劉培釗，鄭益釩，陳嘉楠，裴 璇，汪國棟，劉曦明

中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科，武漢 430070

隨著軍事訓(xùn)練在部隊(duì)的強(qiáng)化和深入，障礙跑、跳木馬及跳傘等高強(qiáng)度訓(xùn)練科目逐漸常態(tài)化，足部骨折在軍事訓(xùn)練傷中所占的比率呈上升趨勢[1]。跖骨骨折作為足部骨折中最常見的類型，約70%涉及第五跖骨，第五跖骨中約80%發(fā)生于基底部[2]。第五跖骨基底部是外側(cè)縱弓和足橫弓的重要組成部分，解剖位置特殊，加之腓骨短肌腱及跖腱膜的附著，其在足部應(yīng)力傳導(dǎo)、負(fù)重緩沖及維持平衡中有著重要作用[3-4]。第五跖骨基底部骨折作為一種常見的軍事訓(xùn)練傷，由于受傷群體常為年輕患者，訓(xùn)練強(qiáng)度大、對足部功能要求高，大部分患者需采取手術(shù)治療[5]。近年來國內(nèi)外有不少學(xué)者報(bào)道了采用帶線錨釘治療第五跖骨基底部骨折[6-7]，筆者團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了相應(yīng)的改良，將其廣義地歸納為縫合錨固定技術(shù)，主要是采用帶線錨釘，利用腱-骨縫合方式、類似張力帶原理減輕腓骨短肌腱的張力，使骨折斷端接觸，以此達(dá)到骨折的復(fù)位和固定，在此過程中視骨折情況可以輔助克氏針或者螺釘進(jìn)行組合固定。本研究回顧性分析2015年1月—2021年6月中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科采用縫合錨固定技術(shù)治療的軍事訓(xùn)練傷致第五跖骨基底部骨折(均為Lawrence-Ⅰ區(qū))的33例，評估該方法的療效，并探討其有效性、可行性及局限性。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲； (2)軍事訓(xùn)練傷所致的第五跖骨基底部骨折(受傷14d以內(nèi))；(3)Lawrence骨折分型為Ⅰ區(qū)；(4)骨折移位>2mm或跖骰關(guān)節(jié)面累及超過30%。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)長期使用甾體類激素或喹諾酮類抗生素；(2)合并較多基礎(chǔ)病或不愿手術(shù)；(3)開放性第五跖骨基底部骨折；(4)肌腱嚴(yán)重退變；(5)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；(6)依從性較差。

本組患者33例，其中男性31例，女性2例；年齡18～44歲，平均25.7歲；左側(cè)22例，右側(cè)11例；致傷原因：障礙跑11例，跳木馬7例，跳傘5例，扭傷10例；Ekrol骨折分型：1型18例，2型12例，3型3例；合并傷：3例合并外踝骨折，2例合并Lisfranc損傷，1例合并腰椎及足部多發(fā)骨折，3例合并足部多發(fā)骨折(包括足舟骨、楔骨、骰骨等骨折)。患者均以訓(xùn)練傷致足外側(cè)疼痛、活動(dòng)受限入院，查體：足外側(cè)局部淤青，局部腫脹、壓痛明顯，足部活動(dòng)明顯受限，筆者醫(yī)院或外院X線片提示第五跖骨基底部骨折。

