張春玲，馬 穎，孫仲函，王 寧

(長(zhǎng)春市中醫(yī)院,吉林 長(zhǎng)春 130052)

慢性盆腔炎(Chronic pelvic inflammatory disease，CPID)是一種育齡期婦女常見疾病，發(fā)病率高、病程較長(zhǎng)、易反復(fù)發(fā)作且纏綿難愈，常表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)、下腹部疼痛、帶下量多等癥狀，纏綿日久可能會(huì)導(dǎo)致不孕[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)常采用口服藥物治療，或進(jìn)行手術(shù)和有關(guān)的物理治療，但是對(duì)于后遺癥如慢性盆腔痛和不孕等，尚未有良好的藥物治療方案[2]。

中醫(yī)認(rèn)為該病屬郁、火、濕、虛、痰瘀等，是由多方面綜合作用導(dǎo)致發(fā)病的。女性在經(jīng)期、產(chǎn)期時(shí)，胞門未完全閉合且此時(shí)正氣未復(fù)，風(fēng)、寒、濕、熱邪易趁機(jī)入侵，與正氣相搏并積于胞宮內(nèi)，長(zhǎng)此以往病情反復(fù)、耗傷氣血，使虛實(shí)交雜，沖任虛衰阻滯，胞脈失養(yǎng)不暢，病程纏綿不愈。且盆腔炎急性期時(shí)連續(xù)使用抗生素或清熱解毒類中藥，祛邪傷正，邪正兩衰，日久傷腎，引起腎臟功能受損，腎虛血瘀，亦可發(fā)為本病[3-4]。

經(jīng)方桂枝茯苓丸出自張仲景的《金匱要略》，由桂枝、茯苓、牡丹皮、赤芍和桃仁組成，可化瘀生新，調(diào)和氣血，消癥散結(jié)。組方用藥精簡(jiǎn)且療效顯著，現(xiàn)代臨床應(yīng)用劑型有丸劑、湯劑和膠囊劑等[5-6]。芪地膝黃桂苓湯在桂枝茯苓丸的基礎(chǔ)上，增加黃芪、熟地、懷牛膝、制大黃四味中藥，增強(qiáng)補(bǔ)氣養(yǎng)血、滋補(bǔ)肝腎、逐瘀通經(jīng)功效。本研究以CPID患者為研究對(duì)象，以臨床療效、中醫(yī)證候積分、炎性因子水平及免疫因子為指標(biāo)，考察芪地膝黃桂苓湯對(duì)CPID的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2015年2月至2019年12月在我院就診并診斷為CPID的120例患者為研究對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，每組各60例。研究組平均年齡(28.31±6.32)歲，平均病程(3.38±1.84)年，已婚31例，未婚29例，平均懷孕次數(shù)(1.69±1.18)次，平均生產(chǎn)次數(shù)(0.65±0.42)次，平均流產(chǎn)次數(shù)(1.48±1.31)次，有過敏史6例，無過敏史54例。對(duì)照組平均年齡(30.43±7.31)歲，平均病程(3.13±2.01)年，已婚38例，未婚22例，平均懷孕次數(shù)(1.73±1.27)次，平均生產(chǎn)次數(shù)(0.61±0.55)次，平均流產(chǎn)次數(shù)(1.34±1.23)次，有過敏史8例，無過敏史52例。兩組患者年齡、病程、孕次、產(chǎn)次等一般資料經(jīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。患者及家屬均充分了解研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書，本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的準(zhǔn)許。

