謝瑜娟，陳勝江，張周龍，陳 梅，張 芳

我國(guó)為食管癌的高發(fā)區(qū)之一，目前外科手術(shù)仍然是治療食管癌的主要方法。近幾年研究發(fā)現(xiàn)，食管癌三野(頸部、縱隔、腹腔)淋巴結(jié)清掃能獲得比食管二野(縱隔、腹腔)淋巴結(jié)清掃更高的生存率，逐漸被越來(lái)越多的醫(yī)生所采用。為了讓患者獲得更大的利益，術(shù)前準(zhǔn)確診斷患者有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)行頸部淋巴清掃以及清掃范圍具有重要的指導(dǎo)意義。目前評(píng)估食管癌有無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的方法主要依賴(lài)影像學(xué)檢查，有彩色多普勒超聲、CT、磁共振(MRI)等檢查手段。彩色多普勒超聲檢查便捷無(wú)創(chuàng)，更是首選的檢查方法。本文通過(guò)分析本院107例食管癌頸部淋巴結(jié)清掃患者的病例資料，和病理結(jié)果對(duì)比，探討彩色多普勒超聲在食管癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中的價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析2016年9月至2021年3月在河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院外科行食管癌頸部淋巴結(jié)清掃或淋巴結(jié)活檢術(shù)的患者107例，根據(jù)彩色多普勒超聲二維及彩色血流情況，分為良性組與轉(zhuǎn)移組。入組條件：①病例資料完整；②手術(shù)前電子胃鏡病理確診食管癌；③術(shù)前1周內(nèi)行頸部淋巴結(jié)彩色多普勒超聲檢查；④無(wú)其他器官重大疾病，身體一般情況良好。

1.2 方法

1.2.1 儀器與方法患者取仰臥位，充分暴露頸部，分別檢查兩側(cè)頸部，觀察二維圖像及CDFI的彩色血流圖像，重點(diǎn)觀察有無(wú)異常腫大淋巴結(jié)及其彩色血流情況。使用西門(mén)子S2000彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為8～12 MHz。

1.2.2 頸部淋巴結(jié)判定標(biāo)準(zhǔn)良性組：①淋巴結(jié)長(zhǎng)徑<10 mm，或者部分長(zhǎng)徑>10 mm；②淋巴結(jié)形態(tài)橢圓形，縱徑與橫徑比>2；③淋巴結(jié)邊界清晰、邊緣銳利；④淋巴結(jié)內(nèi)部回聲均勻，淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)正常，皮質(zhì)與髓質(zhì)分界清晰；⑤血供為正常血流。以上判定標(biāo)準(zhǔn)，至少符合3項(xiàng)方能診斷良性淋巴結(jié)。轉(zhuǎn)移組：①淋巴結(jié)長(zhǎng)徑>10 mm，或者部分長(zhǎng)徑<10 mm；②淋巴結(jié)形態(tài)圓形或類(lèi)圓形，縱徑與橫徑比<2；③淋巴結(jié)邊界不清或部分淋巴結(jié)融合；④淋巴結(jié)內(nèi)部回聲不均勻，部分有鈣化，淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)偏心或者消失，皮質(zhì)與髓質(zhì)分界不清；⑤血供為雜亂豐富血流信號(hào)。以上判定標(biāo)準(zhǔn)，至少符合3項(xiàng)方能診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)型數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，各組比例的差異性采用Z檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 良性和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的彩色多普勒超聲表現(xiàn)

分析彩色多普勒超聲診斷真陰性77例，發(fā)現(xiàn)良性頸部淋巴結(jié)具有以下特征：淋巴結(jié)長(zhǎng)徑<10 mm，或者部分長(zhǎng)徑>10 mm；淋巴結(jié)形態(tài)橢圓形，縱徑與橫徑比>2；淋巴結(jié)邊界清晰、邊緣銳利；淋巴結(jié)內(nèi)部回聲均勻，淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)正常，皮質(zhì)與髓質(zhì)分界清晰；血供為正常血流。圖1A所示為良性淋巴結(jié)聲像圖，顯示淋巴結(jié)長(zhǎng)徑為16.8 mm，雖然長(zhǎng)徑>10 mm，但縱徑與橫徑比為16.8/5.6=3>2，淋巴結(jié)邊界清晰、結(jié)內(nèi)部回聲均勻，結(jié)構(gòu)和血供正常。分析19例真陽(yáng)性病例，發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的聲像圖具有以下特征：淋巴結(jié)長(zhǎng)徑>10 mm，形態(tài)圓形或類(lèi)圓形，縱徑與橫徑比<2；淋巴結(jié)邊界不清或部分淋巴結(jié)融合；淋巴結(jié)內(nèi)部回聲不均勻，部分有鈣化，淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)偏心或者消失，皮質(zhì)與髓質(zhì)分界不清；血供為雜亂豐富血流信號(hào)。圖1B為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的聲像圖，顯示淋巴結(jié)長(zhǎng)徑為13.2 mm，縱徑與橫徑比為13.2/8.2=1.6<2，淋巴結(jié)形態(tài)為類(lèi)圓形，邊界不清晰，內(nèi)部回聲不均勻，結(jié)構(gòu)不正常，血供紊亂。

