莊麗娟 謝小燕

完全性胎盤前置狀態(tài)通常指孕28周前，胎盤附著在子宮下段并且對子宮頸內(nèi)口形成完全覆蓋[1]。近些年來隨著圍產(chǎn)保健的完善以及產(chǎn)前診斷水平的明顯提升，胎兒發(fā)育異常能夠逐漸通過產(chǎn)前篩查或者產(chǎn)前診斷手段被有效檢測，同時隨著高危妊娠風(fēng)險的增加，存在一定的胎死宮內(nèi)現(xiàn)象。所以孕產(chǎn)婦在中期妊娠階段診斷出胎死宮內(nèi)或者胎兒發(fā)育異常的情況需要面臨終止妊娠的選擇，如果通過影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)存在胎盤前置的情況，引產(chǎn)過程中面臨大出血、感染、切除子宮、多器官功能衰竭等嚴(yán)重情況，甚至對產(chǎn)婦的生命安全造成威脅。過往臨床上對于完全性胎盤前置狀態(tài)特別是具有剖宮產(chǎn)史的孕婦中孕期引產(chǎn)通常使用剖宮取胎術(shù)，但是該方法需對子宮體部進(jìn)行剖宮取胎，再次妊娠瘢痕子宮存在較大風(fēng)險，因此探索一種降低孕婦損傷風(fēng)險的方式十分重要[2]。子宮動脈栓塞術(shù)（uterine artery embolization，UAE）在上世紀(jì)90年代被應(yīng)用于產(chǎn)科出血人群中，能夠減少出血，避免切除子宮，但是該方法價格高昂，并且并發(fā)癥發(fā)生率較高[3]。另外米非司酮和依沙吖啶是常用的引產(chǎn)藥物，但是對胎盤前置狀態(tài)引產(chǎn)應(yīng)用的報道較少。目前臨床上對于中孕期完全性胎盤前置狀態(tài)的最合適引產(chǎn)方式仍沒有明確的定論，基于此，本研究以2015年1月—2019年10月于醫(yī)院接受治療的60例中孕期完全性胎盤前置狀態(tài)引產(chǎn)孕婦為研究對象，對妊娠中期完全性胎盤前置狀態(tài)孕婦不同引產(chǎn)方式及結(jié)局展開分析?，F(xiàn)具體研究內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2015年1月—2019年10月于醫(yī)院接受治療的60例中孕期完全性胎盤前置狀態(tài)引產(chǎn)孕婦。根據(jù)引產(chǎn)方式將其分為對照組（30例）和觀察組（30例）。對照組年齡23～34歲，平均年齡（27.1±7.5）歲；平均孕次（2.2±0.5）次；平均產(chǎn)次（0.8±0.2）次。觀察組年齡24～33歲，平均年齡（27.2±7.3）歲；平均孕次（2.2±0.5）次；平均產(chǎn)次（0.8±0.2）次。兩組患者基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可用于比較分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：通過影像學(xué)檢查確診為完全性胎盤前置。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有子宮破裂風(fēng)險患者；（2）具有其他陰道分娩禁忌證患者。

1.2 方法

觀察組采取預(yù)防子宮動脈栓塞術(shù)（uterine artery embolization，UAE）聯(lián)合藥物引產(chǎn)方式。具體內(nèi)容如下：對患者行UAE，具體操作方法：局部麻醉：使用Seldinger技術(shù)行股動脈穿刺并放入血管鞘，通過數(shù)字減影血管造影，使用5F Yashiro導(dǎo)管分別對雙側(cè)子宮動脈進(jìn)行插管和造影，之后通過導(dǎo)管在子宮動脈緩慢注入明膠海綿顆粒，直徑為1 400～2 000 μm，直到子宮動脈主干血流明顯緩慢、停滯[4]。同時給予患者口服米非司酮（生成廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司；國藥準(zhǔn)字：H10950170；規(guī)格：10 mg×1片/盒），每日劑量為75 mg，共2 d，術(shù)后第1 d行羊膜腔穿刺術(shù)，對患者羊膜腔推注依沙吖啶100 mg（生成廠家：遼寧衛(wèi)星制藥有限責(zé)任公司；國藥準(zhǔn)字：H21022023；規(guī)格：2 mL：50 mg）。

對照組采取藥物引產(chǎn)方式，使用藥物為依沙吖啶和米非司酮，使用方式與觀察組一致。

1.3 觀察指標(biāo)

對兩組患者的引產(chǎn)時間進(jìn)行記錄和比較，兩組引產(chǎn)時間從口服米非司酮到排出胎兒結(jié)束。對兩組患者的出血量進(jìn)行記錄和比較，兩組出血量從口服米非司酮到排出胎兒結(jié)束。對比引產(chǎn)前后兩組血紅蛋白含量的變化情況、輸血比例。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 17.0對本次研究所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析，計量資料表示為（±s），用t檢驗。計數(shù)資料表示為（n，%），用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者引產(chǎn)時間及引產(chǎn)出血量對比