2 手術(shù)方法

患者采取椎管內(nèi)麻醉或者神經(jīng)阻滯麻醉，取仰臥位，臀部稍墊高，大腿根部常規(guī)扎氣囊止血帶(壓力50～55kPa)，術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾。驅(qū)血后取第五跖骨粗隆部的縱行切口，長度2～3cm，逐層切開皮膚、皮下組織，注意保護(hù)腓腸神經(jīng)，暴露骨折斷端，過氧化氫、生理鹽水沖洗并清理骨折斷端血凝塊及軟組織，暴露腓骨短肌腱近止點(diǎn)區(qū)域，于骨折遠(yuǎn)端粗隆部適度剝離，預(yù)留錨釘植入位置，采取縫合錨固定技術(shù)進(jìn)行骨折復(fù)位固定，其技術(shù)簡圖見圖1。具體如下：于骨折線遠(yuǎn)端約1cm處外側(cè)皮質(zhì)擰入1枚錨釘(Twinfix3.5mm；Smith & Nephew公司；美國)，利用錨釘尾部兩組縫線于腓骨短肌腱近止點(diǎn)區(qū)域進(jìn)行編織縫合，然后兩組縫線分別予以拉緊，直視下觀察骨折復(fù)位情況，若張力可、骨折復(fù)位良好則直接打結(jié)，使骨折近端向遠(yuǎn)端靠攏，透視明確復(fù)位情況，復(fù)位滿意后檢查斷端穩(wěn)定性和腓骨短肌張力。若術(shù)中張力大、單純1枚錨釘不能獲取有效的穩(wěn)定性時(shí)，視骨折塊的情況輔助克氏針或者螺釘進(jìn)行固定。如果骨折塊較大且比較完整，則輔助1枚螺釘進(jìn)行固定，此時(shí)先復(fù)位骨折并垂直于骨折斷端擰入1枚螺釘，以此降低腓骨短肌的張力，再將兩組錨釘縫線拉緊打結(jié)，檢查斷端穩(wěn)定性及腓骨短肌的張力；如果骨折塊為多個(gè)或粉碎時(shí)，單獨(dú)1枚錨釘不能完全對骨折塊進(jìn)行復(fù)位，此時(shí)可以先輔助1枚或多枚克氏針進(jìn)行復(fù)位固定，待腓骨短肌張力下降后再對錨釘尾部縫線進(jìn)行拉緊打結(jié)，以此維持骨折斷端的穩(wěn)定性。最后透視明確骨折復(fù)位情況、內(nèi)固定位置是否良好并檢查腓骨短肌的張力，待明確骨折復(fù)位滿意、內(nèi)固定位置良好、腓骨短肌張力明顯下降后反復(fù)沖洗并縫合切口，無菌敷料包扎。手術(shù)示意圖見 圖1。

圖1 縫合錨固定技術(shù)示意圖。a.操作示意圖，于骨折線遠(yuǎn)端約1cm處外側(cè)皮質(zhì)擰入1枚錨釘，利用錨釘尾部2組縫線分別進(jìn)行編織縫合腓骨短肌腱，利用錨釘?shù)腻^合力量拉緊打結(jié)以降低腓骨短肌腱張力，使骨折斷端接觸，最終利用腱-骨縫合、類似張力帶原理實(shí)現(xiàn)骨折的復(fù)位固定；b.復(fù)位固定后示意圖

3 術(shù)后處理

術(shù)后患肢予以下肢短腿石膏(外翻位)進(jìn)行外固定制動(dòng)，注意預(yù)防圍手術(shù)期下肢深靜脈血栓形成，按時(shí)更換切口敷料，安排患者行患側(cè)足部正側(cè)斜位X線片檢查，明確骨折復(fù)位情況、關(guān)節(jié)匹配關(guān)系以及內(nèi)固定位置是否良好；患者如無明顯并存疾病或并發(fā)癥均可安排出院，術(shù)后2周拆除縫線，囑患者于術(shù)后1、2、3、6、12個(gè)月進(jìn)行門診復(fù)查，鼓勵(lì)患者在“早活動(dòng)晚負(fù)重”的原則下適度進(jìn)行康復(fù)鍛煉。其中術(shù)后1個(gè)月內(nèi)鼓勵(lì)患者石膏保護(hù)下不負(fù)重下地活動(dòng)，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查時(shí)更換足部護(hù)具，并在護(hù)具保護(hù)下指導(dǎo)患者部分負(fù)重(患足踩壓電子體重秤，5kg開始，每2～3d增加5kg)，術(shù)后6周拆除外固定，加強(qiáng)患足及踝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)鍛煉，6～8周開始進(jìn)行完全負(fù)重的獨(dú)立活動(dòng)，并逐步開展提踵鍛煉，逐漸增加負(fù)重量，逐步糾正跛行步態(tài)，最終恢復(fù)正常步態(tài)及傷前的工作和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)。在縫合錨固定的基礎(chǔ)上，對于輔助克氏針或螺釘固定的患者，術(shù)后6個(gè)月～1年根據(jù)骨折愈合情況酌情取出克氏針或螺釘。

