吳宏群（江西省蘆溪縣人民醫(yī)院,江西 萍鄉(xiāng) 337200）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是中老年群體的常見病[1]。隨著國(guó)內(nèi)人口趨于老齡化，COPD人數(shù)也處于增長(zhǎng)中。采用機(jī)械通氣可以有效緩解COPD存在的呼吸窘迫綜合征。但是機(jī)械通氣治療時(shí)，許多患者受到人工氣道的影響會(huì)出現(xiàn)焦躁不安等不良情緒[2]。因此有必要通過鎮(zhèn)靜藥物緩解患者的不適感。而鎮(zhèn)靜藥物的使用中，濃度是關(guān)鍵。我院在臨實(shí)踐中研究了不同濃度瑞芬太尼聯(lián)合咪達(dá)唑侖用于機(jī)械通氣COPD患者體現(xiàn)出的效果，可以為臨床治療提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 基本資料 研究對(duì)象為2019年1月-2021年6月我院收治的50例COPD患者。采用數(shù)字隨機(jī)的方式加以分組，每組人數(shù)相等。對(duì)照組男、女比例為15∶10，年齡范圍48-83歲，平均（66.44±4.12）歲。研究組男、女比例為13∶12，年齡范圍44-89歲，平均（62.22±4.32）歲。兩組患者基本資料對(duì)比存在的差異不顯著（P＞0.05），可以比較。

1.2 研究方法 針對(duì)對(duì)照組COPD患者，采用低濃度（6μg/kg）瑞芬太尼（劑量1mg）聯(lián)合50μg/kg咪達(dá)唑侖（劑量2mL∶10mg）治療，靜脈注射5分鐘后，借助微量注射泵加以維持，瑞芬太尼［0.2μg/（kg·h）］聯(lián)合咪達(dá)唑侖［40-200μg/（kg·h）］。針對(duì)研究組COPD患者，采用中濃度（8μg/kg）瑞芬太尼聯(lián)合50μg/kg咪達(dá)唑侖，靜脈注射5分鐘后，借助微量注射泵加以維持，瑞芬太尼［0.6μg/（kg·h）］聯(lián)合咪達(dá)唑侖［40-200μg/（kg·h）］。

在對(duì)患者鎮(zhèn)靜過程中，要對(duì)患者的生命體征嚴(yán)密監(jiān)控?；颊叩暮粑l率如果低于8次/min或發(fā)生了呼吸暫停，則需要減慢輸注速度，并調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)?；颊呷绻嬖谠陝?dòng)等癥狀，需要加快輸注速度，使患者通過Ramsay評(píng)分并要持續(xù)在2-4分范圍內(nèi)。鎮(zhèn)靜中若有低血壓，要暫停輸注。治療后如果患者可以保證自主呼吸趨于平穩(wěn)，且血流動(dòng)力學(xué)的基本穩(wěn)定，不發(fā)生缺氧表現(xiàn)，控制了原發(fā)病，則停止鎮(zhèn)靜。停藥后患者能完全清醒，且沒有發(fā)生呼吸抑制，機(jī)械通氣則可以停止。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比鎮(zhèn)靜用藥前及用藥后5分鐘、10分鐘、1小時(shí)、12小時(shí)、24小時(shí)幾個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)患者的呼吸及循環(huán)功能，借助淺快呼吸指數(shù)（f/VT）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、氧合指數(shù)（PO2/FiO2）、心率（HR）加以對(duì)比。實(shí)施鎮(zhèn)靜后，在1h內(nèi)，每隔5分鐘評(píng)價(jià)一次鎮(zhèn)靜深度；1h后，改為每間隔1-2h評(píng)價(jià)1次，要結(jié)合患者體征調(diào)整藥物給入量，Ramsay評(píng)分要保證在2-4分范圍內(nèi)。對(duì)比兩種濃度下患者停藥到完全清醒的時(shí)間、鎮(zhèn)靜的時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間。

1.4 數(shù)據(jù)分析 數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析采用專業(yè)軟件SPSS20.0，計(jì)量資料的表達(dá)借助（±s），數(shù)據(jù)分析行t檢驗(yàn)。對(duì)于計(jì)數(shù)資料的表達(dá)用例（%）來體現(xiàn)。數(shù)據(jù)行χ2檢驗(yàn)。數(shù)據(jù)對(duì)比P＜0.05表明存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的呼吸功能比較 對(duì)比兩組患者用藥前后的呼吸功能，發(fā)現(xiàn)PO2/FiO2有上升現(xiàn)象，但是f/VT卻發(fā)生降低（P＜0.05）。數(shù)據(jù)如表1、表2所示。

表1 兩組患者的氧合指數(shù)比較(±s,mmHg)

