鄔玉琳

隨著人口老齡化的加速、環(huán)境污染、生活方式的變化、CT分辨率的提高、低劑量CT篩查的普及和人們體檢意識(shí)的增強(qiáng)，肺結(jié)節(jié)的檢出率越來(lái)越高。肺結(jié)節(jié)診斷的提高，人們對(duì)其干預(yù)措施也進(jìn)行了相關(guān)的研究。目前國(guó)內(nèi)外的各種肺結(jié)節(jié)的診療指南中，干預(yù)的依據(jù)主要是肺結(jié)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。不同個(gè)體、不同影像學(xué)表現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，其發(fā)生惡變的概率也是不一樣的。因此，國(guó)內(nèi)外學(xué)者從肺結(jié)節(jié)患者的一般臨床資料、影像學(xué)資料、結(jié)節(jié)變化總結(jié)出肺結(jié)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估法，亦或?yàn)榕R床肺癌預(yù)測(cè)模型。我國(guó)目前具有代表性的是《中國(guó)肺部結(jié)節(jié)分類、診斷與治療指南（2016年版）》，在該指南中，各種肺結(jié)節(jié)均有高危、中危的評(píng)估方法，并且明確指出了各種情況下的肺結(jié)節(jié)的應(yīng)對(duì)策略。在應(yīng)對(duì)措施中，復(fù)查隨訪成為必不可少的措施。有關(guān)肺結(jié)節(jié)的復(fù)診頻率，對(duì)于大部分肺結(jié)節(jié)體檢者，給予的醫(yī)囑就是定期復(fù)查與隨訪，復(fù)查手段常規(guī)是CT（含低劑量CT）。復(fù)查頻率根據(jù)肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)表現(xiàn)、年齡等多個(gè)因素進(jìn)行評(píng)估。雖然目前肺結(jié)節(jié)的復(fù)查頻率沒(méi)有絕對(duì)的統(tǒng)一，但大部分是每次間隔時(shí)間為3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月、48個(gè)月，若5年內(nèi)肺結(jié)節(jié)無(wú)變化則可以終止復(fù)查。本文就健康體檢肺結(jié)節(jié)檢出者的5年復(fù)查情況進(jìn)行調(diào)查研究，為肺結(jié)節(jié)檢出者的健康管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-6月在本三甲醫(yī)院體檢中心體檢結(jié)果中有肺結(jié)節(jié)的檢出者為研究對(duì)象。①納入標(biāo)準(zhǔn)：體檢檢查報(bào)告中有肺結(jié)節(jié)診斷，且非實(shí)性結(jié)節(jié)直徑小于15 mm，實(shí)性結(jié)節(jié)小于8 mm。肺結(jié)節(jié)影像檢查為CT；保留有效的聯(lián)系方式；無(wú)合并惡性腫瘤者。②剔除標(biāo)準(zhǔn)：聯(lián)系過(guò)程中不愿意如實(shí)回答復(fù)查情況；聯(lián)系過(guò)程中“不記得”“不清楚”等模糊答案者；首次肺結(jié)節(jié)檢出時(shí)間早于2016年1月；死亡患者。

1.2 方法 自制隨訪、復(fù)查依從性問(wèn)卷，問(wèn)卷包括患者基本資料，如姓名，性別、年齡、居住地等。另外，問(wèn)卷包含為2個(gè)問(wèn)題，①首次肺結(jié)節(jié)檢出時(shí)間。②有無(wú)CT復(fù)查，如果“無(wú)”則問(wèn)卷結(jié)束，如果“有”則繼續(xù)回答下面復(fù)查次數(shù)問(wèn)題。每個(gè)患者隨訪一次，所有患者在1個(gè)月內(nèi)隨訪完成。

