何張平 沈潔 劉元輝 陳光炳

胃腸息肉屬于消化系統(tǒng)基本常見疾病的類型之一，是因消化道黏膜層局限性隆起增生，形成乳頭樣病變組織。在疾病初期無特異性癥狀表現(xiàn)，隨著疾病持續(xù)進(jìn)展，逐漸出現(xiàn)消化道出血、腹痛等癥狀，發(fā)生癌變風(fēng)險(xiǎn)較高，故需及時(shí)開展治療。內(nèi)鏡下電凝切除術(shù)是胃腸息肉臨床治療常用手段，但治療中難以把握切除深度，往往導(dǎo)致病灶切除不完全或造成消化道穿孔等，該術(shù)式對術(shù)者操作及臨床經(jīng)驗(yàn)要求較高，術(shù)者操作水平直接決定了息肉治療效果[1]。近年來，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)以安全、微創(chuàng)、方便易行等明顯優(yōu)勢在胃腸道息肉疾病治療中廣泛推廣，其為黏膜注射治療和電凝切除治療的有機(jī)結(jié)合，優(yōu)勢突出，損傷小、出血少，疼痛輕，有利于術(shù)后早期恢復(fù)，同時(shí)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)相對低，是一種有效性及安全性兼顧的治療手段[2]。本研究以胃腸息肉100例為研究對象，觀察內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)的臨床效果及并發(fā)癥，總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

遴選時(shí)段2019年6月—2020年6月內(nèi)胃腸息肉100例，開展回顧性分析，參考“數(shù)字雙盲法”分兩組，研究組、對照組。對照組50例：由男27例、女23例組成，年齡線低至25歲、高至78歲，平均年齡（55.52±5.24）歲；息肉位置：腸道26例、胃部24例；病例類型：炎癥性息肉24例、管狀腺瘤16例、增生性息肉4例、絨毛管狀腺瘤6例。研究組50例：由男29例、女21例組成，年齡線低至30歲、高至78歲，平均年齡（54.78±5.58）歲；息肉位置：腸道28例、胃部22例；病例類型：炎癥性息肉25例、管狀腺瘤16例、增生性息肉3例、絨毛管狀腺瘤6例。兩組樣本基線資料基本一致，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)內(nèi)鏡確診為胃腸道息肉；（2）具備明確手內(nèi)鏡下術(shù)治療指征；（3）息肉直徑大小5～22 mm；（4）未發(fā)現(xiàn)認(rèn)知缺陷及精神障礙問題，對治療及檢查高度配合；（5）生命體征穩(wěn)定，凝血機(jī)制無異常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往曾接受內(nèi)鏡下黏膜切除治療者；（2）經(jīng)檢查后顯示黏膜明顯浸潤；（3）內(nèi)鏡檢查明顯禁忌者；（4）機(jī)體凝血機(jī)制障礙；（5）發(fā)現(xiàn)心肺等重大臟器嚴(yán)重病變；（6）存在認(rèn)知缺陷、精神障礙問題；（7）心血管系統(tǒng)嚴(yán)重疾病；（8）病歷資料不真實(shí)不可靠，或中途失聯(lián)未能繼續(xù)。

1.2 方法

術(shù)前患者進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查、胃鏡檢查，檢查凝血功能、血尿常規(guī)、心電圖等，排除治療禁忌證。提前告知患者手術(shù)流程及相關(guān)注意事項(xiàng)，做好手術(shù)準(zhǔn)備。

對照組（普通內(nèi)鏡電凝切除術(shù)）：利用電子結(jié)腸鏡探查息肉明確具體位置，于距離息肉邊界2 mm處利用高頻電刀進(jìn)行切除，切除時(shí)盡量至黏膜上層不可累及基層，完全切除息肉后創(chuàng)面給予電凝止血。

研究組（內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)）：選用胃腸鏡探查息肉明確具體位置，在息肉基底部選取4個(gè)點(diǎn)作為注射點(diǎn)，沿著位點(diǎn)注入1:10 000腎上腺素或者0.9%氯化鈉注射液，注射時(shí)針尖至黏膜下層為準(zhǔn)，注射至息肉基底部完全隆起，然后拔出針頭，確保黏膜與肌層完全分離，然后利用圈套器將息肉基底套住，收緊并通電，息肉組織用高頻電流完全切除，上肽夾預(yù)防出血，如果息肉體積直徑過大可分多次充分切除，觀察創(chuàng)面有無出血情況，及時(shí)止血，若創(chuàng)面滲血量少，噴灑0.8%去甲腎上腺素，若創(chuàng)面出血嚴(yán)重，利用肽夾夾閉。息肉切除組織送檢，手術(shù)完成后抽出胃腸內(nèi)氣體。注意觀察患者有腹痛、腹脹、便血等情況。

