劉 瀟

職業(yè)性慢性錳中毒是長(zhǎng)期接觸錳的煙塵所引起的以神經(jīng)系統(tǒng)改變?yōu)橹鞯募膊?，主要見于長(zhǎng)期吸入含錳煙塵的工人，臨床表現(xiàn)以錐體外系神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主且有神經(jīng)行為功能障礙和精神失常，早期表現(xiàn)為神經(jīng)衰弱綜合征和植物神經(jīng)功能紊亂，中毒較明顯時(shí)出現(xiàn)錐體外系損害，嚴(yán)重時(shí)可表現(xiàn)為帕金森氏綜合癥和中毒性精神病。錳中毒多為慢性中毒，根據(jù)癥狀、體征可分為輕度中毒和重度中毒,值得相關(guān)職業(yè)人員關(guān)注。

■職業(yè)性錳中毒的發(fā)病機(jī)制及危害

錳是一種灰色硬而脆的金屬，常見的錳化合物有二氧化錳、四氧化三錳、氯化錳、硫酸錳、鉻酸鈣、碳化錳、醋酸鈣和高錳酸鉀等。錳及其化合物的煙霧和粉塵經(jīng)呼吸道進(jìn)入人體，主要引起慢性錳中毒，急性錳中毒十分少見。

據(jù)媒體報(bào)道,某地職業(yè)病防治研究所在為某一農(nóng)民工檢查病情時(shí)發(fā)現(xiàn)異常,之后來到他工作過的冶煉廠車間對(duì)環(huán)境作了監(jiān)測(cè)。結(jié)果所測(cè)4個(gè)點(diǎn)共16 個(gè)樣本,錳及其化合物品濃度最高1個(gè)點(diǎn)超過國家標(biāo)準(zhǔn)31 倍,全部4 個(gè)點(diǎn)超標(biāo)率為81%,于是要求該廠盡快采取措施加裝防塵防毒設(shè)備進(jìn)行處理,使作業(yè)點(diǎn)的環(huán)境達(dá)到國家標(biāo)準(zhǔn)要求,同時(shí)要求加強(qiáng)作業(yè)工人的自我防護(hù)，對(duì)接觸有毒有害作業(yè)的工人定期進(jìn)行健康監(jiān)護(hù),及時(shí)了解工人的健康狀況，保證身體健康。

錳是正常機(jī)體必需的微量元素之一，它構(gòu)成體內(nèi)若干種酶如精氨酸酶、脯氨酸酞酶、丙酮酸羧化酶等的活性基團(tuán)或輔助因子、又是某些酶如堿性磷酸酶、脫羧酶、黃素激酶等的激活劑，錳在粘多糖的生物合成中亦起重要作用。既往病理研究已發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性帕金森病以個(gè)腦黑質(zhì)致密帶細(xì)胞變性或消失為突出表現(xiàn)，而慢性錳中毒腦病的病理改變以蒼白球的神經(jīng)元變性為主;其他部位如尾狀核、殼核、黑質(zhì)網(wǎng)狀帶、額頂葉皮層、丘腦、丘腦底核、紅核，甚至脊髓部分前角細(xì)胞亦可發(fā)現(xiàn)變性。

近年的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)，猴經(jīng)注射氯化錳染毒后出現(xiàn)動(dòng)作緩慢、肌肉僵直、面部做怪相等肌張力不全的表現(xiàn)，但無振額，左旋多巴治療無效。病理檢查主要見膠質(zhì)細(xì)胞增生局限于蒼白球和黑質(zhì)網(wǎng)狀帶，且病理改變的程度與臨床癥狀相關(guān)。上述結(jié)果顯示錳中毒的病變和臨床表現(xiàn)與帕金森病及MPTP 所致的帕金森綜合癥的差別。檢測(cè)蒼白球和黑質(zhì)網(wǎng)狀帶這兩處腦組織的金屬成分，發(fā)現(xiàn)主要為鐵及鋁的沉積，且以血管周圍沉著較多，提示鐵/鋁的氧化作用可能參與錳的毒作用，損傷錐體外系神經(jīng)系統(tǒng)。慢性錳中毒是錳的主要職業(yè)危害,發(fā)病工齡一般5～10 年，引起發(fā)病的錳的空氣濃度，我國報(bào)道在3～30mg/m3范圍，發(fā)病可能與個(gè)體易感性有關(guān)。作業(yè)工人接觸錳的機(jī)會(huì)集中在錳礦開采、運(yùn)輸和加工，錳合金制造，干電池制造，焊料、氧化劑和催化劑等制造行業(yè)，用錳焊條電焊時(shí)可發(fā)生錳煙塵。