觀察組孕婦的引產(chǎn)時間比對照組長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。將兩組引產(chǎn)時的出血量進(jìn)行對比，觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。如表1所示。

表1 兩組患者引產(chǎn)時間及引產(chǎn)出血量對比 （±s）

表1 兩組患者引產(chǎn)時間及引產(chǎn)出血量對比 （±s）

組別 引產(chǎn)時間（h） 引產(chǎn)出血量（mL）觀察組（n=30） 28.31±3.25 322.26±22.59對照組（n=30） 22.17±3.28 398.64±24.74 t值 7.283 12.487 P值 0.000 0.000

2.2 兩組患者血紅蛋白含量的變化情況及輸血比例對比

兩組患者血紅蛋白變化情況和輸血比例比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。如表2所示。

表2 兩組患者血紅蛋白含量的變化情況和輸血比例對比

3 討論

國外相關(guān)文獻(xiàn)報道顯示妊娠中期胎盤前置的發(fā)病率為5%～7%[5-6]，胎盤前置引產(chǎn)過程中存在大出血的風(fēng)險，同時并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較高，對孕婦的安全造成嚴(yán)重威脅。完全性胎盤出現(xiàn)的因素具有一定的復(fù)雜性，主要包括高齡、多產(chǎn)、子宮存在疤痕等，中孕期完全性前置狀態(tài)引產(chǎn)過程中出現(xiàn)出血的風(fēng)險較大，嚴(yán)重者可能會出現(xiàn)休克、子宮切除等[7]。因此需要選擇對孕婦造成創(chuàng)傷最小的引產(chǎn)方式，保證其安全。當(dāng)下臨床常用的引產(chǎn)方式為剖宮取胎術(shù)和經(jīng)陰道引產(chǎn)術(shù)。兩種方式均可有利弊，傳統(tǒng)模式下多使用剖宮取胎的方式終止妊娠，但是該方法對患者造成創(chuàng)傷較大，2年內(nèi)不能再次妊娠，易接受度較低，特別是對具有生育要求的患者。其優(yōu)勢在于手術(shù)耗時較短，能夠在直視下止血，但是同陰道引產(chǎn)比較，不足較為明顯[8]，妊娠中期子宮下段還沒有形成，通過子宮體部切口取胎具有一定的有創(chuàng)性，有生育要求的婦女可能會再次分娩間隔時間超過18個月，并且瘢痕子宮的再次妊娠出現(xiàn)前置胎盤、子宮破裂的風(fēng)險也會增加[9]。通過陰道引產(chǎn)方式包括僅采用藥物引產(chǎn)以及使用預(yù)防性UAE聯(lián)合藥物引產(chǎn)。因此陰道分娩方式已經(jīng)能夠完全取代傳統(tǒng)模式下剖宮產(chǎn)術(shù)的應(yīng)用，聯(lián)合引產(chǎn)藥物效果確切。隨著臨床技術(shù)的不斷發(fā)展，UEA得到了產(chǎn)科的廣泛應(yīng)用，該方法對胎盤前置引產(chǎn)具有一定的安全性，同時效果確切，失血少，引產(chǎn)成功率較高。UEA給予子宮動脈生理結(jié)構(gòu)位置屬于終末支血管的特點，在局麻狀態(tài)下實施微創(chuàng)阻塞，對子宮主要血供進(jìn)行有效切斷，進(jìn)而有效預(yù)防產(chǎn)后異常出血等不良情況。但是相關(guān)研究顯示該方法可能會對患者子宮功能造成影響，對于具有生育需求的患者，再次妊娠流產(chǎn)、早產(chǎn)以及胎兒生長發(fā)育受限的發(fā)生率較高[10]。