A：良性淋巴結(jié)超聲表現(xiàn)；B：轉(zhuǎn)移組淋巴結(jié)超聲表現(xiàn)。箭頭指向淋巴結(jié)。圖1 彩色多普勒超聲檢查頸部淋巴結(jié)的超聲表現(xiàn)

2.2 良性和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷結(jié)果對(duì)比

彩色多普勒超聲檢查頸部淋巴結(jié)與術(shù)后病理結(jié)果對(duì)比，見(jiàn)表1。彩色多普勒超聲檢查頸部淋巴結(jié)與術(shù)后病理結(jié)果良性組比較：彩色多普勒超聲診斷良性組83例，術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)77例，誤診6例診斷準(zhǔn)確率和誤診率分別為92.77%和7.23%。

表1 食管癌頸部淋巴結(jié)多普勒超聲診斷結(jié)果與病理結(jié)果對(duì)比 例(%)

彩色多普勒超聲檢查頸部淋巴結(jié)與術(shù)后病理結(jié)果轉(zhuǎn)移組比較：彩色多普勒超聲診斷轉(zhuǎn)移組24例，術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)19例，誤診5例，診斷準(zhǔn)確率和誤診率分別為79.17%和20.83%。

彩色多普勒超聲診斷良性組的準(zhǔn)確率(77/83，92.77%)與轉(zhuǎn)移組的準(zhǔn)確率(19/24，79.17%)之間，Z=-1.55，P=0.121>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。彩色多普勒超聲診斷食管癌頸部淋巴結(jié)的準(zhǔn)確度、特異度和靈敏度分別為89.72%、93.90%和76.00%。

3 討論

食管癌是我國(guó)最常見(jiàn)惡性腫瘤之一，在男女患者最常見(jiàn)的惡性腫瘤中分別排第三位和第五位，死亡率與發(fā)病率之比也位居常見(jiàn)惡性腫瘤的前列[1-2]。淋巴結(jié)清掃與患者長(zhǎng)期生存率有關(guān)，也會(huì)帶來(lái)相關(guān)并發(fā)癥的增加。研究表明術(shù)前進(jìn)行全面的頸部淋巴結(jié)評(píng)估后，選擇性行三野淋巴結(jié)清掃，對(duì)術(shù)后患者近期療效有重要的臨床價(jià)值[3-6]。CT、MRI、彩色多普勒超聲等影像學(xué)檢查對(duì)食管癌頸部淋巴結(jié)的評(píng)估均具有重要的臨床參考價(jià)值[7-10]。彩色多普勒超聲無(wú)創(chuàng)、便捷、廉價(jià)、準(zhǔn)確，更容易被患者接受，故可作為食管癌患者頸部淋巴評(píng)價(jià)的首選影像學(xué)檢查[9-10]。

3.1 彩色多普勒超聲檢查對(duì)于頸部淋巴結(jié)良性診斷的臨床意義

良性淋巴結(jié)腫大的彩色多普勒超聲二維圖像改變主要有以下幾個(gè)特點(diǎn)：淋巴結(jié)長(zhǎng)徑<10 mm，或者部分長(zhǎng)徑>10 mm；淋巴結(jié)形態(tài)橢圓形，縱徑與橫徑比>2；淋巴結(jié)邊界清晰、邊緣銳利；淋巴結(jié)內(nèi)部回聲均勻，淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)正常，皮質(zhì)與髓質(zhì)分界清晰；血供為淋巴門(mén)型正常血流。依據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)本文彩色多普勒診斷83例，病理結(jié)果證實(shí)77例，診斷準(zhǔn)確率和誤診率分別為92.77%和7.23%，具有很高的診斷準(zhǔn)確率。說(shuō)明彩色多普勒超聲檢查對(duì)于頸部淋巴結(jié)良性的診斷具有重要價(jià)值。良性組中有6例患者淋巴結(jié)病理結(jié)果診斷為轉(zhuǎn)移性；2例回顧分析淋巴結(jié)彩色多普勒超聲僅表現(xiàn)為皮質(zhì)增厚、形態(tài)飽滿(mǎn)，故誤診為良性；4例血供顯示欠佳，僅顯示淋巴門(mén)少許血流，誤診為淋巴門(mén)型血流，良性淋巴結(jié)診斷。因此，單一的淋巴結(jié)形態(tài)和單一的血流狀況，都會(huì)對(duì)結(jié)果造成誤判。