表1 兩組患者的氧合指數(shù)比較(±s,mmHg)

組別 用藥前 5分鐘 10分鐘 1小時(shí) 12小時(shí) 24小時(shí)對(duì)照組 172.6±23.2 192.6±16.8 201.6±17.2 209.2±15.4 210.2±17.8 211.6±16.3研究組 171.4±25.1 192.3±15.7 200.4±16.3 208.5±16.6 209.4±17.2 210.5±16.4

表2 兩組患者淺快呼吸指數(shù)比較(±s,bpm/L)

表2 兩組患者淺快呼吸指數(shù)比較(±s,bpm/L)

組別 用藥前 5分鐘 10分鐘 1小時(shí) 12小時(shí) 24小時(shí)對(duì)照組 171.5±31.3 143.8±21.6 140.5±20.6 137.8±21.3 136.8±20.5 136.3±19.5研究組 170.3±29.8 143.6±23.4 140.5±22.3 137.4±21.2 136.5±20.3 136.6±20.2

2.2 兩組患者的循環(huán)功能比較 兩組患者給藥后，HR都有下降趨勢(shì)，但是研究組更明顯（P＜0.05）。兩組患者給藥后，MAP都有下降趨勢(shì)，但是研究組更明顯（P＜0.05）。數(shù)據(jù)如表3、表4所示。

表3 兩組患者HR比較(±s,次/min)

表3 兩組患者HR比較(±s,次/min)

組別 用藥前 5分鐘 10分鐘 1小時(shí) 12小時(shí) 24小時(shí)對(duì)照組 87.8±13.3 72.5±12.3 71.2±11.3 70.2±13.1 71.5±7.8 70.5±5.6研究組 89.2±11.4 64.4±11.6 63.6±9.4 63.1±11.2 64.2±8.3 63.6±6.5

表4 兩組患者M(jìn)AP比較(±s,mmHg)

表4 兩組患者M(jìn)AP比較(±s,mmHg)

組別 用藥前 5分鐘 10分鐘 1小時(shí) 12小時(shí) 24小時(shí)對(duì)照組 105.8±12.3 90.5±11.6 88.2±11.5 86.2±11.3 84.7±9.8 84.7±8.7研究組 105.3±11.4 80.7±10.3 78.6±14.1 76.2±11.5 75.6±10.3 74.4±10.2

2.3 兩組患者的鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 兩組患者與給藥前相比，鎮(zhèn)靜評(píng)分全部明顯升高，但是研究組鎮(zhèn)靜評(píng)分要高于對(duì)照組（P＜0.05）。數(shù)據(jù)如表5所示。

表5 兩組患者鎮(zhèn)靜評(píng)分比較(±s,分)

表5 兩組患者鎮(zhèn)靜評(píng)分比較(±s,分)

組別 用藥前 5分鐘 10分鐘 1小時(shí) 12小時(shí) 24小時(shí)對(duì)照組 1.5±0.3 2.5±0.7 2.6±0.5 2.6±0.6 2.7±0.4 2.7±0.5研究組 1.6±0.3 3.4±0.6 3.5±0.8 3.6±0.6 3.8±0.6 3.8±0.4

2.4 兩組患者的時(shí)間指標(biāo)比較 兩組患者停藥后到完全清醒時(shí)間，研究組要略長(zhǎng)于對(duì)照組，但是對(duì)比總鎮(zhèn)靜時(shí)間以及機(jī)械通氣時(shí)間，研究組的優(yōu)勢(shì)明顯，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。數(shù)據(jù)如表6所示。

表6 兩組患者鎮(zhèn)靜后的時(shí)間比較(±s)

表6 兩組患者鎮(zhèn)靜后的時(shí)間比較(±s)

組別 停藥至完全清醒時(shí)間（min） 總鎮(zhèn)靜時(shí)間（d） 機(jī)械通氣時(shí)間（d）對(duì)照組 39.5±23.6 4.4±3.2 5.1±3.3研究組 43.4±23.5 4.6±3.1 5.2±3.4

3 討論

隨著我國(guó)人口的老齡化，慢性阻塞性肺疾病（COPD）臨床治療數(shù)量也處于增長(zhǎng)中。作為影響老年人呼吸機(jī)能的常見疾病之一，COPD的典型特征是氣流受限不完全可逆，病情會(huì)反復(fù)發(fā)作，肺功能隨病程的深入發(fā)生減退[3-8]。加重期COPD是指病情發(fā)生急性惡化，通常合并急性呼吸衰竭，如果缺少有效救治措施，會(huì)發(fā)生病死。在患者發(fā)生意識(shí)障礙的條件下，缺少自主咳痰能力的情況時(shí)，及時(shí)吸氧，可以減少呼吸肌氧耗量，防止多器官功能障礙綜合征的發(fā)生[9-13]。