1.3 評(píng)估指標(biāo) ①患者基線資料，包括年齡、性別、長(zhǎng)期居住地（農(nóng)村或城市）。②肺結(jié)節(jié)有無(wú)復(fù)查結(jié)果：有無(wú)復(fù)查，有則統(tǒng)計(jì)復(fù)查次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，兩組組間計(jì)數(shù)資料（無(wú)序）對(duì)比采用卡方檢驗(yàn)，有序資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料分析 符合納入標(biāo)準(zhǔn)635例，符合剔除標(biāo)準(zhǔn)235例。納入研究者400例，男性243（60.75%）例，女性157例（39.25%）；首次肺結(jié)節(jié)檢出者年齡（49.23±6.34）歲；長(zhǎng)期居住地農(nóng)村128例（32.00%），城鎮(zhèn)272例（68.00%）。

2.2 復(fù)查行為結(jié)果情況比較 400例體檢者從未有過(guò)復(fù)查者135例（33.75%），有復(fù)查者265例（66.25%）。265例有復(fù)查行為中，復(fù)查者次數(shù)為（4.12±1.54）次。其基線資料對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，男性與女性相比，是否復(fù)查以及復(fù)查次數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；年齡越大，有復(fù)查行為者比率越大，復(fù)查次數(shù)也越多；城鎮(zhèn)有復(fù)查比率與次數(shù)均顯著高于農(nóng)村，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 復(fù)查行為結(jié)果情況比較

3 討 論

3.1 肺結(jié)節(jié)影像診斷方法 目前，國(guó)內(nèi)外有關(guān)肺結(jié)節(jié)的診斷、治療研究較多，發(fā)展突飛猛進(jìn)。影響最為深遠(yuǎn)的是影像學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展。X線胸片、CT、磁共振成像（MRI）等可以檢出肺結(jié)節(jié)，但CT檢查因其有著高空間分辨率及成像方便快捷等優(yōu)勢(shì)而成為肺結(jié)節(jié)檢出方法的首選，而對(duì)于多次隨訪者，考慮輻射的危害，還可以選擇采用低劑量高分辨率的CT。對(duì)于個(gè)別患者采用64排螺旋CT。本研究首次檢查與復(fù)查均為CT，肺結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確性有了較大的保障。在實(shí)際健康體檢中，X線的選擇率相對(duì)更高，特別是團(tuán)體體檢，肺結(jié)節(jié)的檢出率相對(duì)較低，一是X線的分辨率低于CT，二是團(tuán)體體檢者年齡偏小，多為企事業(yè)單位安排的體檢，60歲以上的老年人所占比例較低。而CT檢查者大多為團(tuán)體體檢，以及年齡偏大的個(gè)體體檢。因而本研究所選對(duì)象的年齡普遍較高，且檢出率也高于其他相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果的原因。

3.2 肺結(jié)節(jié)復(fù)查隨訪現(xiàn)狀 《中國(guó)肺部結(jié)節(jié)分類，診斷與治療指南（2016年版）》指出，對(duì)于肺癌低危結(jié)節(jié)，復(fù)查頻率為1年/次，肺癌中危結(jié)節(jié)是3個(gè)月后進(jìn)行CT復(fù)查，如果沒(méi)有變化則是1年/次復(fù)查，如果結(jié)節(jié)增大若無(wú)治療則1年/次復(fù)查，而對(duì)于高危結(jié)節(jié)則需要更為頻繁的復(fù)查與處理。本次研究所選取對(duì)象屬于肺癌中低危人群，隨訪頻次是3個(gè)月～1年不等。NCCN推薦實(shí)性和部分實(shí)性結(jié)節(jié)直徑大于4 mm，以及非實(shí)性結(jié)節(jié)直徑大于等于5 mm，均要求6個(gè)月內(nèi)復(fù)查，如無(wú)增大則年度復(fù)查，如發(fā)生增大變化則建議手術(shù)。小于等于4 mm的實(shí)性結(jié)節(jié)頻次是1年/次，直至74歲；小于5 mm的非實(shí)性結(jié)節(jié)，頻次是1年/次，直至74歲。