1.3 觀察指標(biāo)

對兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)并對比：手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、息肉切除時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間。

息肉切除情況：觀察并記錄息肉完整切除率（病變息肉完整切除，經(jīng)病理檢查顯示病變未累及切除部位基底和外側(cè)外界）、整塊切除率（鏡下觀察息肉整塊切除，得到一個(gè)標(biāo)本）。

炎癥因子水平：取所有對象空腹靜脈血，開展離心操作，分離血清，采取酶聯(lián)免疫吸附法測定降鈣素原（procalcitonin，PCT）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein ，CRP）、白介素-6（interleukin-6，IL-6）、白介素-17（interleukin-17，IL-17）[3]。

觀察并統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：分別有術(shù)后出血、切口感染、切口過深等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有獲取文本數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料涉及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、炎癥因子指標(biāo)以（±s）表示，開展t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料主要涉及息肉完整或整塊切除率、術(shù)后并發(fā)癥率以例（%）表示，開展χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

研究組手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、息肉切除時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間相較對照組均更優(yōu)（P＜0.05）。詳見表1。

表1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比（x- ±s）

2.2 息肉切除情況

兩組息肉切除情況比較，研究組完整切除率、整塊切除率均更高（P＜0.05）。詳見表2。

表2 息肉切除情況對比[例（%）]

2.3 炎癥因子水平

治療前兩組炎癥因子水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組炎癥因子指標(biāo)（PCT、hs-CRP、IL-6、IL-17）均大幅度升高，但研究組相比對照組以上指標(biāo)均更低（P＜0.05）。詳見表3。

表3 炎癥因子水平比較（x- ±s）

2.4 并發(fā)癥率

研究組并發(fā)癥率低，較之對照組（P＜0.05）。詳見表4。

表4 并發(fā)癥率效對比[例（%）]

3 討論

胃腸息肉多見于中老年群體，屬于癌前病變的一種，直腸、胃竇、結(jié)腸、胃體為常見發(fā)病部位。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，在我國胃腸息肉發(fā)病率2.5%～3.0%左右，腸息肉發(fā)病率占5.4%左右，且隨著年齡的增加其發(fā)病率明顯升高[4]。疾病初期無特異性表現(xiàn)，較為隱匿，后期疾病進(jìn)展下會(huì)出現(xiàn)消化道出血，癌變幾率較高，是胃癌、腸癌發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。因此對胃腸息肉早期診斷發(fā)現(xiàn)、及時(shí)開展治療對預(yù)防癌前病變、提高患者預(yù)后具有積極的臨床意義。

近年來，臨床內(nèi)鏡技術(shù)不斷發(fā)展及完善，人們的健康查體意識(shí)逐漸增強(qiáng)，內(nèi)鏡技術(shù)在胃腸息肉診療中得到廣泛應(yīng)用，胃腸息肉檢出率也明顯升高。研究資料指出，胃腸息肉與腫瘤存在密切聯(lián)系，特別是消化道無蒂息肉（息肉直徑5 mm～2 cm）相較有蒂息肉發(fā)生癌變風(fēng)險(xiǎn)更高，通常腺瘤性息肉約10～15年可進(jìn)展為消化道惡性腫瘤，因此對息肉病變應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)、早期及時(shí)干預(yù)治療，對控制消化道腫瘤發(fā)生幾率發(fā)揮重要作用。無蒂息肉病灶較深，且基底廣，故在切除病灶時(shí)很容易造成穿孔、出血等情況，較有蒂息肉切除整體難度大[5]。