4 評價(jià)指標(biāo)

圍術(shù)期記錄術(shù)前住院日、切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、骨折復(fù)位滿意度等指標(biāo)，術(shù)后嚴(yán)格隨訪，隨訪期間觀察患者切口是否一期愈合，有無切口感染、深靜脈血栓形成、腓腸神經(jīng)損傷及內(nèi)植物松動(dòng)、退出或斷裂等，同時(shí)觀察骨折愈合時(shí)間、愈合率，有無骨折延遲愈合、骨不連等。末次隨訪記錄患足視覺模擬評分(VAS)，采用美國足踝協(xié)會(The American Orthopaedic Foot & Ankle Society，AOFAS)評分評估中前足功能，主要基于患足功能及外觀進(jìn)行量化評分。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 圍術(shù)期及隨訪結(jié)果

33例患者均獲得8～16個(gè)月隨訪，平均11.7個(gè)月。術(shù)前住院日為2～10d，平均4.2d；手術(shù)切口長度為1.5～3.5cm，平均2.47cm；手術(shù)時(shí)間為15～35min，平均為23min；術(shù)中出血量為5～20mL，平均7.6mL；術(shù)中透視次數(shù)為2～6次，平均3.8次；骨折復(fù)位滿意度：優(yōu)31例，良2例，優(yōu)良率100%；33例患者骨折均愈合，骨折愈合率為100%；骨折愈合時(shí)間為2.5～4.5個(gè)月，平均3.2個(gè)月。 術(shù)前VAS與術(shù)后比較[(4.91±1.18)分vs.(1.06±0.93)分]、術(shù)前AOFAS評分與術(shù)后比較[(43.3±8.0)分vs.(94.1±2.7)分]差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后隨訪期間，患者切口均一期愈合，未見明顯切口感染等軟組織并發(fā)癥，術(shù)后復(fù)查X線片顯示未見內(nèi)植物松動(dòng)、斷裂等情況，骨折愈合良好，未見明顯骨折延遲愈合、骨不連等。術(shù)后1例出現(xiàn)足外側(cè)麻木表現(xiàn)，考慮術(shù)中操作干擾或損傷腓腸神經(jīng)分支所致，予以觀察處理后麻木明顯好轉(zhuǎn)，余無明顯并發(fā)癥發(fā)生。末次隨訪所有患者患足活動(dòng)度恢復(fù)良好，患側(cè)肌肉力量恢復(fù)好，無明顯肌肉萎縮。典型病例見圖2～4。

圖2 患者男性，21歲，障礙跑訓(xùn)練不慎扭傷左足致第五跖骨基底部骨折,行單純縫合錨固定。a.術(shù)前X線片，骨折為尖端的撕脫，示Ekrol 1型骨折；b.術(shù)后X線片示復(fù)位滿意，錨釘位置良好；c.術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線片示骨折已愈合

圖3 患者男性，24歲，跳木馬訓(xùn)練致左足第五跖骨基底部骨折，行縫合錨+克氏針固定。a.術(shù)前X線片，骨折線為斜形累及跖骰關(guān)節(jié)面合并尖端撕脫，示Ekrol 2型骨折并尖端撕脫骨塊；b.術(shù)后X線片示骨折復(fù)位滿意，錨釘和克氏針位置良好；c.術(shù)后2.5個(gè)月復(fù)查X線片示骨折愈合良好

