郭海麗

江蘇省中醫(yī)院，江蘇 210039

造影劑外滲損傷涉及病人基本病情、血管選擇、穿刺技術(shù)、導(dǎo)管針、高壓注射篩查等多個(gè)環(huán)節(jié)，而目前減輕造影劑外滲損傷的研究多注重單一環(huán)節(jié)控制[1-2]。我院從全流程管理和質(zhì)量控制角度采用鏈?zhǔn)阶o(hù)理流程管理減少造影劑外滲發(fā)生率，效果滿意，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018 年11 月—2019 年10 月在江蘇省中醫(yī)院放射科進(jìn)行CT 增強(qiáng)檢查的病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：遵醫(yī)囑進(jìn)行CT 增強(qiáng)掃描檢查；病人精神狀態(tài)良好，可以清晰表達(dá)自己的想法；病人（或者病人家屬）均知情同意，能配合研究順利開展，并提供真實(shí)、有效的數(shù)據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有碘過(guò)敏史及限碘治療檢查期間病人；健康狀況極差的惡病質(zhì)病人；溝通障礙及不愿意參加本研究者。共有4 224 例病人納入本研究，按病人檢查時(shí)間分為試驗(yàn)組2 256 例(2019 年5 月—2019 年10 月)與對(duì)照組1 968 例病人(2018 年11月—2019 年4 月)。對(duì)照組：男1 017 例，女951 例；年齡38～64 (47.2±5.9)歲；掃描部位在頭部492 例，頸部164 例，胸部459 例，腹部853 例。試驗(yàn)組：男1 208 例，女1 048 例；年齡37～65 (46.8±6.0)歲；掃描部位在頭部526 例，頸部226 例，胸部564 例，腹部940 例。兩組病人基線資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 干預(yù)方法 所有病人均由2 名影像科技師進(jìn)行CT 增強(qiáng)掃描檢查，設(shè)備型號(hào)：飛利浦256 層顯微螺旋CT，對(duì)比劑為碘海醇300 mgI/mL 劑型。對(duì)照組采用傳統(tǒng)管理模式，即護(hù)理部、門診、病房各個(gè)部門進(jìn)行獨(dú)立的質(zhì)量和風(fēng)險(xiǎn)管理，部門之間無(wú)交叉，病人給予常規(guī)的檢查前健康教育。試驗(yàn)組實(shí)施鏈?zhǔn)阶o(hù)理流程管理，具體實(shí)施如下。

1.2.1 建立鏈?zhǔn)阶o(hù)理流程管理小組 由多部門組建管理小組，并在各部門和不同崗位之間建立起相互關(guān)聯(lián)、相互監(jiān)督、相互激勵(lì)的運(yùn)行機(jī)制。護(hù)理部靜脈治療專項(xiàng)組負(fù)責(zé)全院靜脈治療護(hù)理質(zhì)量的整體把控，大外科護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，核心成員為靜脈治療?？谱o(hù)士及重點(diǎn)科室護(hù)士長(zhǎng)，放射科護(hù)理組長(zhǎng)為組內(nèi)網(wǎng)絡(luò)成員。管理小組組長(zhǎng)按計(jì)劃接受專項(xiàng)組的培訓(xùn)及考核，并進(jìn)行科內(nèi)的傳達(dá)學(xué)習(xí)，保證科室靜脈治療與全院的同質(zhì)化。護(hù)士長(zhǎng)及組長(zhǎng)負(fù)責(zé)造影劑注射的全程護(hù)理質(zhì)量把控，每月組織護(hù)理質(zhì)量討論會(huì)，共同分析工作中存在的質(zhì)量問(wèn)題，制定整改措施并落實(shí)。鏈?zhǔn)阶o(hù)理流程管理小組組織架構(gòu)為：護(hù)理部靜脈治療專項(xiàng)組—門診護(hù)士長(zhǎng)護(hù)理組長(zhǎng)、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)—靜脈穿刺崗護(hù)士、高壓注射崗護(hù)士、病區(qū)交接護(hù)士。

1.2.2 組織培訓(xùn) 由管理小組經(jīng)過(guò)會(huì)議討論制定及完善各項(xiàng)制度及流程，包括造影劑注射靜脈穿刺操作流程、造影劑高壓注射操作流程、造影劑外滲交接記錄單及應(yīng)急預(yù)案等。每周通過(guò)護(hù)理查房、情景演練及微視頻等多種形式對(duì)門診和病房護(hù)士進(jìn)行1 次培訓(xùn)，每次培訓(xùn)時(shí)間20～30 min，強(qiáng)化培訓(xùn)效果，培訓(xùn)后考核要求人人通過(guò)。