以往對胃腸息肉臨床治療多采取內(nèi)鏡下電凝切術(shù)，操作便捷，易掌握，但術(shù)中行息肉切除時(shí)無相應(yīng)的輔助視覺工具，故無法掌控切除深度，而切除時(shí)過淺，會(huì)導(dǎo)致息肉切除不完整、不徹底，后期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，切除時(shí)過深，可能會(huì)出現(xiàn)消化道穿孔。內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)是一種微創(chuàng)治療手段，最早于1973年Deyhle報(bào)道中對直腸無蒂息肉注射適量生理鹽水切除，發(fā)現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥率低，而大量研究報(bào)道中證實(shí)，較傳統(tǒng)電凝切除術(shù)實(shí)施內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)更為安全可靠，療效顯著，住院時(shí)間短，易于臨床推廣[6]。現(xiàn)今，內(nèi)鏡下黏膜切除方法有3種，為透明帽輔助切除、注射黏膜切除、注射分段黏膜切除，需根據(jù)患者實(shí)際情況合理選擇[7]。透明帽輔助切除是在內(nèi)鏡前端放置透明帽，對準(zhǔn)黏膜在病變的一側(cè)負(fù)壓吸引，將病變組織吸入透明帽后再切除，但吸引時(shí)息肉基底固有組織容易被吸入透明帽中，進(jìn)而引發(fā)胃腸黏膜穿孔或者深部組織損傷。注射分段黏膜切除對較大病變組織適用，但易發(fā)生出血情況，而對于直徑小于2 cm的無蒂息肉出血幾率高達(dá)13.5%[8]。本次研究中根據(jù)胃腸息肉大小主要選用注射黏膜切除，通過胃腸黏膜下注射藥物使息肉組織隆起，將息肉黏膜肌層與黏膜層相分離，再利用圈套器切除組織。同時(shí)內(nèi)鏡下黏膜切除為術(shù)者提供清晰的手術(shù)視野，明確觀察病灶范圍，圈套器的使用可避免切除時(shí)損傷黏膜肌層同時(shí)完整切除病灶[9]。

本次研究結(jié)果：兩組息肉切除情況比較，研究組完整切除率、整塊切除率均更高，同時(shí)手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、息肉切除時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間相較對照組均更優(yōu)（P＜0.05）。證實(shí)，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療效果明顯優(yōu)于普通內(nèi)鏡電凝切除術(shù)。實(shí)施內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)將藥物注入黏膜下促使病灶隆起，以便于病灶完整切除，同時(shí)由于電凝切除時(shí)無法掌控切除深度，易造成消化道出血或穿孔，從而造成電凝切除術(shù)手術(shù)時(shí)間及息肉切除時(shí)間延長，術(shù)中出血量增加[10]。

內(nèi)鏡下治療胃腸息肉易造成胃腸道黏膜損傷，大量炎性因子在內(nèi)部組織聚集，相關(guān)信號(hào)傳導(dǎo)通路被激活，炎癥因子在血液中釋放，從而致使患者機(jī)體炎癥反應(yīng)明顯升高[11]。本次研究：治療前2組炎癥因子水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），治療后2組炎癥因子指標(biāo)（PCT、hs-CRP、IL-6、IL-17）均大幅度升高，但研究組相比照組以上指標(biāo)均更低（P＜0.05）。由此證實(shí)，開展內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)相較內(nèi)鏡電凝切除術(shù)術(shù)，減輕胃腸道黏膜的損傷，故機(jī)體炎癥反應(yīng)相對輕。

兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較：研究組并發(fā)癥率低，較之對照組（P＜0.05）。開展電凝切除術(shù)在息肉切除時(shí)深度掌握有一定難度，導(dǎo)致息肉殘留或消化道穿孔，故相較而言內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更低，安全性高。內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)開展過程中術(shù)野清晰，術(shù)者可對病灶情況清晰觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)中出血并有效止血，這也是患者術(shù)后并發(fā)癥幾率小的一大因素[12]。此外，電凝切除術(shù)長時(shí)間電凝容易損傷黏膜下血管，細(xì)胞組織灼燒傷變形壞死，壞死逐步擴(kuò)大引起出血或發(fā)生切口感染。

綜上，對胃腸息肉患者治療內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)是一種安全可行的治療手段，在手術(shù)創(chuàng)傷、操作方法、安全性、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)等方面相較電凝切除術(shù)具有明顯優(yōu)勢，一次性完整切除率高，炎癥反應(yīng)輕，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低，更為安全可靠，以便于患者術(shù)后早期恢復(fù)，故具有大范圍推廣的價(jià)值。