黃玲,先小綱,葉智（四川省隆昌市人民醫(yī)院,四川 隆昌 642150）

腹部手術主要是指治療腹腔內病變的手術，無論哪種腹部手術，都需要進行切開、顯露等基本操作，對患者腹部造成創(chuàng)傷與疼痛，因此手術時予以麻醉管理必不可少[1]。手術麻醉不僅能減輕患者痛苦，為術者提供良好的操作條件，也能保障患者的安全，防止圍手術期并發(fā)癥，促進患者術后早日康復[2-3]。腹部手術的麻醉方式諸多，如：全身麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉、硬膜外麻醉等；不同的麻醉方式，對患者生理指標的影響也不盡相同[4]。對于接受腹部手術的患者，尤其是身體各方面已逐漸衰老退化的老年患者，采取哪種麻醉方式以保證患者安全平穩(wěn)地度過整個圍術期，是麻醉醫(yī)生工作中面臨的重點與難點[5]。本研究現(xiàn)分析比較兩種常用麻醉方案在老年腹部手術患者中的應用情況，并通過圍術期血流動力學、心電圖等指標的觀察分析，探討更適用于此類患者的麻醉方案，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為前瞻性研究，選擇2018年6月-2019年10月收治擇期行腹部手術的125例老年患者作為研究對象。采用隨機數(shù)字表法將其分成兩組，分別為對照組62例，實驗組63例。對照組男39例，女23例，年齡65-82歲，平均年齡（71.4±5.73）歲，體重53-78kg，平均體重（69.8±4.85）kg；實驗組男35例，女28例，年齡65-84歲，平均年齡（71.6±6.95）歲，體重55-80kg，平均體重（69.5±4.32）kg。兩組患者在性別、年齡、體重等臨床基線資料比較中差異無統(tǒng)計學意義（χ2/t＝0.699、0.175、0.365，P＝0.403、0.861、0.716），具有可比性。

1.2 納入與排除標準 ①納入標準：年齡在65歲及以上；符合腹部手術指征；手術持續(xù)時間在2h及以上；術前心肺功能正常；美國麻醉師學會分級為Ⅰ級-Ⅱ級；首次行腹部手術者；有良好的理解與溝通能力；患者知情同意并自愿參加研究，患者或其家屬簽署知情同意書。②排除標準：合并手術禁忌證；合并麻醉禁忌證；有腹部手術史；合并神經(jīng)系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)異常及惡性腫瘤者；合并語言溝通、理解障礙者；合并精神疾病者。本研究符合科學性和倫理原則的要求，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準。③剔除標準：因各種原因導致未嚴格執(zhí)行試驗流程；圍術期發(fā)生大出血（出血量＞500ml）、嚴重感染等不良事件；患者自行退出試驗或圍術期死亡。

1.3 方法 兩組腹部手術患者均于術前完善相關檢查，常規(guī)禁食禁水，為手術做好充分準備。均未給予術前用藥，進入手術室后開放患者上肢靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測患者心率、脈搏氧飽和度、血壓等生命體征指標，并將手術室溫濕度調節(jié)在舒適范圍內。

對照組患者采用腰硬聯(lián)合麻醉：抬高手術床頭約20°呈頭高腳低位，指導患者側臥，將腰L3-4間隙作為穿刺點進行硬膜外穿刺。負壓試驗證實穿刺針成功進入硬膜外腔后，退針芯，置入腰-硬聯(lián)合麻醉針。等待患者腦脊液回流順暢后，于針內均勻、緩慢地注入濃度0.5%的布比卡因重比重液2.0ml進行腰麻，注射結束后退出腰麻醉針，持續(xù)頭高腳低位15min。待腰麻成功后留置導管于硬膜外腔并固定，協(xié)助患者轉平臥位，硬膜外用藥采用濃度0.2%利多卡因（5ml/h）持續(xù)泵入，控制患者麻醉平面，使其維持在T10以下。術中始終監(jiān)測各項生命體征，如患者收縮壓＜90mmHg時給予8mg鹽酸麻黃堿注射液。