1.2.3 高危因素的鏈?zhǔn)阶o(hù)理流程管理 由鏈?zhǔn)阶o(hù)理流程管理小組設(shè)計(jì)《CT 增強(qiáng)掃描造影劑外滲管理表》，表格內(nèi)容包括造影劑外滲流程管理內(nèi)容，如靜脈穿刺環(huán)節(jié)、高壓注射環(huán)節(jié)、病區(qū)交接環(huán)節(jié)中每個(gè)步驟的要求，護(hù)士每完成一個(gè)步驟，需要在后面簽名，并注明時(shí)間。

1.2.3.1 靜脈穿刺環(huán)節(jié) ①檢查前對(duì)病人進(jìn)行充分的知識(shí)宣教和心理護(hù)理，以提高其配合度，告知病人若出現(xiàn)穿刺點(diǎn)脹痛等不適癥狀應(yīng)及時(shí)告知工作人員。認(rèn)真做好病人的評(píng)估，簽署知情同意書，高危人群用紅筆標(biāo)注[3]。②合理選擇靜脈，穿刺前應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行全面評(píng)估，盡可能選擇直徑粗大的血管，首選肘正中靜脈，其次為前臂頭靜脈和前臂貴要靜脈，避免在同一血管多次穿刺。對(duì)于血管條件較差的病人則由經(jīng)驗(yàn)豐富、穿刺技術(shù)過(guò)硬的高年資護(hù)士負(fù)責(zé)，提高一次穿刺成功率[4-5]。③合理選擇留置針型號(hào)。研究顯示，與22GA、24GA 留置針相比，使用20GA 套管針可降低造影劑外滲的發(fā)生率并提高高壓注射的成功率。④穿刺流程：針對(duì)高壓注射器針頭粗的特點(diǎn)，為了防止在注射時(shí)對(duì)血管造成損傷，穿刺成功后，需要平行進(jìn)針1 cm，保證針頭處于血管當(dāng)中。靜脈穿刺成功后， 抽吸見(jiàn)回血，快速靜脈推注生理鹽水20 mL。如果病人無(wú)疼痛，表明無(wú)損傷；如果出現(xiàn)疼痛，則需更換部位、更換血管重新穿刺。

1.2.3.2 高壓注射環(huán)節(jié) ①檢查前再評(píng)估。護(hù)士在進(jìn)行高壓注射前對(duì)病人采用“一問(wèn)二摸三看”法進(jìn)行再次評(píng)估，即護(hù)士詢問(wèn)病人注射部位是否疼痛，觸摸注射針頭感覺(jué)是否有快速水流感，注射完成后仔細(xì)觀察注射部位是否存在腫脹。②心理護(hù)理。注射前護(hù)士向病人再次介紹檢查中的注意事項(xiàng)以及可能存在的不適感，對(duì)于存在明顯焦慮、緊張的病人根據(jù)其具體感受進(jìn)行解釋，從而提高病人的配合度[6]。③將造影劑加溫至37 °C 左右可以顯著降低變態(tài)反應(yīng)發(fā)生率以及外滲率。④注射前再次核對(duì)流速及劑量，并動(dòng)態(tài)觀察造影劑注射情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)滲漏，發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏等意外狀況時(shí)立即執(zhí)行應(yīng)急預(yù)案[7]。⑤病人在候診室休息30 min，觀察無(wú)不適后拔針，指導(dǎo)正確的按壓方法，確認(rèn)無(wú)出血再離開。⑥若病人有造影劑外滲發(fā)生，護(hù)士應(yīng)立即中止高壓注射，若外滲量較大則需使用針頭回抽部分外滲藥物，抬高病人患肢并在外滲部位給予冷敷，指導(dǎo)病人握拳運(yùn)動(dòng)。護(hù)士填寫造影劑外滲交接記錄單，與病區(qū)護(hù)士進(jìn)行交接，并于外滲后的24 h、48 h 及1 周后隨訪并記錄。