圖4 患者男性，28歲，障礙跑訓(xùn)練中扭傷左足致第五跖骨基底部骨折，行縫合錨+螺釘固定。a.術(shù)前X線片，骨折線為波及到第四跖骨關(guān)節(jié)面的橫行骨折，示Ekrol3型骨折；b.術(shù)后X線片示骨折復(fù)位滿意，錨釘和螺釘位置良好；c.術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線片示骨折已愈合

討 論

隨著近年來部隊(duì)軍事訓(xùn)練大練兵的穩(wěn)步推進(jìn)，諸如障礙跑、5公里越野跑、跳木馬及跳傘等高強(qiáng)度、高難度和高危險(xiǎn)訓(xùn)練科目逐漸在部隊(duì)普及和強(qiáng)化，與之相對應(yīng)的軍事訓(xùn)練傷所致的足部骨折越來越受到部隊(duì)官兵的重視，第五跖骨基底部骨折作為足部骨折中最常見的類型，是一種不可忽視的訓(xùn)練傷。第五跖骨基底部由于其特殊的解剖位置，在暴力作用下容易發(fā)生骨折，大部分均是足在內(nèi)翻和(或)內(nèi)收位下肌腱牽拉所致，常與踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷伴隨出現(xiàn)，暴力較大時(shí)常伴隨有外踝尖部的撕脫骨折[8]。通過分析筆者納入的33例患者的病例資料特征，發(fā)現(xiàn)大部分是青年男性患者，左側(cè)居多，致傷原因除了訓(xùn)練中不慎扭傷外，以障礙跑、跳木馬居多，而空降兵跳傘所致的大部分為多發(fā)傷，除了第五跖骨基底部骨折外，往往合并腰椎、踝關(guān)節(jié)及足部的多發(fā)骨折，這與受傷時(shí)身體多個(gè)部位所受的垂直暴力相符。

對于第五跖骨基底部骨折，當(dāng)前指導(dǎo)臨床治療最多的分型是Lawrence-Ekrol分型，Lawrence根據(jù)骨折的部位將其分為3個(gè)區(qū)，即Ⅰ區(qū)：跖骨粗隆部撕脫骨折；Ⅱ區(qū)：干骺端與骨干連接部骨折，又稱Jones骨折；Ⅲ區(qū)：跖骨干部的疲勞骨折。隨后Ekrol和Court-Brown[9]將第五跖骨基底部骨折定義為發(fā)生在足底腱膜和腓骨短肌附著的Ⅰ區(qū)骨折，并按骨折部位由近及遠(yuǎn)分為了三型，即1型：粗隆尖部骨折；2型：自第五跖骨基底到第五跖骨-骰骨關(guān)節(jié)面的斜形骨折；3型：波及到第四跖骨關(guān)節(jié)面的橫行骨折。當(dāng)前，第五跖骨基底部骨折的治療總體可以分為非手術(shù)治療與手術(shù)治療兩大類，非手術(shù)治療主要適用于骨折移位小(<2mm)且穩(wěn)定的患者[5,10]。Ekrol和Court-rown[9]于2018年報(bào)道了對于骨折移位>2mm、累及跖骰關(guān)節(jié)面超過30%、疼痛不緩解且不能耐受非手術(shù)治療的患者、骨不連、對活動(dòng)要求高(軍人、運(yùn)動(dòng)員等)的患者應(yīng)采取手術(shù)治療。軍人作為高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)的群體，對足部的活動(dòng)度要求高，除少部分無移位且穩(wěn)定的骨折外，大部分軍人患者需要采取手術(shù)治療。通過切開復(fù)位內(nèi)固定、使骨折斷端接觸、降低腓骨短肌的張力可以有利于維持骨折斷端的穩(wěn)定性，降低骨折延遲愈合或骨不連的概率。

