潘曉茹

食管癌具有發(fā)病率高、病死率高等特點(diǎn)，好發(fā)于中老年男性，是威脅我國居民健康的主要惡性腫瘤[1]。手術(shù)切除是早、中期食管癌首選治療方法，而經(jīng)手術(shù)治療后，患者需進(jìn)入ICU病房接受相關(guān)護(hù)理，以保證治療效果。由于手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大，加之患者術(shù)后機(jī)體呈強(qiáng)應(yīng)激和高代謝狀態(tài)，且不能立即經(jīng)口進(jìn)食，易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[2]。因此，加強(qiáng)術(shù)后營養(yǎng)支持對(duì)食管癌患者術(shù)后恢復(fù)尤為重要。營養(yǎng)支持可通過腸內(nèi)、腸外途徑提供人體必需的營養(yǎng)素，兩種營養(yǎng)支持方法具有不同的優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)患者疾病狀態(tài)、靜脈解剖條件等選擇[3]。為改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，保證護(hù)理方案的個(gè)性化，本研究選取河南省腫瘤醫(yī)院部分ICU食管癌患者為研究對(duì)象，在傳統(tǒng)營養(yǎng)支持基礎(chǔ)上增加人文護(hù)理結(jié)合腸內(nèi)營養(yǎng)支持法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年5月至2021年3月河南省腫瘤醫(yī)院ICU病房收治的食管癌患者76例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各38例。對(duì)照組和觀察組住院時(shí)與主管醫(yī)師病房護(hù)士長協(xié)調(diào)，分配到不同病房，避免相互干擾，影響干預(yù)效果。對(duì)照組男22例，女16例；年齡36～75(58.67±5.53)歲；體質(zhì)量指數(shù)17.80～28.30(22.43±1.47) kg·m-2；術(shù)后1 d前白蛋白(0.16±0.05) g·L-1，白蛋白(30.12±3.14) g·L-1，血紅蛋白(95.22±12.13) g·L-1；腫瘤位置：食管中段24例，食管下段14例；TNM腫瘤分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期21例，Ⅲ期6例。觀察組男23例，女15例；腫瘤位置：食管中段26例，食管下段12例；年齡38-78(59.15±4.99)歲；體質(zhì)量指數(shù)17.50～28.90(22.85±1.23) kg·m-2；術(shù)后1 d前白蛋白(0.15±0.03) g·L-1，白蛋白(29.75±2.88) g·L-1，血紅蛋白(94.79±11.61) g·L-1；TNM腫瘤分期：Ⅰ期14例，Ⅱ期20例，Ⅲ期4例。比較兩組一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～75歲；符合食管癌相關(guān)診斷[4]，且經(jīng)病理組織活檢確診；均行食管癌切除、胃代食管吻合術(shù)；術(shù)后心電圖、血常規(guī)等正常；未行放化療；自愿參與本研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病；術(shù)前癌細(xì)胞遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；其他惡性腫瘤；胃腸道疾??；出、凝血功能障礙；近3個(gè)月內(nèi)接受糖皮質(zhì)激素等治療；有精神病史者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理：術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，觀察病情變化情況；術(shù)后1 d，通過靜脈中心導(dǎo)管給予腸外營養(yǎng)支持，營養(yǎng)液中氮攝入量每日0.2 g·kg-1，非蛋白質(zhì)熱量每日105 kJ·kg-1，葡萄糖占50%～70%，脂肪占30%～50%，營養(yǎng)輸注嚴(yán)格遵循無菌原則，控制好營養(yǎng)液溫度，加強(qiáng)導(dǎo)管固定，每天輸注12～15 h，連續(xù)輸注不少于7 d；肛門排氣后，可進(jìn)食流質(zhì)飲食，停用腸外營養(yǎng)。