診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中華婦產(chǎn)科學(xué)》《盆腔炎的診斷和治療指南》[7-8]，指定以下診斷標(biāo)準(zhǔn)： ①病史：有急性盆腔炎發(fā)作史。②臨床癥狀：持續(xù)性下腹部脹墜脹痛(或隱痛)、腰骶部疼痛，經(jīng)期前后、勞累活動(dòng)、性交后常加重，白帶量多、色黃、有異味，月經(jīng)失調(diào)量多。③體征：子宮后位固定，宮旁一側(cè)或兩側(cè)有片狀增厚、壓痛，兩側(cè)宮底韌帶增粗變硬、壓痛明顯，可觸及宮側(cè)輸卵管條索狀增粗，或盆腔旁有囊性腫物，有顯著壓痛，后穹窿飽滿有波動(dòng)感，壓痛明顯。④輔助檢查：白帶常規(guī)檢查清潔度為Ⅲ-Ⅳ，彩超提示有盆腔炎性包塊、輸卵管增粗或增厚、管腔積液；子宮輸卵管造影檢查提示輸卵管迂曲、有部分或完全阻塞等。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合CPID診斷標(biāo)準(zhǔn)；②20～45歲，患者有性生活；③患者月經(jīng)周期為21～35 d；④患者自愿參加本研究并簽署知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<20歲，或>45歲；②患者正處于PID 急性發(fā)作期，需進(jìn)行抗生素或手術(shù)治療；③合并婦科腫瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、慢性闌尾炎等其他慢性炎癥患者；④合并嚴(yán)重心、肝、腎等其他器官和系統(tǒng)疾病者；⑤處于妊娠期、哺乳期者；⑥有多種藥物過敏史、過敏體質(zhì)者；⑦1個(gè)月內(nèi)接受過藥物治療，會(huì)影響檢驗(yàn)結(jié)果者。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組：患者進(jìn)行坤復(fù)康膠囊治療，由赤芍、苦參、制香附、豬苓等藥物組成，3粒/次，3次/d，口服，經(jīng)前3 d開始服用，連服半個(gè)月為1個(gè)療程，停藥3 d后，開始下1個(gè)療程，治療3個(gè)療程。

1.2.2 研究組：進(jìn)行芪地膝黃桂苓湯治療，黃芪、熟地、懷牛膝各30 g，桂枝、茯苓、赤芍、白芍、丹皮、桃仁各15 g，制大黃10 g。隨癥加減：腎陽虛者，加用杜仲、菟絲子溫補(bǔ)腎陽；腎陰虛者熟地用量增加；疼痛甚者，加用延胡索、香附散瘀止痛；脾虛者加用炒白術(shù)、山藥健脾祛濕；胸悶氣滯者加用柴胡、郁金疏肝解郁；帶下量多色黃伴有異味者加用藿香、黃柏、蒼術(shù)燥濕除穢；腫塊大者加用三棱、莪術(shù)消癥散結(jié)；輸卵管阻塞者加用路路通、車前子等活血通絡(luò)。諸藥加水共煎煮2次，合并煎液200 ml，100 ml/次，早晚口服，經(jīng)前3 d開始服用，連服半個(gè)月，為1個(gè)療程，停藥3 d后，開始下一個(gè)療程，治療3個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效：根據(jù)《證候類中藥新藥臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則》制定療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[9]，痊愈：下腹部疼痛、腰骶脹痛或隱隱作痛等癥狀消失，各項(xiàng)檢查正常，證候積分減少≥90%；顯效：下腹部疼痛、腰骶脹痛或隱隱作痛等癥狀消失或明顯減輕，各項(xiàng)檢查明顯改善，證候積分減少70%～90%；有效：下腹部疼痛、腰骶脹痛或隱隱作痛等癥狀減輕，各項(xiàng)檢查有所改善，證候積分減少30%～70%；無效：下腹部疼痛、腰骶脹痛或隱隱作痛等癥狀無減輕或有加重，各項(xiàng)檢查有所改善無改善或有所加重。證候積分減少<30%。總有效率=(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。②證候評(píng)分：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定中醫(yī)證候分級(jí)量化表[10]，對(duì)下腹部疼痛、腰骶疼痛、帶下異常、月經(jīng)失調(diào)、肛門墜脹五項(xiàng)進(jìn)行積分，每項(xiàng)按不同程度計(jì)分，無：0分，輕度：2分，中度：4分，重度：6分，共30分。③炎性因子水平變化：兩組患者分別于治療前后，早晨7:00～9:00于非經(jīng)期取肘靜脈血2 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附法嚴(yán)格按操作說明進(jìn)行IL-1β、IL-18、Caspase-1的檢測(cè)。④免疫因子水平變化：兩組患者在治療前后，早晨7:00～9:00于非經(jīng)期取肘靜脈血2 ml，采用流式細(xì)胞儀(美國(guó)庫爾特公司生產(chǎn)，EPICS-XL型)檢測(cè)CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+比值。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 見表1。對(duì)CPID采用芪地膝黃桂苓湯治療后兩組的臨床療效進(jìn)行對(duì)比，顯示研究組總有效率為91.67%，顯著高于對(duì)照組的76.67%(P<0.05)。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者治療前后各項(xiàng)證候評(píng)分比較 見表2。對(duì)治療前后兩組CPID患者下腹部疼痛、腰骶疼痛、帶下異常、月經(jīng)失調(diào)和肛門墜脹五項(xiàng)中醫(yī)證候評(píng)分進(jìn)行比較，與治療前相比，兩組患者五項(xiàng)證候評(píng)分均顯著降低(P<0.05)；與對(duì)照組相比，研究組患者各項(xiàng)指標(biāo)降低更顯著(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后各項(xiàng)證候評(píng)分比較(分)