手術(shù)治療第五跖骨基底部骨折時(shí)，目前固定的方式較多，包括克氏針張力帶、空心螺釘、微型鎖定接骨板、騎縫釘、可吸收螺釘、帶線錨釘?shù)?，對于近端骨塊無明顯粉碎且無明顯骨質(zhì)疏松的患者，常用克氏針張力帶或螺釘進(jìn)行固定；對于近端骨折塊粉碎、螺釘固定容易擰爆裂時(shí)，可能需要多種固定方式的結(jié)合[7]?？耸厢槒埩ё鳛閭鹘y(tǒng)的主流固定方式，優(yōu)點(diǎn)是其可以增強(qiáng)骨折斷端的壓應(yīng)力，促進(jìn)骨折愈合，內(nèi)固定牢靠、經(jīng)濟(jì)，缺點(diǎn)是有時(shí)會出現(xiàn)鋼絲的斷裂、克氏針退出、鋼絲對骨組織切割等，需要二次手術(shù)取出等[10]。Lutsky等[11]的一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)使用克氏針固定時(shí)術(shù)中需要多次透視，且并發(fā)癥發(fā)生率為7%～15%。采用空心螺釘固定時(shí)往往需要在透視監(jiān)視下進(jìn)行，且導(dǎo)針一定要從尖端打入，并從第4、5跖骨間連接以遠(yuǎn)穿出對側(cè)骨皮質(zhì)，以達(dá)到最佳的力學(xué)強(qiáng)度，其優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、不干擾局部血運(yùn)、固定牢靠、有加壓作用、恢復(fù)快，缺點(diǎn)是僅適于骨折塊大及骨質(zhì)質(zhì)量高的患者，骨折塊較薄小時(shí)會失去把持力及加壓作用，對于骨質(zhì)疏松患者螺釘易松動(dòng)，螺釘固定過度壓迫骨折部位會中斷血供并抑制愈合，成本也較克氏針高[12]。采用微型鋼板固定時(shí)螺釘以2.0mm為宜，遠(yuǎn)近斷至少保證2枚螺釘，其優(yōu)點(diǎn)是固定較牢靠，適用于骨質(zhì)疏松患者，缺點(diǎn)是不適用于Ⅰ區(qū)特別1和2型骨折，費(fèi)用相對較高，需二次手術(shù)取出內(nèi)固定。騎縫釘固定是先以克氏針臨時(shí)固定后再行騎縫針固定，根據(jù)情況使用1～2枚，應(yīng)避免針穿入關(guān)節(jié)面，優(yōu)點(diǎn)是固定強(qiáng)度可靠，且操作方便，有效避免了螺釘操作時(shí)骨折塊爆裂，缺點(diǎn)是無骨塊間的加壓作用，術(shù)中需要顯露骨折端，需要二期手術(shù)取出內(nèi)固定等[12]。可吸收螺釘固定一般以直徑2.7mm螺釘為宜，釘頭要做埋頭處理以免刺激皮膚，釘?shù)肋x擇空心螺釘以實(shí)現(xiàn)最佳的生物力學(xué)強(qiáng)度，其優(yōu)點(diǎn)是操作方便、無需二次取出，缺點(diǎn)是固定強(qiáng)度較金屬螺釘差，適合骨質(zhì)較好的患者，骨質(zhì)疏松患者應(yīng)盡量避免使用[13]。