實驗組患者采用硬膜外復合氣管插管全身麻醉：取左側臥位，根據(jù)患者手術范圍選擇合適的硬膜外穿刺點，穿刺完畢置入3-4cm的硬膜外導管并固定，確定固定無誤后轉為平臥位。先經(jīng)導管注入濃度1.5%的鹽酸利多卡因3.0ml，觀察5min確認患者無局麻與全脊麻藥物中毒后，再經(jīng)硬膜外追加濃度1.0%-1.5%的利多卡因聯(lián)合濃度0.375%的鹽酸布比卡因混合液3.0-5.0ml，待麻醉平面明確5min后進行氣管插管全麻誘導。采用枸櫞酸芬太尼注射液2-3μg/kg+咪達唑侖注射液0.05mg/kg+苯磺順阿曲庫銨注射液0.5-1.0mg/kg進行麻醉誘導，觀察睫毛反射消失后行氣管插管，連接麻醉機行輔助機械通氣。手術過程中泵注異丙酚以維持麻醉，間隔40-60min予以濃度1.0%的利多卡因聯(lián)合濃度0.375%的鹽酸布比卡因注射液混合液3.0-5.0ml，以及苯磺順阿曲庫銨注射液間斷靜注以維持肌肉松弛。術中根據(jù)患者的血壓、心率等指標變化情況合理調節(jié)麻醉藥物劑量。術后患者實施硬膜外鎮(zhèn)痛，將0.2g枸櫞酸芬太尼注射液與150mg鹽酸羅哌卡因注射液、86ml氯化鈉注射液混合，以2.0ml/h的速率注射，鎮(zhèn)痛泵追加劑量設置為2.0ml，鎖定時間為20min。

圍術期嚴格觀察兩組患者的生命體征及血流動力學變化情況，維持血壓波動在基礎血壓的20%左右。

1.4 觀察指標 ①手術指標：記錄兩組患者的手術類型、手術時間、術中出血量等指標。②血流動力學指標：記錄患者麻醉前（T0）、麻醉后30min（T1）、拔管前15min（T2）、拔管時（T3）、拔管后60min（T4）的平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、血氧飽和度（oxygen saturation，SaO2）等指標變化情況。③心電圖指標：采用多功能心電監(jiān)護儀，持續(xù)監(jiān)測兩組患者麻醉后及術中的心電圖（electrocardiogram，ECG）指標。儀器自動記錄并分析異常Q波、ST-T改變、心動過速、心動過緩、心肌缺血等心電圖異常。④麻醉相關不良反應：統(tǒng)計兩組患者圍手術期是否出現(xiàn)與麻醉相關不良反應，如血壓異常（血壓下降、血壓升高）、寒戰(zhàn)、心臟不良事件（心律失常、心肌梗死、心絞痛、心力衰竭）、低氧血癥等。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS24.0軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，正態(tài)計量資料應用（±s）表示，組間比較進行t檢驗；計數(shù)資料應用（%）表示，組間以卡方檢驗；P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術類型及術中指標比較 本次納入患者術后無死亡病例。兩組患者在手術類型、手術時間、術中出血量等指標中比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術類型及術中指標比較(±s)

觀察指標 對照組（n＝62） 實驗組（n＝63） χ2/t P手術類型膽囊手術 17（27.42） 12（19.05） 1.229 0.268肝臟手術 11（17.74） 18（28.57） 2.057 0.152胃部手術 20（32.26） 15（23.81） 1.106 0.293結直腸手術 14（22.58） 18（28.57） 0.589 0.443手術時間（min） 148.2±16.84 151.5±18.70 1.036 0.302術中出血量（ml） 82.4±17.69 86.5±20.12 1.209 0.229

2.2 兩組圍手術期血流動力學指標比較 實驗組患者圍手術期MAP、HR、SaO2更趨于平穩(wěn)，而對照組有較大波動；實驗組MAP、HR、SaO2指標在T1、T2、T3、T4、T5各時間段與對照組比較，差異顯著（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組圍手術期血流動力學指標比較(±s)

表2 兩組圍手術期血流動力學指標比較(±s)