加重期COPD患者的臨床癥狀是呼吸困難、組織內(nèi)的水與電解質(zhì)發(fā)生紊亂、酸堿失去平衡，并伴有發(fā)紺、循環(huán)衰竭癥狀，特別嚴(yán)重時(shí)還會(huì)發(fā)生神經(jīng)精神癥狀與多臟器功能障礙，嚴(yán)重危害患者的身體健康。臨床上治療措施包括氧療、止咳化痰、解痙平喘、控制感染、呼吸興奮劑等，但是治療常常難以達(dá)到理想的效果[14]。如何緩解加重期COPD患者的癥狀，降低病死率是臨床醫(yī)學(xué)一直以來都在研究的重要課題。

機(jī)械通氣是治療加重期COPD的最有效手段，可以及時(shí)糾正缺氧，控制CO2發(fā)生潴留，降低其他臟器受到的損害。治療時(shí)要結(jié)合患者發(fā)生呼吸衰竭的特點(diǎn)，針對(duì)病因與生理變化采取合理通氣的策略，還要考慮預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，以提高救治成功率[15]。臨床研究表明，機(jī)械通氣會(huì)延長(zhǎng)患者在ICU的停留時(shí)間，增加了患者的痛苦持續(xù)時(shí)間。接受機(jī)械通氣的患者常會(huì)伴有緊張、焦慮、恐懼、不安、煩躁等多種不良情緒發(fā)生，使其難以主動(dòng)配合治療，所以同時(shí)也難以與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)，頻繁發(fā)生人機(jī)對(duì)抗，導(dǎo)致病情加重，嚴(yán)重時(shí)會(huì)危及生命。而鎮(zhèn)靜治療有利于誘導(dǎo)患者睡眠和遺忘。所以要對(duì)患者采取適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜措施，但是不合理的鎮(zhèn)靜措施會(huì)引發(fā)多種并發(fā)癥，并會(huì)增加患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，延長(zhǎng)住院治療時(shí)間。最為理想的鎮(zhèn)靜效果是有利于患者保持舒適、安靜的狀態(tài)下，消除各類有創(chuàng)操作、治療措施引發(fā)的痛苦與應(yīng)激反應(yīng)，并消除對(duì)呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生的影響。瑞芬太尼雖然有效，但是如果劑量過大會(huì)有煩躁等副作用發(fā)生，增大應(yīng)激反應(yīng)，還會(huì)延長(zhǎng)患者的蘇醒時(shí)間。咪達(dá)唑侖是一類短效的鎮(zhèn)靜藥物，屬于苯二氮卓類藥物，具有鎮(zhèn)靜起效快，對(duì)于呼吸循環(huán)的不利影響較小，并體現(xiàn)出抗焦慮以及順行性遺忘作用強(qiáng)等多種優(yōu)勢(shì)，因此臨床將其廣泛應(yīng)用于ICU機(jī)械通氣患者。但鎮(zhèn)靜劑量如果過大，也會(huì)引發(fā)煩躁、譫妄等多種副作用。此藥物會(huì)蓄積代謝產(chǎn)物，會(huì)使蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)。當(dāng)前臨床多采用瑞芬太尼聯(lián)合咪達(dá)唑侖的給藥方法，兩種藥物發(fā)揮協(xié)同作用，以保證綜合效果。但是瑞芬太尼作為阿片類鎮(zhèn)痛藥，其使用濃度合理是關(guān)鍵。本次研究對(duì)比了不同濃度瑞芬太尼聯(lián)合咪達(dá)唑侖對(duì)機(jī)械通氣COPD患者的鎮(zhèn)靜效果。對(duì)比了低濃度瑞芬太尼聯(lián)合咪達(dá)唑與中濃度瑞芬太尼聯(lián)合咪達(dá)唑侖存在的差異，借助用藥前及用藥后不同時(shí)間點(diǎn)的HR、MAP、鎮(zhèn)靜評(píng)分、氧合指數(shù)，以及鎮(zhèn)靜后的時(shí)間指標(biāo)加以綜合分析。結(jié)果表明，低濃度舒芬太尼聯(lián)合咪達(dá)唑侖對(duì)患者免疫功能的影響很弱，應(yīng)用安全性的綜合效果較好，中濃度對(duì)患者會(huì)產(chǎn)生可逆性免疫抑制作用，可于48h左右恢復(fù)。

綜上所述，針對(duì)機(jī)械通氣COPD患者，中濃度瑞芬太尼聯(lián)合咪達(dá)唑侖的綜合效果較好，具有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。