帶線錨釘作為運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)和關(guān)節(jié)外科修復(fù)韌帶的一種主流器械，主要用于肌腱損傷的修復(fù)，尤其是靠近止點(diǎn)處撕裂的修復(fù)[14-15]。考慮Ⅰ區(qū)骨折主要是由腓骨短肌腱的牽拉導(dǎo)致骨折塊的撕脫移位，可以利用縫合錨腱-骨縫合，類似張力帶的原理，利用錨釘?shù)腻^合力量，編織縫合腓骨短肌以降低腓骨短肌的張力，以此實(shí)現(xiàn)骨折塊的復(fù)位和固定。同時(shí)術(shù)后輔助石膏外固定，利用縫合錨及外固定可以有效降低術(shù)后骨折再移位的發(fā)生，加之類似張力帶原理，使兩骨折斷端緊密接觸，為骨折的早期愈合創(chuàng)造條件[7]。當(dāng)然，對于多個(gè)骨折塊、粉碎或移位明顯的骨折，在使用縫合錨釘?shù)幕A(chǔ)上，還可以進(jìn)一步使用克氏針或者螺釘進(jìn)行組合固定，確保固定的可靠性、斷端的穩(wěn)定性以及有效的釋放腓骨短肌的張力。筆者采用縫合錨固定技術(shù)治療了33例軍事訓(xùn)練傷所致的Lawrence-Ⅰ區(qū)骨折患者，其中單純縫合錨固定20例、縫合錨結(jié)合克氏針固定8例、縫合錨結(jié)合螺釘固定5例，經(jīng)過術(shù)后隨訪所有患者骨折均一期愈合，無骨延遲愈合、骨不連發(fā)生，末次隨訪患足AOFAS評分為88～100分，平均94.1分，總體治療效果滿意。筆者認(rèn)為該方法具有以下優(yōu)勢：(1)縫合錨固定強(qiáng)度可，操作相對方便，采用帶線錨釘編織縫合一方面加強(qiáng)了固定效果，另一方面也避免鋼絲對皮膚的干擾刺激，同時(shí)錨釘為鈦金屬，排斥反應(yīng)較小，部分患者不需要二次手術(shù)取出內(nèi)固定；(2)通過縫合固定腓骨短肌和足底筋膜外側(cè)束，釋放了肌腱的張力，達(dá)到骨折復(fù)位目的，同時(shí)通過類似張力帶原理盡可能使骨折斷端接觸，有利于骨折愈合；(3)手術(shù)切口小，術(shù)中軟組織剝離較少，創(chuàng)傷小，避免進(jìn)一步破壞血運(yùn)，同時(shí)相比螺釘或克氏針，減少了術(shù)中的透視次數(shù)(平均為3.8次)，縮短了手術(shù)時(shí)間(平均23.0min)；(4)術(shù)后可早期功能鍛，相比非手術(shù)治療明顯地縮短了患肢石膏固定時(shí)間，可更早恢復(fù)下地活動(dòng)，更加符合術(shù)后快速康復(fù)(ERAS)理念。

當(dāng)然，本方法也存在以下不足：首先本研究屬于回顧性非對照研究，部分患者隨訪時(shí)間較短，需要進(jìn)一步隨訪，并與傳統(tǒng)的內(nèi)固定方法進(jìn)行對照，得出更加客觀準(zhǔn)確的長期隨訪結(jié)果；其次利用縫合錨復(fù)位固定骨折斷端，還需進(jìn)一步補(bǔ)充相關(guān)的生物力學(xué)試驗(yàn)，從力學(xué)角度驗(yàn)證縫合錨固定的力學(xué)可靠性；最后對于Ⅱ、Ⅲ區(qū)骨折以及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，縫合錨禁忌使用。

第五跖骨基底部骨折是常見的一種軍事訓(xùn)練傷，治療方法多樣?？p合錨固定技術(shù)是基于腱-骨縫合、類似張力帶的原理實(shí)現(xiàn)骨折的復(fù)位固定，并可以與克氏針或螺釘進(jìn)行組合固定，固定相對可靠，是治療軍事訓(xùn)練傷所致第五跖骨基底部骨折的一種選擇，其操作相對簡單、創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，學(xué)習(xí)曲線短，部分患者無需二次手術(shù)取出內(nèi)固定，總體治療效果滿意，值得在軍隊(duì)中心醫(yī)院及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行推廣應(yīng)用。

作者貢獻(xiàn)聲明：劉培釗、鄭益釩：論文撰寫；陳嘉楠，裴璇：患者隨訪，病例收集，數(shù)據(jù)整理；汪國棟、劉曦明：研究指導(dǎo)、論文修改、經(jīng)費(fèi)支持