■職業(yè)性錳中毒臨床表現(xiàn)

職業(yè)性錳中毒多為慢性，其職業(yè)性中毒是以錳塵、錳煙的形式經(jīng)呼吸道吸入引起。進(jìn)入體內(nèi)的錳主要蓄積于肝、腎、胰、腦中，其中又以腦中含量最多，這樣它就主要表現(xiàn)出精神和神經(jīng)癥狀。大量吸入新生的氧化錳煙霧后，少數(shù)人可發(fā)生錳所致的“金屬煙熱”。生產(chǎn)中吸入高濃度的無機(jī)錳化合物煙塵，除可引起輕度呼吸道刺激癥狀外，一般無職業(yè)性急性中毒表現(xiàn)。有機(jī)錳化合物如甲基環(huán)戊二烯三碳基錳（MMT）可經(jīng)皮膚吸收，對(duì)眼及皮膚的刺激性并不強(qiáng)，接觸5min～1h后可出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、頭痛、惡心、感覺異常及腹部不適，大部分癥狀于幾小時(shí)后消退，尿錳可暫時(shí)增高。MMT 對(duì)肺部的刺激性損傷可能與其激活肺泡的細(xì)胞色素P450 混合功能氧化酶有關(guān)。慢性錳中毒多見于錳鐵冶煉、電焊條的制造與電焊作業(yè)的工人。

錳中毒在各個(gè)階段的表現(xiàn)癥狀都是不一樣的，早期癥狀表現(xiàn)為頭痛、頭昏、乏力、嗜睡，繼而健忘、失眠、易激動(dòng)、心悸、對(duì)周圍事物缺乏興趣，精神萎縮。進(jìn)一步精神癥狀更明顯，四肢肌張力增高，下肢尤為明顯，行走時(shí)雙手?jǐn)[動(dòng)不協(xié)調(diào)，下蹲時(shí)易跌倒，舉止緩慢。進(jìn)一步發(fā)展則表現(xiàn)為表情呆板，語言低沉、言語單調(diào)，口吃，完成精細(xì)動(dòng)作困難。晚期患者則表現(xiàn)為假面具面容，前沖步態(tài)，抬腿緩慢，易跌倒，還會(huì)出現(xiàn)智能下降，不自主哭笑等精神癥狀。

■職業(yè)性錳中毒診斷

在錳污染環(huán)境中工作生活的人,由于長(zhǎng)期吸入較高濃度的錳塵或錳煙,會(huì)因錳中毒而破壞人體機(jī)能。慢性職業(yè)錳中毒是指在職業(yè)活動(dòng)中長(zhǎng)期接觸錳的煙塵所引起的以神經(jīng)系統(tǒng)改變?yōu)橹鞯募膊?慢性錳中毒由于在治療上無特殊方法,多數(shù)只能對(duì)癥支持治療,加之病程長(zhǎng),治療效果不明顯,患者對(duì)治療信心不足,因此會(huì)產(chǎn)生較強(qiáng)烈的負(fù)性情感等方面的反應(yīng)。職業(yè)性具有錳煙塵接觸史，有頭痛、頭暈、乏力、睡眠障礙、健忘等類神經(jīng)癥及食欲減退、流延、多汗、心悸、性欲減退等自主神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn),同時(shí)具有肢體疼痛、下肢無力和沉重感等表現(xiàn),應(yīng)高度懷疑錳中毒。

