黃加文,文浩來,張曉靜,張偉（廣東省樂昌市第二人民醫(yī)院,廣東 韶關(guān) 512229）

慢性阻塞性肺部疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一組氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展，病情可預(yù)防和治療。COPD是一種世界范圍的常見、多發(fā)、高致殘和高致死率的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，且患病率居高不下[1]。近年的一項全國性研究發(fā)現(xiàn)，我國COPD患病率為8.2%，病死率達10%-15%，而且COPD的患病率和死亡率有持續(xù)上升趨勢[2]。據(jù)報道，目前COPD已成為全球第四大死亡原因，世界銀行/世界衛(wèi)生組織發(fā)表的研究預(yù)計2020年COPD將成為全球第三大致死原因和世界疾病經(jīng)濟負擔(dān)的第五位[2]。如何改善COPD患者的預(yù)后已經(jīng)受到世界各國的廣泛重視。嚴(yán)重的COPD在穩(wěn)定期由于通氣障礙和通氣/血流比例失調(diào)等因素仍能導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留，不僅影響患者軀體功能，而且可以引起心理和社會適應(yīng)的異常，影響患者的生活質(zhì)量。穩(wěn)定期的慢性阻塞性肺疾?。ˋECOPD）的治療仍然不能阻止其肺功能長期下降。但有研究指出家庭氧療（long term home oxygen therapy，LTHOT）是臨床提出的糾正缺氧、提高患者生命質(zhì)量的主要措施[3]。而家庭氧療是目前世界衛(wèi)生組織提出的COPD病人康復(fù)治療中的最重要項目之一。而要使LTHOT達到良好的治療效果，患者依從性是個關(guān)鍵問題。韶關(guān)市地處粵北山區(qū)，COPD患者LTHOT亦開展了多年，但目前尚未見到有關(guān)我市LTHOT依從性現(xiàn)狀的相關(guān)調(diào)查研究。為此，筆者對樂昌市第二人民醫(yī)院門診及住院部COPD穩(wěn)定期患者LTHOT依從性進行調(diào)查，分析影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取2021年1月-2021年9月廣東省樂昌市第二人民醫(yī)院門診及住院部COPD穩(wěn)定期患者169例進行調(diào)研，所有入選對象均需符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會制訂的《慢性阻塞性肺疾病診治指南2013年修訂版》[4]的診斷標(biāo)準(zhǔn)及COPD緩解期使用LTHOT的指征：經(jīng)治療后病情處于穩(wěn)定狀態(tài)的COPD病人，休息狀態(tài)下呼吸室內(nèi)空氣時，其動脈血氧分壓（PaO2）＜55mmHg或動脈血氧飽和度（SaO2）＜88%的COPD患者，以及PaO255-60mmHg或SaO2＜89%，并有肺動脈高壓、心力衰竭水腫或紅細胞增多癥（血細胞比容>0.55）；并自愿接受調(diào)查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的心、肝、腎及神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病者；其他肺部疾病的患者；以及不能客觀回答問題者。其中男性151例，女性18例；病程1-31年，平均（15.39±6.75）年；病程1-5年26例，6-10年36例，11-20年74例，21-30年13人，31年及以上20例。

1.2 方法

1.2.1 家庭氧療方法 全體住院患者均在出院時接受出院指導(dǎo)：①由責(zé)任護士發(fā)放科室設(shè)計并制定的家庭氧療計劃宣傳冊，內(nèi)容含有護理目標(biāo)和流程，如預(yù)防措施、吸入性藥物的正確應(yīng)用、復(fù)查時間、心理護理、長期氧療的正確操作流程等，讓患者和家屬知悉家庭氧療的必要性和重要性。指導(dǎo)患者掌握正確氧療的流程和措施，在出院后的第1、2、3、6個月完成電話隨訪，了解患者家庭氧療進行情況。②完善檔案，按照患者病歷建立檔案，除住院治療的記錄外，也需將患者家庭氧療隨訪情況記錄清楚。③注意隨訪時間，出院后第一周電話聯(lián)系患者，并預(yù)約上門家庭訪視時間，家庭訪視時注意記錄患者資料，包括睡眠、運動、用藥、排痰、護理康復(fù)等，檢查核對患者家庭氧療的操作流程、氧療相關(guān)指標(biāo)（流量、時間）的設(shè)定、用氧安全、消毒措施等，并指導(dǎo)糾正患者存在的錯誤，提醒患者遵醫(yī)囑治療。④心理干預(yù)，在與患者交流時，注意觀察患者心理狀態(tài)，對心理存在負性情緒的患者進行必要的干預(yù)，幫助患者建立積極治療的信心。

