尚 霄，段亞潔

現(xiàn)代社會中，隨著人們生活及飲食習慣的改變，食管癌的發(fā)病率有逐年上升的趨勢[1]。在我國，食管癌的發(fā)病呈現(xiàn)明顯的地域性特征，集中在太行山脈附近及廣東福建等沿海區(qū)域，且我國食管癌以鱗狀癌、食管中段癌為主[2]。食管癌的治療需要根據(jù)腫瘤侵襲的范圍、病理類型，結(jié)合患者的身體狀態(tài)綜合性地采取手術(shù)、放化療、藥物進行治療。早期食管癌在內(nèi)鏡下行根治術(shù)可達到良好的根治效果，中晚期癌需要配合放化療，以盡量殺滅癌細胞、防止遠處轉(zhuǎn)移、延長患者生命為治療目的[3]。放療會給癌癥患者帶來嚴重副作用，引起口腔黏膜和腺體的同步損害，影響唾液的分泌，使患者發(fā)生口腔潰瘍，患者因口干、食欲喪失、味覺失調(diào)、咀嚼障礙、吞咽困難等原因而無法進食，導致患者機體營養(yǎng)支持不足，而發(fā)生營養(yǎng)風險[4-5]。營養(yǎng)不良可導致患者體質(zhì)下降，免疫力低下，增加感染率，延長患者住院時間，不利于康復進程[6]。如何在放療期間對患者進行營養(yǎng)干預，是護理研究的重點[7]。我院采取了多學科聯(lián)合進行營養(yǎng)干預的措施，取得了良好的護理效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年10月至2020年10月在我院腫瘤科接受放療治療的食管癌患者120例。納入標準：患者確診為食管癌鱗狀細胞癌且符合根治性放療指征，能耐受一定的放療量，均為初次放療者，理解研究內(nèi)容并同意配合。排除標準：腫瘤復發(fā)者，耐受不足者，合并重大臟器功能不全者，血液疾病合并者。最終納入的120例患者中，男性68例，女性52例，年齡51～63(53.45±3.66)歲。胸上段食管癌者35例，胸中段食管癌48例，胸下段食管癌37例。以隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組各60例，兩組患者年齡、性別、食管癌類型構(gòu)成比等基本資料對比無明顯差異。

1.2 研究方法

兩組患者在放療期間均行營養(yǎng)狀況監(jiān)測，即每周進行患者體質(zhì)量檢測并做好記錄，使用NRS2002營養(yǎng)風險篩查表對患者進行營養(yǎng)風險篩查，執(zhí)行血常規(guī)檢查并將結(jié)果反饋給主治醫(yī)生。兩組患者采取不同的營養(yǎng)干預措施，對照組患者采取常規(guī)營養(yǎng)干預，每周進行體質(zhì)量檢測后將結(jié)果與上次檢測值進行比較，如兩者相差超過3 kg，需要調(diào)整放療體模，并請營養(yǎng)師同醫(yī)生一起調(diào)整飲食計劃。放療期間如有患者出現(xiàn)骨髓毒性，在給予藥物控制的同時，尤其要嚴格要求患者注意個人衛(wèi)生，幫助患者維持口腔衛(wèi)生，且要防寒保暖，預防感冒的發(fā)生，防止化療期間免疫低下造成的感染。護理上嚴格限制探視人員，病房及時開窗通風，嚴格執(zhí)行無菌操作，必要時穿防護服，避免發(fā)生交叉感染。

觀察組患者營養(yǎng)干預方式基于常規(guī)護理，并在此基礎上結(jié)合多學科聯(lián)合干預，具體措施為：①營養(yǎng)干預：在放療開始后，每周由營養(yǎng)師床邊探視，并結(jié)合病情，給予口服營養(yǎng)液(如瑞能)補充營養(yǎng)，對于無法經(jīng)口進食的患者，使用腸外營養(yǎng)支持的方式，給予脂肪乳、電解質(zhì)的混合液進行靜脈輸注。②疼痛護理：加強對患者疼痛程度的評估，在麻醉科醫(yī)師的指導下，選用止疼藥物口服或靜脈輸注。③進食指導：護理人員同營養(yǎng)師共同對患者進行飲食指導，減少食物對黏膜造成的損傷。④健康宣教：心理咨詢師對患者進行心理指導，向家屬介紹放療相關(guān)知識及注意要點，提升其治療的依從性。