輕度中毒在上述癥狀基礎(chǔ)上加上具有下列情況者，可診斷為輕度中毒:不恒定的肌張力增高，手指明顯振顫，并有情緒低落、注意力渙散、對(duì)周圍的事物缺乏興趣、或易激動(dòng)、多語、欣快感等精神情緒改變;中度中毒在輕度中毒的基礎(chǔ)上出現(xiàn)恒定的肌張力增高，常伴有靜止振顫;重度中毒在中毒中度基礎(chǔ)上，有以下情況之一者，可診斷為重度中毒:明顯的錐體外系損害表現(xiàn)為帕金森氏綜合癥，全身肌張力明顯增高，四肢出現(xiàn)粗大振顫，可累積下頜、頸部;步態(tài)明顯異常;嚴(yán)重的精神障礙，有顯著的精神情緒改變，如感情淡漠、反應(yīng)遲鈍、不自主哭笑、強(qiáng)迫觀念、沖動(dòng)行為和智力障礙等。

對(duì)出現(xiàn)錐體外系神經(jīng)障礙的錳中毒患者，應(yīng)與下列疾病進(jìn)行鑒別:振顫麻痹慢性錳中毒雖有類似臨床表現(xiàn)，但與典型的帕金森病仍有差異。后者多數(shù)發(fā)病于老年前期，可有家族史，常先自一側(cè)起病而后播及兩側(cè)，兩手振顫如搓丸樣。慢性錳中毒者有長(zhǎng)期密切的錳接觸史，其靜止性振顫很少如搓丸樣，且常伴有精神癥狀。二者在病變部位上亦有所不同，錳主要損害蒼白球和黑質(zhì)網(wǎng)狀帶，而帕金森病主要累及黑質(zhì)致密帶，重病人的MRI 可有助于鑒別。正電子發(fā)射掃描（PET）發(fā)現(xiàn)帕金森病患者黑質(zhì)致密帶和紋狀體神經(jīng)元對(duì)氟-多巴的攝取降低80%，而錳中毒的基底節(jié)雖受損傷，對(duì)氟-多巴的攝取卻是正常的，這一線索提示今后對(duì)錳中毒性腦病患者采用PET 檢查進(jìn)行鑒別。

■職業(yè)性錳中毒預(yù)防

錳在空氣中最高允許濃度為0.2mg/m3，預(yù)防錳中毒主要是加強(qiáng)通風(fēng)排毒和個(gè)人防護(hù)。采礦生產(chǎn)中，采用濕法或密閉操作，多用機(jī)械生產(chǎn)；電焊作業(yè)，盡量采用無錳焊條，用自動(dòng)電焊代替手工電焊，加強(qiáng)手工電焊場(chǎng)地的通風(fēng)措施；加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，定期作健康監(jiān)護(hù)體格檢查。堅(jiān)持就業(yè)前體檢，有神經(jīng)系統(tǒng)疾患、精神病、內(nèi)分泌疾病為職業(yè)禁忌癥；定期檢測(cè)車間內(nèi)空氣中錳濃度，及時(shí)針對(duì)結(jié)果進(jìn)行技安措施保障。

提供心理支持，減輕患者憂慮不安的情緒。對(duì)心理問題的準(zhǔn)確評(píng)估是優(yōu)選護(hù)理對(duì)策的前提。利用各種治療、護(hù)理機(jī)會(huì)與患者交流談心，鼓勵(lì)病人講出自己的顧慮，了解患者的心理變化，及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，安慰鼓勵(lì)患者，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以熱情的態(tài)度、優(yōu)良的護(hù)理服務(wù)和舒適的環(huán)境取得患者的信賴，滿足患者的要求,讓患者感覺到在醫(yī)院如同在家一樣溫馨?；颊邞?yīng)該多吃些含鐵元素豐富的食品，例如瘦肉、動(dòng)物肝臟、紅薯、芹菜、黃豆及豆類制品等。除采取一般綜合措施外，對(duì)錳作業(yè)工人應(yīng)進(jìn)行就業(yè)體檢和定期查體。有神經(jīng)精神疾患、明顯肝、腎及內(nèi)分泌功能障礙者，不應(yīng)從事錳作業(yè)工作。

■結(jié)束語

錳中毒以職業(yè)性中毒發(fā)病居多，電焊工是錳中毒高發(fā)人群。錳中毒較難治愈，病情多有進(jìn)展，治療以對(duì)癥支持治療為主，因此預(yù)防很重要，早期發(fā)現(xiàn)，早期脫離有利于病情恢復(fù)。