1.2.2 調(diào)查方法 采用國內(nèi)依從性評估最常用的方法——調(diào)查問卷法，并結(jié)合當(dāng)時住院者病歷資料。根據(jù)調(diào)查內(nèi)容進行宣傳、指導(dǎo)，說明調(diào)查的具體目的及意義，向每位被調(diào)查者進行問卷調(diào)查。由?？漆t(yī)師、護士負責(zé)以問卷式調(diào)查表為基礎(chǔ)直接與被調(diào)查者交談，充分講解問卷中的各種問題，使被調(diào)查者對問卷問題完全理解后回答，由調(diào)查者逐條詢問記錄。然后將調(diào)查表收回，對回收數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。調(diào)查內(nèi)容：借鑒相關(guān)文獻資料并結(jié)合實際而設(shè)計的《長期家庭氧療知識調(diào)查問卷》，其內(nèi)容包括：（1）一般情況：年齡、性別、婚姻、文化程度、職業(yè)、病程、近兩年住院次數(shù)；（2）對自身疾病COPD的了解程度（診斷、治療及預(yù)后）；（3）氧療知識了解程度（氧療作用、氧療方法、用氧安全、氧療濕化瓶的作用、氧療設(shè)備及用具的消毒與保養(yǎng)）；（4）使用何種供氧設(shè)備（壓縮氧氣瓶、氧濃縮器、液體氧裝置）及費用；（5）每天吸氧總時間及時間段；（6）影響每天吸氧時間的因素：①制氧設(shè)備工作時噪音大，②擔(dān)心制氧設(shè)備連續(xù)工作會縮短機器壽命，③影響日?；顒樱荛L時間吸氧有不適反應(yīng)，⑤影響睡眠，⑥自我認(rèn)為沒必要，⑦擔(dān)心產(chǎn)生依賴性，⑧經(jīng)濟負擔(dān)問題；（7）未實施氧療的原因：①經(jīng)濟負擔(dān)重，②對氧療作用認(rèn)識不足，③擔(dān)心產(chǎn)生依賴性，④家人不支持，⑤擔(dān)心用氧不安全，⑥氧的來源困難，⑦影響日常生活，⑧對氧療有羞愧感。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者LTHOT治療時長、治療時間段、影響每天吸氧的因素。并對患者治療前后肺功能、依從性、人均住院次數(shù)、對LTHOT認(rèn)知情況進行統(tǒng)計分析。①肺功能指標(biāo)：包括第一秒用力呼氣量（FEV1）、用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼氣量占所有呼氣量的比例（FEV1/FVC）；②動脈血氣分析：采用動脈血氣分析儀檢測患者氧療前后PaO2、PaCO2水平變化；③依從性評定：采用《慢性阻塞性肺病患者家庭氧療依從性量表》[5]進行評定，分別從兩個維度，即吸氧依從行為表現(xiàn)維度和健康信念維度評定，含有16個條目，分別進行正向條目賦分和反向條目賦分，賦分1-5分，各條目分值相加得到總分值，分值越高，表示患者依從性越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS25.0 for Windows軟件完成相關(guān)數(shù)據(jù)的所有分析。計量資料（±s）經(jīng)t檢驗；計數(shù)資料%經(jīng)χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查結(jié)果分析 169例患者未進行LTHOT 127例，正在進行LTHOT 42例；每年住院次數(shù)0次6例，1-2次122例，3次及以上41例。42例正在進行LTHOT的患者，每天吸氧時間小于2h者2例，2-4h者8例，5-9h者16例，10-14h者8例，15h及以上者8例。

2.2 影響氧療的因素 經(jīng)調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，影響患者長期氧療依從性的主要因素分為：制氧設(shè)備工作時噪音大、怕設(shè)備連續(xù)工作會縮短機器壽命、影響日?；顒?、影響睡眠、長時間吸氧有不適反應(yīng)、自我認(rèn)為沒必要、擔(dān)心產(chǎn)生依賴性、經(jīng)濟負擔(dān)問題。不同因素患者占比詳見表1。

表1 影響LTHOT因素占比(n,%)

2.3 長期氧療前后肺功能比較 氧療前，患者FEV1、FVC處于較低水平，F(xiàn)EV1/FVC處于較高水平；長期氧療后FEV1、FVC均顯著升高，F(xiàn)EV1/FVC水平降低，表明患者肺功能有好轉(zhuǎn)。詳見表2。

表2 兩組長期氧療前后肺功能比較(±s)

表2 兩組長期氧療前后肺功能比較(±s)