1.3 觀察指標

統(tǒng)計兩組食管癌患者如下指標：①營養(yǎng)風險指標：于放療后1、2、3周分別對兩組患者的營養(yǎng)風險進行評測，使用歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)協(xié)會推薦的NRS2002營養(yǎng)風險篩查工具[8]，該量表從疾病的嚴重程度與患者的營養(yǎng)狀態(tài)對患者進行風險評分，評分越高說明營養(yǎng)風險越大，0～3分表示營養(yǎng)正常，4～8分提示中度營養(yǎng)不良，大于8分表示存在重度營養(yǎng)不良。②放化療損傷程度評估：于放療3周后對兩組患者的損傷程度進行評估，采用RTOG急性放射損傷標準[9]，分為5級：0級，無任何損傷癥狀；Ⅰ級，可進食半流質(zhì)食物，進食無梗阻感，吞咽時有輕微疼痛；Ⅱ級，可進食流質(zhì)食物，進食時疼痛感明顯，需藥物鎮(zhèn)痛；Ⅲ級，無法順利進食，疼痛強烈，需腸外營養(yǎng)支持；Ⅳ級，食道完全梗阻，有潰瘍和穿孔現(xiàn)象。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用分析軟件SPSS 22.0，計量數(shù)據(jù)使用獨立t校驗，計數(shù)數(shù)據(jù)采用百分比表示，等級資料對比采取秩和校驗。α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者營養(yǎng)風險指標對比觀察組患者在放療后1、2、3周NRS2002營養(yǎng)風險篩查評分均小于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 放療后營養(yǎng)風險篩查評分對比

2.2 兩組患者放療損傷程度對比觀察組患者放療損傷程度小于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者放療損傷程度對比(n=60) 例(%)

3 討論

3.1 多學科聯(lián)合干預對于食管癌患者營養(yǎng)風險的影響食管癌作為一種常見的上消化道疾病，其發(fā)病具有隱匿性，食管癌初期癥狀不明顯，等到確診時已經(jīng)是中晚期[10]?；颊咴诰驮\時已經(jīng)存在程度不同的吞咽障礙，及由此而導致的體質(zhì)量下降、消瘦、脫水等營養(yǎng)不良現(xiàn)象[11]。營養(yǎng)不良在腫瘤病人中較為常見，食管癌也不例外，腫瘤組織的生長需要耗費巨大能量，使患者處于能量代謝紊亂狀態(tài)，進而影響機體的營養(yǎng)吸收[12]。對食管癌患者的營養(yǎng)干預應伴隨著治療的始終，盡早地介入營養(yǎng)評估與營養(yǎng)干預，能夠改善患者營養(yǎng)狀況，提升放化療及手術(shù)耐受度，減少感染發(fā)生，有利于預后康復[13]。本研究在對食管癌患者的營養(yǎng)干預中，采取了多學科聯(lián)合干預的護理方法，該法在腫瘤的治療與護理中已有應用。韓菲等[14]對47例食管癌患者應用了多學科的護理方法，聯(lián)合營養(yǎng)科、感染科共同對患者進行營養(yǎng)干預，結(jié)果顯示營養(yǎng)風險降低，而生活質(zhì)量得以提升。本研究的結(jié)果與之近似，在60例樣本的對照研究中，采取多學科聯(lián)合護理的觀察組患者，放療后1、2、3周的NRS2002營養(yǎng)篩查得分均小于對照組，這提示觀察組的護理方式對于降低患者營養(yǎng)風險更為有效。究其原因，觀察組患者在常規(guī)每周的體質(zhì)量、營養(yǎng)風險篩查、調(diào)整放療計劃的基礎上，引入了多學科聯(lián)合護理的模式，將營養(yǎng)師、麻醉師、心理咨詢師引進到患者的營養(yǎng)干預、疼痛護理、心理護理、進食指導等護理內(nèi)容中，發(fā)揮其專長作用，使營養(yǎng)干預更加有效，從而降低了患者營養(yǎng)風險。

3.2 多學科聯(lián)合干預能減輕食管癌患者放療損傷程度及時有效的營養(yǎng)支持，除了改善患者體質(zhì)量，增進抵抗力，減少感染，提升生活質(zhì)量以外，還可以提升頭頸部腫瘤患者放化療耐受性，改善治療結(jié)局[15]。營養(yǎng)狀態(tài)的改善，也有助于減輕放療造成的損傷[16]。華羽晨等[17]應用多學科護理模式，患者在營養(yǎng)狀態(tài)得到改善的前提下，損傷程度也明顯降低。本研究的結(jié)果與之相類似，觀察組患者的放療損傷程度明顯小于對照組，其原因在于觀察組護理措施中有效的健康宣教與進食指導，增進了患者對于疾病的認識，提升了患者的治療依從性。有效的營養(yǎng)風險篩查、評估、干預措施，促進了放療的順利進行，在改善營養(yǎng)的同時，也減輕了損傷。

食管癌患者放療期間營養(yǎng)風險很高，可能與患者吞咽障礙、腫瘤的異常生長、放化療對于口腔黏膜的損傷等因素相關(guān)。多學科聯(lián)合干預應用在放療期間的營養(yǎng)干預中，能給予患者有效的營養(yǎng)支持，降低營養(yǎng)不良風險，減輕患者放療損傷程度，值得推廣應用。