3.2 彩色多普勒超聲檢查對(duì)于頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的臨床意義

轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大的彩色多普勒超聲二維圖像改變主要有以下幾個(gè)特點(diǎn)：淋巴結(jié)長(zhǎng)徑>10 mm，或者部分長(zhǎng)徑<10 mm；淋巴結(jié)形態(tài)圓形或類(lèi)圓形，縱徑與橫徑比<2；淋巴結(jié)邊界不清或部分淋巴結(jié)融合；淋巴結(jié)內(nèi)部回聲不均勻，部分有鈣化，淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)偏心或者消失，皮質(zhì)與髓質(zhì)分界不清；血供為雜亂豐富血流信號(hào)。依據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，本論文彩色多普勒診斷24例，病理結(jié)果證實(shí)19例，診斷準(zhǔn)確率和誤診率分別為79.17%和20.83%，具有較高的診斷準(zhǔn)確率。說(shuō)明彩色多普勒超聲檢查對(duì)于頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷也具有重要價(jià)值。轉(zhuǎn)移組中有5例患者淋巴結(jié)病理結(jié)果診斷為良性。其中3例淋巴結(jié)長(zhǎng)徑>10 mm，誤診為轉(zhuǎn)移性。因此，單一的淋巴結(jié)長(zhǎng)徑大于10 mm作為判斷頸部淋巴轉(zhuǎn)移的指標(biāo)是不準(zhǔn)確的。國(guó)內(nèi)外的學(xué)者研究都發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)的長(zhǎng)徑>10 mm時(shí)，轉(zhuǎn)移的可能性大大增加[11-13]，但是只憑借淋巴結(jié)長(zhǎng)徑來(lái)判斷其是否轉(zhuǎn)移性是不科學(xué)的。2例的縱徑與橫徑比<2，誤診為轉(zhuǎn)移性。一些研究報(bào)道[14-16]，縱徑與橫徑的比值<2，可作為診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵指標(biāo)。然而，單一的縱徑與橫徑<2作為判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的指標(biāo)還是會(huì)出現(xiàn)誤判。

3.3 彩色多普勒超聲檢查對(duì)于頸部淋巴結(jié)診斷的對(duì)比

彩色多普勒超聲診斷食管癌頸部淋巴結(jié)的準(zhǔn)確率、特異度和靈敏度分別為89.72%、93.90%和76.00%。診斷的特異度高于診斷的靈敏度，說(shuō)明彩色多普勒超聲對(duì)頸部淋巴結(jié)良性診斷的準(zhǔn)確率高于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的準(zhǔn)確率。然而，彩色多普勒超聲對(duì)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷仍有較高的準(zhǔn)確率。

彩色多普勒超聲診斷良性組和轉(zhuǎn)移組分別為83例和24例，術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)良性組和轉(zhuǎn)移組分別77例和19例。通過(guò)雙比例Z檢驗(yàn)分析，彩色多普勒超聲診斷良性組的準(zhǔn)確率與轉(zhuǎn)移組的準(zhǔn)確率之間Z=-1.55，P=0.121>0.05，其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明彩色多普勒超聲檢查對(duì)于頸部及淋巴結(jié)良性診斷準(zhǔn)確率與轉(zhuǎn)移性診斷準(zhǔn)確率無(wú)差異，從而說(shuō)明兩者在診斷中均具有較好的一致性與可靠性。

通過(guò)分析彩色多普勒超聲在食管癌患者頸部淋巴結(jié)診斷中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)彩色多普勒超聲對(duì)于食管癌頸部淋巴結(jié)診斷具有較高的準(zhǔn)確性、靈敏度及特異度。但也存在少量誤診的病例，不能單純依靠彩色多普勒超聲的二維圖像或彩色血流圖像診斷淋巴結(jié)的良性與轉(zhuǎn)移性，而應(yīng)該考慮淋巴結(jié)的大小、形態(tài)、邊界、回聲以及血流情況等進(jìn)行綜合評(píng)估，對(duì)于診斷意義更大。同時(shí)也要注意機(jī)器的調(diào)節(jié)，避免機(jī)器誤差對(duì)診斷結(jié)果的影響。超聲不僅無(wú)創(chuàng)、便捷、廉價(jià)、準(zhǔn)確，而且可重復(fù)性強(qiáng)，還可輔助做淋巴結(jié)穿刺活檢，對(duì)于術(shù)前食管癌患者頸部淋巴結(jié)的診斷有著重要的臨床價(jià)值。