注：與對照組比較，*P＜0.05；a指兩組MAP統(tǒng)計學比較；b指兩組HR統(tǒng)計學比較；c指兩組SaO2統(tǒng)計學比較。

組別 例數(shù)（n） 指標 T0 T1 T2 T3 T4對照組 62 MAP（mmHg） 98.8±7.82 86.4±6.98 82.4±6.06 104.8±8.83 89.1±4.21 HR（次/min） 87.9±5.45 75.8±3.08 85.6±3.34 95.4±3.15 91.7±1.96 SaO2（%） 98.2±0.84 95.2±0.86 94.4±0.73 95.7±1.21 97.8±1.02實驗組 63 MAP（mmHg） 98.2±7.36 93.6±6.85* 89.8±5.42* 96.4±6.25* 94.6±6.17*HR（次/min） 88.2±4.63 80.6±2.27* 84.2±3.76* 81.2±1.46* 85.2±2.43*SaO2（%） 98.4±0.70 97.2±1.04* 97.5±1.16* 97.1±1.30* 98.2±0.84*t/Pa - - 0.442/0.659 5.821/0.001 7.199/0.001 6.147/0.001 5.812/0.001 t/Pb - - 0.332/0.741 9.930/0.001 2.200/0.030 32.418/0.001 16.445/0.001 t/Pc - - 1.447/0.150 11.707/0.001 17.849/0.001 6.230/0.001 2.395/0.018

2.3 兩組麻醉后與術中心電圖監(jiān)測異常比較 兩組麻醉后與術中心電圖監(jiān)測異常情況比較，實驗組異常Q波、心動過速、心肌缺血異常率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組ST-T改變、心動過緩等心電圖異常比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組麻醉后與術中心電圖監(jiān)測異常比較[n(%)]

2.4 兩組麻醉不良反應比較 實驗組不良反應總發(fā)生率為25.40%，明顯低于對照組的61.29%，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；且實驗組血壓異常率、寒戰(zhàn)發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組麻醉不良反應比較[n(%)]

3 討論

隨著我國老齡化進程的加深，人們生活水平的提高，越來越多罹患疾病的老年患者愿意接受手術治療，以改善身體素質，提高生存質量。但老年人對手術及麻醉的承受能力較低，術后不良反應及并發(fā)癥的發(fā)生率較高，給手術與麻醉也帶來了較大的風險[6-7]。研究認為，除了手術本身因素以外，老年患者受麻醉藥物殘余，麻醉實施過程中侵入性操作等影響較大，使患者原有生理狀況發(fā)生改變，在術后也更容易出現(xiàn)低血壓、呼吸抑制、低氧血癥、感染、心血管不良事件、認知障礙等并發(fā)癥[8-9]。因此，合理選擇麻醉方式，對確保手術順利實施，改善術中血流動力學及心功能指標波動，減少術后并發(fā)癥，促進患者術后恢復有重要意義。

本研究以老年腹部手術患者為研究對象，結合臨床實際認為，老年腹部手術患者的年齡大，身體機能慢慢退化，抵抗力降低，對于手術及麻醉的耐受度也不及青壯年患者，所以在整個治療過程中的麻醉效果較差，容易產(chǎn)生比較強烈的應激反應，影響手術及治療效果，因此在麻醉時更應該嚴格、謹慎。在選擇麻醉方案時，要考慮到老年腹部手術患者在手術時對疼痛感的忍受程度，對麻醉的舒適度要求，對麻醉藥物的耐受性與安全性等問題。本次納入62例腹部手術患者作為對照組，采用腰硬聯(lián)合麻醉。腰硬聯(lián)合麻醉是指蛛網(wǎng)膜下腔麻醉結合硬膜外麻醉，近年來在臨床的應用比較廣泛。腰硬聯(lián)合麻醉的起效快，整個手術過程中持續(xù)給藥，能較好的保證麻醉效果，且麻醉時間不受限制，能夠用于長時間手術。本次研究發(fā)現(xiàn)，采用腰硬聯(lián)合麻醉的對照組血流動力學指標在圍術期有一定程度波動，但總體上患者的生命體征是相對平穩(wěn)的，這與夏秋、王登峰[10-11]等人的研究結果有較高一致性。但整體來看，腰硬聯(lián)合麻醉的效果尚不十分理想，且患者在圍手術期出現(xiàn)較高的不良反應，因此還需探索其他更為合理、安全的麻醉方案。