1.3.2 觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施人文護(hù)理結(jié)合腸內(nèi)營養(yǎng)支持，具體如下：人文護(hù)理：①術(shù)前：醫(yī)護(hù)人員共同訪視患者，耐心介紹術(shù)前準(zhǔn)備及相關(guān)注意事項(xiàng)，及時(shí)開解患者不良情緒，給予鼓勵(lì)和支持；指導(dǎo)患者練習(xí)正確呼吸、咳嗽及床上排便。②術(shù)中：患者進(jìn)入手術(shù)室后，巡回護(hù)士進(jìn)行陪護(hù)交談，注重心理干預(yù)，說明手術(shù)相關(guān)事項(xiàng)，解答患者疑問。③術(shù)后：將患者送回ICU病房時(shí)采取平臥位，麻醉清醒后使患者斜靠病床30～45°，頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理呼吸道分泌物；患者可經(jīng)口進(jìn)食后，為其制定膳食計(jì)劃，保證營養(yǎng)均衡，進(jìn)食粥、蒸蛋、肉糜等，少食多餐，進(jìn)食后避免馬上平臥，睡前2 h不宜進(jìn)食；術(shù)后3 d，可進(jìn)行床上活動(dòng)，并指導(dǎo)患者進(jìn)行咽喉功能、呼吸功能訓(xùn)練，避免造成誤吸、誤咽等。腸內(nèi)營養(yǎng)支持：術(shù)日，置入空腸營養(yǎng)管，術(shù)后胃腸減壓；術(shù)后1 d，給予腸外營養(yǎng)支持，營養(yǎng)液配置與對(duì)照組一致；術(shù)后2 d，向空腸營養(yǎng)管滴入250 mL生理鹽水；術(shù)后3 d，向空腸營養(yǎng)管滴入腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液[紐迪希亞制藥(無錫)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030011，規(guī)格：1.5 kcal·mL-1]，初始計(jì)量300～500 mL·d-1，滴入速度20～30 mL·h-1。觀察患者有無不良反應(yīng)，若出現(xiàn)腹痛、腹脹等反應(yīng)，降低滴入速度，若無不良反應(yīng)，可根據(jù)其自身情況逐漸增劑量，同時(shí)減少腸外營養(yǎng)輸注量，若腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足機(jī)體需要，則由腸外營養(yǎng)補(bǔ)充；給予腸內(nèi)營養(yǎng)3 d內(nèi)，劑量增加至1 500～2 000 mL·d-1，速度100～125 mL·h-1，連續(xù)滴入不少于7 d，肛門排氣后，可進(jìn)流食，停用腸內(nèi)營養(yǎng)。

1.4 觀察指標(biāo)比較兩組術(shù)后營養(yǎng)指標(biāo)、胃腸功能恢復(fù)情況及并發(fā)癥發(fā)生率。①營養(yǎng)指標(biāo)：術(shù)后第1 d、7 d，抽取患者清晨空腹靜脈血，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清前白蛋白、白蛋白、血紅蛋白濃度。②胃腸功能恢復(fù)情況：觀察并記錄患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)、肛門排氣、首次排便時(shí)間。③并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)兩組發(fā)生切口感染、肺部感染、吻合口瘺等情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組營養(yǎng)指標(biāo)的比較術(shù)后1 d，兩組營養(yǎng)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后7 d，兩組血清前白蛋白、白蛋白及血紅蛋白水平高于干預(yù)前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后營養(yǎng)指標(biāo)對(duì)比 g·L-1

2.2 兩組胃腸功能恢復(fù)情況的比較觀察組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)、肛門排氣、首次排便時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組胃腸功能恢復(fù)情況對(duì)比 h

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比(n=38) 例(%)

3 討論

3.1 人文護(hù)理結(jié)合營養(yǎng)支持能夠促進(jìn)ICU食管癌患者胃腸功能恢復(fù)