組別 n FEV1（L） FEV1/FVC（%） FVC（L）長期氧療前 421.38±0.35 87.34±7.52 1.58±0.41長期氧療后 421.88±0.41 78.01±5.26 2.41±0.55 t 6.0110 6.5888 7.8411 P 0.0000 0.0000 0.0000

2.4 長期氧療前后血氣分析比較 氧療前，患者PaO2處于較低水平，PaCO2處于較高水平；長期氧療后PaO2水平顯著升高，PaCO2水平降低，表明患者血氣指標(biāo)有好轉(zhuǎn)。詳見表3。

表3 兩組長期氧療前后血氣分析比較(±s)

表3 兩組長期氧療前后血氣分析比較(±s)

組別 n PaO2（mmHg） PaCO2（mmHg）長期氧療前 42 58.94±9.27 70.62±8.33長期氧療后 42 80.33±9.85 55.38±7.90 t 10.2486 8.6031 P 0.0000 0.0000

2.5 依從性變化分析 正在進行LTHOT 42例患者對家庭氧療的依從性較差，僅42.86%（18/42）的患者能較好地遵醫(yī)囑進行長期家庭氧療治療。

3 討論

COPD是呼吸系統(tǒng)慢性疾病，亦是臨床需全科醫(yī)學(xué)治療的特殊病種，發(fā)病會讓患者生活質(zhì)量直線下降。有研究數(shù)據(jù)表明，我國40歲以上的人群COPD發(fā)病率可達到約10%[6]。臨床救治不及時會引起肺心病、心衰等，直接威脅患者生命。COPD患者常合并營養(yǎng)不良的發(fā)生，加上老年機體功能衰退，免疫力低下，因此感染加重時，極易造成呼吸衰竭、心力衰竭，若不盡快治療，病情進展嚴(yán)重則會導(dǎo)致預(yù)后不良[7-8]。COPD發(fā)病后機體長時間處于應(yīng)激狀態(tài)，會增加機體能量消耗、過度分解的發(fā)生[9]。因病情進展，患者長期處于缺氧狀態(tài)，肺部血管收縮、重建，肺部循環(huán)阻力升高，肺動脈壓力處于較高水平，加之機體長期缺氧，代償性紅細胞增多會增加血黏度，肺部血流阻力隨之升高，右心負荷增加，對心、肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)等造成進行性損傷，上述病理改變多不可逆，而氧療是有效的改善方式[10-11]。COPD全球倡議和我國COPD診治指南中也提出，長期LTHOT能有效緩解COPD患者臨床癥狀。LTHOT只是COPD患者眾多治療方案的一種，但卻是不可或缺的[12]。

COPD患者除在住院時接受氧療外，出院后仍需進行LTHOT，使患者受益頗多。從本研究結(jié)果可看出，堅持長期LTHOT能有效改善患者肺功能，長期LTHOT后患者血氣指標(biāo)PaO2、PaCO2水平顯著改善，同時FEV1、FVC、FEV1/FVC顯著恢復(fù)，與長期LTHOT前數(shù)據(jù)進行比較有顯著差異，說明患者肺部通氣功能顯著改善，血氣指標(biāo)恢復(fù)，有助于改善低氧血癥，從而緩解肺動脈高壓，維持真性紅細胞正常值，降低血黏度，對并發(fā)癥的防治有積極作用[13-14]。但COPD患者依從性較低，僅達到總?cè)藬?shù)的42.86%。因受不同因素的影響，患者對長期LTHOT的依從性低。通過研究發(fā)現(xiàn)：制氧設(shè)備工作時噪音大、怕設(shè)備連續(xù)工作會縮短機器壽命、影響日常活動、影響睡眠、長時間吸氧有不適反應(yīng)、自我認(rèn)為沒必要、擔(dān)心產(chǎn)生依賴性、經(jīng)濟負擔(dān)問題等均會對患者長期LTHOT的依從性產(chǎn)生影響，其中78.57%的患者因覺得會影響日常活動而難以堅持長期LTHOT，其次為影響睡眠。臨床掌握影響因素后采取積極處理，有利于提高COPD患者對長期LTHOT的依從性。氧氣的吸入可有效幫助肺部血管擴張，從出生時氧含量即為降低肺部血管阻力的介質(zhì)[15-16]。肺泡低氧、低氧血癥等均會增加肺血管阻力，增加肺動脈壓力。故氧療能有效改善肺部通氣功能，恢復(fù)供氧，降低肺動脈壓力。

綜上所述，長期LTHOT治療患者依從性受多方面因素的影響，其中患者自身相關(guān)因素的占比較高。LTHOT的開展應(yīng)注意規(guī)避影響因素，保證患者能堅持治療，顯著改善血氣指標(biāo)，提高肺功能，促進良好預(yù)后。