn)行病例的分析總結(jié)有利于累積循證證據(jù)，為實(shí)踐演練提供數(shù)據(jù)支持，改善醫(yī)療質(zhì)量。

本研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期高血壓疾病患者中，單胎妊娠與多胎妊娠的基線資料（母親年齡、母親BMI、產(chǎn)次）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此兩組之間具有可比性，這也是雙胎妊娠與單胎妊娠在妊娠期高血壓疾病發(fā)病中的共性。多胎妊娠在診斷妊娠期高血壓疾病的孕周上早于單胎妊娠，這與此前研究提示雙胎妊娠增加妊娠期高血壓疾病發(fā)生率相符[6]，對(duì)于臨床監(jiān)測(cè)妊娠期高血壓疾病，多胎妊娠的監(jiān)測(cè)窗口需要提前，但需提前到什么程度，仍需后續(xù)的進(jìn)一步研究累積循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。同時(shí)，多胎妊娠在終止妊娠孕周上明顯早于單胎妊娠，這可能與雙胎妊娠早產(chǎn)率升高相關(guān)[7]，也有可能存在診斷妊娠期高血壓疾病后醫(yī)療性終止妊娠，使得分娩孕周得到提前。

表3 單胎妊娠與多胎妊娠發(fā)病時(shí)資料對(duì)比

表3 （續(xù)）

表4 單胎妊娠與多胎妊娠妊娠結(jié)局比較

在發(fā)病后的病例特點(diǎn)上，筆者發(fā)現(xiàn)兩組之間的血壓存在差異，多胎妊娠組血壓略低于單胎組，但收縮壓上的差異并不明顯，而舒張壓多胎妊娠組低于單胎妊娠，此前研究提示輕度升高的血壓有利于維持胎盤灌注從而降低圍產(chǎn)兒死亡率[8]，目前研究觀點(diǎn)認(rèn)為多胎妊娠合并妊娠期高血壓疾病可以參照單胎妊娠的血壓管理，在健康宣教降低圍產(chǎn)期恐懼、標(biāo)準(zhǔn)化血壓測(cè)量、預(yù)防仰臥位綜合征等方面均可適當(dāng)參考單胎妊娠[1，9]。然而，在循證證據(jù)方面，尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。目前有限證據(jù)提示雙胎妊娠和單胎妊娠孕婦在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉后雙胎孕婦的血流動(dòng)力學(xué)有顯著的影響，尤其心輸出量和血壓降低改變明顯[10]。綜合考慮，雙胎妊娠發(fā)生妊娠期高血壓疾病血壓改變可能更不明顯，而麻醉后血壓下降更明顯，圍術(shù)期準(zhǔn)備過(guò)程中更應(yīng)當(dāng)注意血壓波動(dòng)，避免過(guò)低的血壓降低胎盤灌注導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局。

本研究發(fā)現(xiàn)兩組之間的肝腎功能指標(biāo)（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、肌酐、尿素氮）之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（兩組肌酐水平雖然有差異，但大部分不合并腎功能不全），因此在診療流程中，需將循證醫(yī)療與經(jīng)驗(yàn)醫(yī)療相結(jié)合，例如關(guān)注尿量、肝腎功能等情況，可參照單胎妊娠進(jìn)行。兩組之間硫酸鎂用量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而隨訪其妊娠結(jié)局，兩組妊娠結(jié)局（子癇發(fā)生率及小于胎齡兒率）并無(wú)顯著差異，推測(cè)在硫酸鎂預(yù)防子癇方面，單胎妊娠的常規(guī)劑量可以運(yùn)用于雙胎妊娠，其預(yù)防子癇效果類似，但因子癇系罕見(jiàn)并發(fā)癥，本研究相關(guān)結(jié)論尚具有一定局限性。另外，需要引起重視的是，多胎妊娠的產(chǎn)后出血量及輸血率均較單胎妊娠升高，這可以解釋為雙胎妊娠、妊娠期高血壓疾病都是產(chǎn)后出血的高危因素[11]，一定程度上具有疊加作用，因此在總結(jié)文獻(xiàn)及診療經(jīng)驗(yàn)后，需要通過(guò)循證手段實(shí)施預(yù)防產(chǎn)后出血的措施，提高產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血預(yù)防意識(shí)，適時(shí)予藥物及外科手段處理，降低產(chǎn)后出血量[12-13]，并改善母體并發(fā)癥發(fā)生。圍術(shù)期做好預(yù)防產(chǎn)后出血工作（準(zhǔn)備宮腔填塞水囊、紗布條、麥角新堿等藥物，留置多路靜脈通路，做好取血和輸血準(zhǔn)備）[14]。

綜上所述，本研究的回顧數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)多胎妊娠合并妊娠期高血壓疾病具有其發(fā)病特點(diǎn)，在診療此類患者時(shí)血壓監(jiān)測(cè)及匯報(bào)可參照單胎妊娠期高血壓疾病患者，多胎妊娠合并妊娠期高血壓患者孕周更小，圍術(shù)期需做好新生兒搶救準(zhǔn)備，降壓治療過(guò)程中需預(yù)防醫(yī)源性低血壓。同時(shí)多胎妊娠更可能出現(xiàn)產(chǎn)后出血及輸血，有利于降低多胎妊娠合并妊娠期高血壓疾病的不良母兒結(jié)局，臨床重視及應(yīng)用可能有助于提高醫(yī)療質(zhì)量。