1.2.3.3 病區(qū)交接環(huán)節(jié) 病人返回病區(qū)后，護(hù)士再次評(píng)估造影血管局部情況及全身癥狀。對(duì)于外滲的病人，認(rèn)真閱讀造影劑外滲記錄單，并予病人做進(jìn)一步處理。輕度外滲多數(shù)損傷輕微，可對(duì)病人注射部位進(jìn)行冷敷；中重度外滲者，病人注射部位可能出現(xiàn)腫脹、壞死、間隔綜合征等嚴(yán)重不良反應(yīng)，可采取以下方法進(jìn)行處理：①抬高病人患肢以改善病人血液流動(dòng)。②可在外滲早期使用50%硫酸鎂進(jìn)行冷敷，24 h 后改用硫酸鎂熱敷；亦可使用黏多糖等外用藥處理。③根據(jù)病人不良反應(yīng)進(jìn)展情況進(jìn)行針對(duì)性處理。肌筋膜高壓綜合征病人可切開引流，病人出現(xiàn)水皰可用注射器吸出液體，病人皮膚破潰可先采用生理鹽水沖洗再以無(wú)菌棉球擠出殘余液體，病人如發(fā)生感染可進(jìn)一步行抗感染用藥處理，必要時(shí)申請(qǐng)靜脈治療專項(xiàng)組的會(huì)診[8]。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 造影劑外滲率 統(tǒng)計(jì)兩組病人造影劑外滲率，外滲發(fā)生率＝外滲例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 外滲分級(jí) 采用美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)制定的藥物外滲分級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[10]進(jìn)行評(píng)價(jià)，共分為5 個(gè)等級(jí)。0 級(jí)：病人無(wú)任何臨床癥狀。1 級(jí)：病人出現(xiàn)皮膚發(fā)白、發(fā)涼癥狀，伴有或不伴有疼痛，外滲部位皮膚水腫最大處直徑＜1 英寸（1 英寸＝2.54 cm）。2 級(jí)：病人出現(xiàn)皮膚發(fā)白、發(fā)涼癥狀，伴有或不伴有疼痛，外滲部位皮膚水腫最大處直徑1～6 英寸。3 級(jí)：病人出現(xiàn)皮膚發(fā)白、發(fā)涼癥狀，嚴(yán)重者呈半透明狀，并伴有輕度或中度疼痛，外滲部位皮膚水腫最大直徑＞6 英寸。4 級(jí)：病人出現(xiàn)皮膚發(fā)白、發(fā)涼癥狀，伴有緊繃、滲出、持續(xù)性劇痛，嚴(yán)重者可見(jiàn)凹陷性水腫和循環(huán)障礙，且外滲部位出現(xiàn)變色和腫脹，水腫最大處直徑＞6 英寸[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 研究數(shù)據(jù)收集后統(tǒng)一錄入SPSS 19.0 軟件，統(tǒng)計(jì)推斷采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組造影劑外滲率比較 對(duì)照組病人發(fā)生造影劑外滲35 例（1.78%），試驗(yàn)組病人發(fā)生造影劑外滲11例（0.49%），試驗(yàn)組顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組造影劑外滲分級(jí)比較（見(jiàn)表1）

表1 兩組造影劑外滲分級(jí)比較單位：例（%）

3 討論

CT 增強(qiáng)掃描需要應(yīng)用造影劑以提高成像質(zhì)量，但也存在造影劑外滲導(dǎo)致注射部位疼痛、腫脹、甚至皮膚軟組織壞死等不良反應(yīng)，部分病人因此不能很好地完成檢查而導(dǎo)致檢查失敗，影響了疾病的診斷[10]。目前，國(guó)內(nèi)學(xué)者多通過(guò)回顧性統(tǒng)計(jì)分析的方法找出造影劑外滲的風(fēng)險(xiǎn)因素，并在此基礎(chǔ)上制定出更為科學(xué)的操作規(guī)范，從而降低造影劑外滲的發(fā)生率[11-12]。本研究從護(hù)理管理學(xué)的角度，采用鏈?zhǔn)阶o(hù)理管理模式預(yù)防CT 增強(qiáng)掃描檢查中造影劑外滲、降低外滲級(jí)別，取得了較好效果。結(jié)果顯示，對(duì)照組病人檢查過(guò)程中有35例發(fā)生造影劑外滲，試驗(yàn)組病人發(fā)生造影劑外滲11例，試驗(yàn)組病人造影劑外滲率和外滲分級(jí)低于對(duì)照組。CT 影像學(xué)檢查中的造影劑注射表面上看并不復(fù)雜，但作為增強(qiáng)檢查的核心環(huán)節(jié)，一個(gè)完善的造影劑注射應(yīng)該包含對(duì)病人基礎(chǔ)疾病、血管情況、穿刺部位、穿刺針選擇與固定、血流通暢度、高壓注射器推注速度、造影前的心理護(hù)理、造影過(guò)程觀察、造影結(jié)束后的觀察與干預(yù)等諸多信息的評(píng)估[5，13]。因此，可以將這一過(guò)程劃分成多個(gè)信息環(huán)節(jié)，采用鏈?zhǔn)阶o(hù)理管理模式的方法，加強(qiáng)對(duì)檢查過(guò)程中各個(gè)環(huán)節(jié)和細(xì)節(jié)的管理，建立統(tǒng)一規(guī)范的流程，分析找出高風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，并制訂針對(duì)性的解決方案，以降低造影劑外滲發(fā)生率，保證病人安全。

綜上所述，鏈?zhǔn)阶o(hù)理流程管理可有效降低病人在CT 增強(qiáng)掃描中造影劑外滲率和外滲嚴(yán)重程度。然而本研究目前僅在我院進(jìn)行，下一步將進(jìn)行多中心試驗(yàn)，以進(jìn)一步驗(yàn)證方案的可行性。