本研究對(duì)象肺結(jié)節(jié)直徑與兩個(gè)指南對(duì)應(yīng)的要求，最少頻次是1年/次，平均次數(shù)在5次以上，而實(shí)際調(diào)查結(jié)果卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于該數(shù)值。1/3的肺結(jié)節(jié)檢出者在5年內(nèi)的CT復(fù)查次數(shù)為0，而有復(fù)查行為者，復(fù)查次數(shù)也低于了每年一次的累計(jì)5次。究其原因，一是肺結(jié)節(jié)檢出后，醫(yī)患雙方復(fù)查隨訪意識(shí)不夠，二是患者受健康教育不夠，覺(jué)得自己無(wú)任何不適就忽視。同時(shí)，基線資料對(duì)比發(fā)現(xiàn)，性別無(wú)影響，但是年齡和長(zhǎng)期居住地有顯著影響。年齡較低者重視程度不夠，5年總次數(shù)在3次左右，平均一年半一次，而60歲以上的老年人，大部分都達(dá)到了總次數(shù)5次。農(nóng)村體檢檢出者有CT復(fù)查行為的顯著低于城鎮(zhèn)，同時(shí)復(fù)查次數(shù)顯著低于城鎮(zhèn)居住者。究其原因，年齡越大，肺結(jié)節(jié)的狀況相對(duì)年齡低者肺癌危險(xiǎn)性要高，醫(yī)囑會(huì)反復(fù)強(qiáng)調(diào)，患者也更加關(guān)注自身健康，同時(shí)長(zhǎng)期城鎮(zhèn)居住者在接受健康教育、健康意識(shí)等方面較多，且檢查比較方便，所以復(fù)查行為及復(fù)查次數(shù)均有所提高。

3.3 肺結(jié)節(jié)復(fù)查隨訪依從性現(xiàn)狀 疾病的治療效果除了與病情、醫(yī)療水平等有關(guān)外，還與患者的依從性有著極大關(guān)系。目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)肺結(jié)節(jié)的管理大多無(wú)系統(tǒng)性，均靠患者的“自覺(jué)性”或醫(yī)生的“再三叮囑”。然而患者大多對(duì)于不是癌癥的肺結(jié)節(jié)不能引起足夠重視，與確診肺癌的患者相比，肺結(jié)節(jié)的復(fù)診率顯著降低，而后續(xù)的活檢、甚至是手術(shù)治療率也并不理想。然而對(duì)于中高風(fēng)險(xiǎn)的肺結(jié)節(jié)惡變機(jī)率較高，生存率不理想，而早期有效的干預(yù)可顯著提高其生存率。有研究指出，對(duì)于Ⅰ期的肺癌患者進(jìn)行手術(shù)治療后，其10年生存率高達(dá)92%。同時(shí)研究表明，肺癌一旦發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其5年生存率則由先前局灶期的56%下降為5.2%。

從本次研究結(jié)果來(lái)看，肺結(jié)節(jié)健康體檢檢出者的CT復(fù)查隨訪依從性較低，需要更系統(tǒng)、規(guī)范的健康管理。目前部分機(jī)構(gòu)建立了肺結(jié)節(jié)健康管理機(jī)制，如四川大學(xué)華西醫(yī)院建立的全程管理模式，從高危篩選、肺結(jié)節(jié)檢出，到肺結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷建立了閉環(huán)式管理。在復(fù)查隨訪依從性改良方案中提出了多種聯(lián)系方式與途徑，同時(shí)加強(qiáng)患者的健康教育。孫以雋等利用客戶管理信息平臺(tái)（CRM）提醒肺結(jié)節(jié)檢出者來(lái)提高隨訪復(fù)查依從性。在后續(xù)的研究中，可以先找尋隨訪復(fù)查低的原因，再對(duì)因結(jié)合信息化管理體系進(jìn)行更好的管理。