2.3 兩組患者治療前后血清IL-1β、IL-18、Caspase-1水平比較 見表3。對(duì)治療前后兩組CPID患者血清IL-1β，IL-18,Caspase-1水平進(jìn)行檢測(cè)和比較，與治療前相比，兩組患者IL-1β、IL-18、Caspase-1水平均明顯改善(P<0.05)；與對(duì)照組相比，研究組IL-1β、IL-18、Caspase-1水平改善更顯著(P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后血清IL-1β、IL-18、Caspase-1水平比較(pg/ml)

2.4 兩組患者治療前后CD4+、CD8+和CD4+/CD8+比較 見表4。與治療前相比，兩組患者CD4+、CD8+水平和CD4+/CD8+比值均明顯改善(P<0.05)；與對(duì)照組相比，研究組CD4+、CD8+水平和CD4+/CD8+比值改善更顯著(P<0.05)。

表4 兩組患者治療前后CD4+、CD8+和CD4+/CD8+比較

3 討 論

近十余年，醫(yī)學(xué)界將“慢性盆腔炎”這一病名改為“盆腔炎性疾病后遺癥”，包含了盆腔粘連、輸卵管積水、輸卵管卵巢囊腫等病變，為不可逆損傷如炎性浸潤(rùn)、組織破壞、瘢痕形成等造成的結(jié)果[11]。急性發(fā)作期時(shí)常采用廣譜抗生素進(jìn)行治療，而對(duì)盆腔粘連、輸卵管阻塞乃至異位妊娠和不孕等并發(fā)癥，目前尚無較好的藥物治療方式?！凹眲t治其標(biāo)，緩則治其本”，CPID患者常病情反復(fù)難愈，日久則損傷正氣，因此在治療過程中不能單治其標(biāo)，而是需要扶正與祛邪并重。“久病必瘀”，CPID患者血液常處于高凝狀態(tài)，而盆腔血液循環(huán)又較為豐富，因此在治療上也需注重活血化瘀，改善盆腔的微循環(huán)。

桂枝茯苓丸由桂枝、茯苓、牡丹皮、赤芍和桃仁組成，可化瘀生新，調(diào)和氣血，消癥散結(jié)，臨床上可用于慢性盆腔炎的治療，且取得了一定的療效[12-14]。芪地膝黃桂苓湯是在《金匱要略》中記載的桂枝茯苓丸的基礎(chǔ)上，增加黃芪、熟地、懷牛膝、制大黃四味中藥，其中黃芪補(bǔ)氣固表利尿、托毒排膿、斂瘡生肌，熟地可滋陰補(bǔ)血、益精填髓，懷牛膝滋補(bǔ)肝腎、逐瘀通經(jīng)，制大黃瀉熱涼血、解毒逐瘀，桂枝溫陽通脈，茯苓益氣養(yǎng)心，丹皮活血散瘀，芍藥養(yǎng)血和營(yíng)，桃仁破血消癥，諸藥合用，共奏益氣補(bǔ)血、解毒排膿、逐瘀通經(jīng)之效[15]。