中孕期完全性胎盤前置狀態(tài)產(chǎn)婦采取米非司酮配伍依沙吖啶引產(chǎn)具有一定的安全性，并且依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射對于疤痕子宮孕婦中孕期引產(chǎn)具有一定的安全性和有效性。依沙吖啶屬于妊娠中期引產(chǎn)的一種常用藥物，米非司酮屬于一種受體水平的孕激素藥物，機(jī)體內(nèi)和孕酮競爭受體，有效提高雌激素水平，使局部雌激素平衡得到改變，對孕酮對妊娠的支持產(chǎn)生影響，導(dǎo)致子宮蛻膜和絨毛發(fā)生變形，并且對子宮螺旋動脈的雌孕激素受體產(chǎn)生直接作用，對子宮螺旋動脈的胎盤血供產(chǎn)生影響，進(jìn)而促進(jìn)宮頸組織膠原分解，加快宮頸的軟化擴(kuò)張，將其應(yīng)用于引產(chǎn)效果確切，因此米非司酮在胎盤前置引產(chǎn)中應(yīng)用廣泛。但是存在UEA和急診手術(shù)風(fēng)險，目前臨床多使用預(yù)防性UEA聯(lián)合藥物引產(chǎn)方式[11]。根據(jù)本次研究結(jié)果可知，觀察組引產(chǎn)出血量明顯低于對照組（P＜0.05），這也表明該方式能夠降低對患者的損傷。UEA應(yīng)用于前置胎盤產(chǎn)婦引產(chǎn)具有較高的止血率，UEA在局麻狀態(tài)下便可對患者實施，對患者造成創(chuàng)傷較小，阻塞子宮動脈后，將子宮的主要血供來源切斷，因此能夠有效減少出血量。同時妊娠階段子宮的血管網(wǎng)較為豐富，且存在其他分支供血，而栓塞材料2周后便可以自行復(fù)通，具有良好的重復(fù)性和可逆性，所以不會導(dǎo)致子宮缺血壞死。因產(chǎn)前對子宮動脈進(jìn)行閉塞有助于刺激子宮肌肉收縮，有效提高引產(chǎn)的作用。其次觀察組引產(chǎn)時間長于對照組（P＜0.05），且胎盤殘留率高于對照組。主要原因為UEA術(shù)后部分子宮動脈血流受阻，致使依沙吖啶導(dǎo)致胎盤胎膜發(fā)生壞死，同脫膜剝離作用的減弱關(guān)系密切[12]。本次研究中共6例患者出現(xiàn)發(fā)熱，通過對癥治療后均有所好轉(zhuǎn)。研究顯示UEA并發(fā)癥由于栓塞劑和選擇的靶動脈的不同而有所不同[13-14]。通過明膠海綿顆粒完成動脈栓塞后進(jìn)行引產(chǎn)，有助于減少或者暫時性中斷胎盤局部血流，進(jìn)而有效減少出血量，對于預(yù)防產(chǎn)后異常出血具有積極作用。另外動脈栓塞后子宮血供降低，會引導(dǎo)子宮平滑肌纖維缺氧、缺血，進(jìn)而導(dǎo)致其收縮增強(qiáng)，有助于促進(jìn)引產(chǎn)。本次研究所使用明膠海綿是一種臨時栓塞劑，并發(fā)癥發(fā)生率較低。因為新型明膠海綿是一種短效栓塞劑，能夠促進(jìn)血小板聚集和血栓形成，引入血管后只對子宮動脈末梢及以上的動脈管腔形成一定的栓塞作用，不會使毛細(xì)血管網(wǎng)栓塞，并不會影響子宮血供，導(dǎo)致盆腔內(nèi)臟器壞死。相關(guān)研究顯示，多數(shù)婦女在經(jīng)過UAE治療后6～18個月恢復(fù)正常月經(jīng)周期，保留生育功能的婦女可以再次妊娠，因此UAE對患者遠(yuǎn)期影響并不大[15]。因此基于正常情況，對栓塞劑進(jìn)行合理選擇展開UEA治療有助于實現(xiàn)對出血的有效控制，并且UEA會影響患者的月經(jīng)周期及生育功能，不會對年輕女性患者分泌代謝產(chǎn)生不良影響，導(dǎo)致卵巢功能早衰等嚴(yán)重并發(fā)癥。目前臨床對妊娠中期完全性胎盤前置狀態(tài)孕婦引產(chǎn)方式的選擇多為藥物引產(chǎn)或者UEA術(shù)，關(guān)于兩者聯(lián)合的報道較少，本研究的創(chuàng)新點在于聯(lián)合UEA和藥物引產(chǎn)方式對患者進(jìn)行治療。另外對安全性胎盤前置患者來說，終止妊娠前需要做好評估工作，加強(qiáng)與患者和家屬的溝通，為患者講解病情及引產(chǎn)階段存在的風(fēng)險問題，做好輸血準(zhǔn)備工作以及剖宮取胎準(zhǔn)備工作。無論使用何種引產(chǎn)方式，均需要做好產(chǎn)前準(zhǔn)備工作，加強(qiáng)對產(chǎn)時出血、宮縮情況的觀察，與患者及家屬積極溝通，告知其相關(guān)治療方案的利弊，積極預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥。

綜上所述，將UAE聯(lián)合藥物引產(chǎn)方式應(yīng)用于中孕期完全性胎盤前置狀態(tài)孕婦能夠有效降低引產(chǎn)出血量，減少引產(chǎn)過程中行急診手術(shù)的風(fēng)險，值得臨床采納。