全身麻醉的麻醉鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果良好，在臨床上的應用也十分普遍。但也有研究指出，全身麻醉應用于老年患者時，因機械刺激喉部和氣管神經(jīng)末梢，易引起交感神經(jīng)的應激反應。且麻醉用藥劑量不當，血流動力學波動較大，有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，預后效果較差[12-13]。老年腹部手術患者麻醉時不僅要確保絕對安全，還要對患者各器官的影響最小，以利于術后恢復。近年來麻醉技術的不斷發(fā)展，復合麻醉方案也逐漸被廣泛的應用，考慮到硬膜外麻醉與全身麻醉的優(yōu)缺點，本研究提出硬膜外復合全身麻醉，以充分發(fā)揮兩者優(yōu)點，規(guī)避不足。本次再選擇63例老年腹部手術患者作為實驗組，采用硬膜外阻滯復合氣管插管全身麻醉。實驗組所用麻醉方案，既兼顧了全身麻醉的優(yōu)勢，達到良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、肌松效果，又能減少全麻藥物用量，減輕藥物對患者血壓、心率的影響；還能通過硬膜外麻醉阻斷相關部位的交感神經(jīng)興奮功能，抑制應激反應，降低全麻氣管插管引起的兒茶酚胺分泌，促進血流動力學指標穩(wěn)定，減少并發(fā)癥。通過比較可見，本研究中實驗組患者的血流動力學指標較對照組更為穩(wěn)定，提示實驗組的麻醉方案在老年腹部手術中應用更具優(yōu)勢。

還有研究認為[14]，腹部手術患者在圍手術期受到手術創(chuàng)傷或麻醉因素影響，容易發(fā)生冠狀動脈供血減少、需血量及耗氧量增加、心肌缺血缺氧，嚴重時甚至出現(xiàn)心肌壞死，影響手術及預后效果。尤其是老年腹部手術患者，即便在術前沒有任何心血管系統(tǒng)癥狀，但在手術中因為創(chuàng)傷等特殊誘因作用，也有可能引起心肌勞損、心肌缺血等心臟不良事件發(fā)生。且有研究認為，麻醉方案的選擇，可能與圍術期心血管不良事件的發(fā)生存在相關性。雖然目前臨床不能肯定麻醉與心血管不良事件兩者之間存在必然聯(lián)系，但如何選擇更加安全、有效的麻醉方案，以減少心臟不良事件，一直是臨床的研究熱點。本研究進一步分析兩組患者的心電圖指標發(fā)現(xiàn)，實驗組異常Q波、心動過速、心肌缺血等心電圖異常率明顯低于對照組，可見硬膜外復合全身麻醉對改善患者異常ECG也有一定意義。

再者，實驗組患者麻醉不良反應發(fā)生率顯著低于對照組，進一步證實了硬膜外麻醉復合氣管插管全身麻醉在老年腹部手術患者中的應用優(yōu)勢與安全性。但兩組血壓異常、寒戰(zhàn)均有較高的發(fā)生率，提示不論是哪種麻醉方案，血壓異常與寒戰(zhàn)均是常見的不良反應。因此認為，在合理選擇麻醉方案的同時，加強對患者圍手術期的麻醉護理管理也十分重要。且值得注意的是，無論是腰硬聯(lián)合麻醉還是硬膜外復合氣管插管麻醉，均是將兩種麻醉技術聯(lián)合應用的麻醉方案，由此也增加了麻醉管理的困難性與復雜性。因此要求麻醉師有深厚的專業(yè)知識、精湛的操作技術與豐富的操作經(jīng)驗，麻醉期間要密切監(jiān)測患者的各項生理指標，以確保術中麻醉的安全與順利，降低不良反應發(fā)生率。

綜上所述，臨床應該根據(jù)術式、手術部位及患者身體狀況、年齡不同，選擇合理的麻醉方式。本研究結果顯示，對于老年腹部手術患者實施硬膜外復合氣管插管全身麻醉，圍術期血流動力學及心電圖指標更為穩(wěn)定，心臟等不良事件發(fā)生率更低，可見該麻醉方案具有較高的臨床應用價值。而對于其他類型、其他部位的手術，也要綜合多方面因素考慮后選擇更為適合、正確的麻醉方式，以維持血流動力學穩(wěn)定，避免心肌缺血、心肌梗死等不良事件的發(fā)生，減弱患者圍術期應激反應，促進手術及預后效果理想。