本研究采用芪地膝黃桂苓湯治療CPID，對(duì)其治療前后臨床療效進(jìn)行考察，結(jié)果顯示研究組總有效率為91.67%，顯著高于對(duì)照組的76.67%，即芪地膝黃桂苓湯對(duì)慢性盆腔炎的療效顯著高于對(duì)照組；對(duì)治療前后兩組CPID患者下腹部疼痛、腰骶疼痛、帶下異常、月經(jīng)失調(diào)和肛門墜脹五項(xiàng)中醫(yī)證候評(píng)分進(jìn)行比較，結(jié)果顯示與治療前相比，兩組患者五項(xiàng)證候評(píng)分均顯著降低；與對(duì)照組相比，研究組患者各項(xiàng)指標(biāo)降低更顯著。顯示芪地膝黃桂苓湯能更顯著改善CPID患者中醫(yī)證候。

CPID常病程日久，并且其病情的加重常發(fā)生在患者月經(jīng)前后、產(chǎn)后或勞累過度時(shí)，此時(shí)患者均較為虛弱，免疫功能較為低下，現(xiàn)代研究也表明CPID患者常表現(xiàn)為免疫功能的異常[16]，常表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜，治療時(shí)也應(yīng)注重改善患者的免疫功能，調(diào)節(jié)CD4+、CD8+水平和CD4+/CD8+比值。Caspase-1在炎癥小體中激活并成熟釋放，對(duì)pro-IL-18、pro-IL-1β進(jìn)行剪切，促進(jìn)IL-18、IL-1β的成熟釋放。Caspase-1為人體免疫系統(tǒng)重要的促炎因子，對(duì)免疫功能起核心調(diào)控作用，還可介導(dǎo)炎癥程序性細(xì)胞死亡，可提高機(jī)體抵抗內(nèi)外源刺激的能力發(fā)揮保護(hù)作用[17-18]。IL-1β是細(xì)胞內(nèi)重要的促炎因子，能誘導(dǎo)免疫相關(guān)基因的表達(dá)，產(chǎn)生局部炎癥反應(yīng)，并能上調(diào)免疫因子，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，對(duì)于免疫應(yīng)答、抵御感染有重要意義[19]。IL-18是多種先天性免疫細(xì)胞的激活劑，可激活誘導(dǎo)NK細(xì)胞產(chǎn)生多種細(xì)胞因子，提高樹突細(xì)胞的抗原提呈能力，刺激T細(xì)胞增殖活化向 Th1 細(xì)胞分化，在機(jī)體免疫防御中有重要作用[20]。本研究對(duì)治療前后兩組CPID患者血清IL-1β、IL-18、Caspase-1水平及CD4+、CD8+水平和CD4+/CD8+比值進(jìn)行檢測(cè)和比較，顯示與治療前相比，兩組患者IL-1β，IL-18,Caspase-1、CD4+、CD8+水平和CD4+/CD8+比值均明顯改善；與對(duì)照組相比，研究組IL-1β、IL-18、Caspase-1、CD4+、CD8+水平和CD4+/CD8+比值改善更顯著，顯示芪地膝黃桂苓湯能更有效地改善CPID患者體內(nèi)炎性狀態(tài)和免疫功能。

綜上所述，芪地膝黃桂苓湯對(duì)慢性盆腔炎有較好的療效，能有效減輕患者各項(xiàng)證候，改善CPID患者體內(nèi)炎性狀態(tài)和免疫功能。