食管癌手術(shù)范圍大，會(huì)對(duì)患者食管造成一定損傷，導(dǎo)致進(jìn)食出現(xiàn)障礙，術(shù)后較長時(shí)間無法經(jīng)口進(jìn)食[5]。以往食管癌患者術(shù)后通常采用腸外營養(yǎng)支持，能夠快速達(dá)到機(jī)體所需的熱量和蛋白質(zhì)量，糾正營養(yǎng)不良狀況，且通過靜脈供給營養(yǎng)液，操作方面，患者易接受[6]。但腸外營養(yǎng)應(yīng)用時(shí)間過長會(huì)增加腸道通透性，造成胃腸菌群失衡，影響胃腸功能恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)、肛門排氣、首次排便時(shí)間短于對(duì)照組。本研究使用的腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液是無需化學(xué)消化的營養(yǎng)液，營養(yǎng)物質(zhì)能夠充分接觸腸黏膜，使腸黏膜的氧化作用增強(qiáng)，有效抑制有害細(xì)菌生長，調(diào)節(jié)腸內(nèi)菌群比例，利于胃腸功能恢復(fù)。相較于傳統(tǒng)腸外營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)可直接到達(dá)腸內(nèi)，激活腸道分泌系統(tǒng)，使腸道激素快速合成并釋放，從而改善消化器官血流情況和吸收功能，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，縮短肛門排氣時(shí)間[7]。另外，食管癌患者不僅遭受病痛折磨，更承受巨大的心理壓力，而不良情緒可能通過各種機(jī)制影響到胃腸功能，包括胃酸的分泌量、正常的胃腸協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)等，致使患者出現(xiàn)厭食、胃痛、反酸等癥狀，對(duì)胃腸功能造成實(shí)質(zhì)性的損傷，繼而讓患者心理負(fù)擔(dān)加重，催化更嚴(yán)重的病變，形成惡性循環(huán)。因此，本研究在給予患者營養(yǎng)支持的同時(shí)，還加強(qiáng)了對(duì)其心理的護(hù)理干預(yù)，使患者感受到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心與支持，減輕心理因素對(duì)胃腸功能的影響。

3.2 人文護(hù)理結(jié)合營養(yǎng)支持有助于改善ICU食管癌患者營養(yǎng)指標(biāo)

研究顯示，食管癌患者術(shù)后對(duì)能量的需求是術(shù)前的2～3倍，若營養(yǎng)供給不足，患者極易發(fā)生營養(yǎng)不良，從而對(duì)臨床結(jié)果產(chǎn)生負(fù)面影響，如切口愈合延遲、并發(fā)癥增多、胃腸功能下降等[8]。既往采用腸外營養(yǎng)大量輸液會(huì)增加患者心肺負(fù)擔(dān)，尤其ICU患者病情較重，對(duì)預(yù)后極為不利[9]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7 d，兩組血清前白蛋白、白蛋白及血紅蛋白水平高于干預(yù)前，且觀察組高于對(duì)照組。腸內(nèi)營養(yǎng)是將營養(yǎng)液經(jīng)空腸營養(yǎng)管滴入胃腸道內(nèi)，符合人體生理特點(diǎn)，利于代謝調(diào)節(jié)，可改善腸道黏膜結(jié)構(gòu)和維持功能的完整性[10]。營養(yǎng)液在腸道內(nèi)吸收后，經(jīng)門靜脈系統(tǒng)在肝臟合成，為機(jī)體提供營養(yǎng)物質(zhì)，同時(shí)滿足胃腸道黏膜對(duì)各類營養(yǎng)物質(zhì)的需求，可改善機(jī)體營養(yǎng)狀況[11]。而早期腸內(nèi)營養(yǎng)可能引起患者消化道不良反應(yīng)，出現(xiàn)惡心、腹瀉、腹脹等癥狀，影響營養(yǎng)物質(zhì)的吸收。本研究采取人文護(hù)理，護(hù)理人員全程關(guān)注ICU食管癌患者圍術(shù)期護(hù)理需求，從心理、認(rèn)知、體位、飲食、功能康復(fù)等多方面進(jìn)行干預(yù)，減少外界刺激對(duì)患者恢復(fù)的不良影響，提高其舒適度，可在一定程度上減少胃腸道不良反應(yīng)，使患者積極配合營養(yǎng)支持，保證營養(yǎng)物質(zhì)的攝入[12]。兩組并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但觀察組有明顯下降趨勢(shì)，這可能與研究病例數(shù)較少有關(guān)。

綜上所述，人文護(hù)理結(jié)合營養(yǎng)支持有利于改善ICU食管癌患者營養(yǎng)狀況，加速胃腸功能恢復(fù)，在一定程度上減少并發(fā)癥，值得臨床推廣。