黃曉夏,賈麒鈺，彭 聰，孔維奇,買買提艾力·吐孫尼牙孜，馬 創(chuàng)，趙 巖

新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院骨科，烏魯木齊 830054

脛骨平臺骨折占全身骨折的1%～2%[1]。隨著我國經濟的迅速發(fā)展和交通事故的增長，脛骨平臺后方剪力骨折日益增多，發(fā)生機制往往是膝關節(jié)在屈曲或半屈曲狀態(tài)時遭受強大的軸向負荷，其骨折線起始于冠狀面，大部分主要累及脛骨平臺后部，其中后外側較為常見，累及后外側柱約占全部脛骨骨折的15%[2-3]。由于骨折類型的復雜性，脛骨平臺骨折是最難處理的關節(jié)內骨折之一。大多數治療是基于形態(tài)學分類。Schatzker等[4]根據骨折部位(內側髁、外側髁和干骺端)、骨折形態(tài)(劈開和凹陷)和整體預后，將脛骨平臺骨折分為I～VI 6種不同類型。Luo等[5]介紹了基于CT掃描軸位視圖的“三柱概念”，定義為外側柱、內側柱和后柱。這是脛骨平臺骨折分類和治療的一個重要進展，強調了后柱的重要性，通過準確描述骨折線方向和形態(tài)結構，為手術策略提供了實用性指導[6]。開放性脛骨平臺后外側骨折合并腘動脈損傷，起病急、損傷重，輕者可引起肢體功能障礙，重者可引起肢體壞死截肢、創(chuàng)傷性休克等，一旦漏診將會對患者造成不可挽救的損傷。筆者回顧性分析2013年6月—2020年8月新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院骨科收治的伴血管損傷的下肢開放性骨折19例患者臨床資料，Ⅰ期均采用外固定支架固定，其中1例在I期外固定架聯合腘動脈和小隱靜脈移植吻合術后小腿肌肉壞死，進行截肢，18例II期改用內固定裝置，療效滿意，值得臨床推廣。

臨床資料

1 一般資料

納入標準:(1)年齡>18歲；(2)根據入院常規(guī)檢查，能夠耐受手術治療；(3)受傷至手術時間≤6h；(4)無嚴重復合傷。排除標準：(1)有精神障礙，拒絕配合手術治療；(2)無法按期完成隨訪及隨訪時間<1年；(3)有大面積軟組織毀損傷。

本組患者19例，男性17例，女性 2例；年齡18～74歲，平均40.3歲；右側11例，左側8例；致傷原因：道路交通傷10例，重物砸傷3例，高處墜落傷6例。受傷至手術時間為2～6h，平均5.2h。急診行傷肢血管造影或血管超聲檢查,確定腘動脈損傷，按血管損傷程度分為完全斷裂17例、部分斷裂2例。合并胸腹部損傷、休克5例，腓總神經損傷2例，腘動脈損傷合并部分血栓形成6例。

2 治療方法

術前快速、充分輸血補液以糾正血容量不足，并給予抗生素以預防感染。 同時完善患肢影像學檢查(膝關節(jié)正側位X線片、膝關節(jié)CT+三維重建)、雙下肢CT血管造影(CT angiography，CTA)等檢查，確定骨折損傷程度及類型、血管損傷嚴重程度，必要時行下肢數字減影血管造影(digital subs traction angiography，DSA)。對于開放性創(chuàng)面，早期予以簡易清創(chuàng)縫合，盡快穩(wěn)定患者各項生命體征，完善相關檢查，對伴有糖尿病、高血壓、心功能不全等原發(fā)疾病的患者積極予以對癥處理，盡早進行手術。

手術方法：麻醉生效后，患者取俯臥位。本組患者均合并腘動脈損傷，在腘窩沿原來切口取Z型切口，若探查見腘動脈毀損嚴重且缺損>2cm，采取小隱靜脈倒轉移植吻合，沿患側后方切口向近端延長，探查可見坐骨神經完整，鈍性分離縫匠肌及股薄肌，沿股內側肌及大收肌顯露膝降動脈。探查見血管壁完整，搏動良好，標記備用，繼續(xù)向遠端延長，沿腓腸內外側頭間隙顯露比目魚肌，沿肌間隙顯露腓動脈，探查可，標記備用，沿后外側小隱靜脈走行作長約15cm縱向切口，顯露小隱靜脈，結扎小隱靜脈近端及遠端，沿周圍結締組織完整取下，顛倒小隱靜脈，顯微鏡輔助下，在適當的張力下將小隱靜脈及膝降動脈、腓動脈吻合，吻合后見血流通暢，無血管痙攣及栓塞，吻合口無滲血。若腘動脈完全橫斷無缺損，損傷僅為裂口，如縱、橫或“V”形裂口，血栓取出后內膜無損傷，可直接修補縫合。待血管吻合修補后更換為仰臥位，在股骨髁上和脛骨平臺骨折遠端的脛骨干分別置入 3枚外固定針，保持膝關節(jié)屈曲狀態(tài)，隨后連接外固定夾頭并組裝連接桿，術中C型臂X線機透視觀察無誤后,鎖緊外固定夾頭。

I期術后患肢抬高，術后應用“三抗”(抗凝、抗感染、抗血管痙攣)治療，并且使用甘露醇、邁之靈消腫、改善局部組織循環(huán)。術后2～4周患側膝關節(jié)周圍軟組織條件好轉后，行下肢CTA檢查，待側支循環(huán)已完全建立，改用內固定治療。1例患者因小腿肌肉壞死，清創(chuàng)、截肢，其余18例患者拆除外固定架后直接 II 期鋼板內固定治療。

鋼板內固定時患者采用平臥位或漂浮體位,取患側膝關節(jié)外側一長約15cm近“S”型手術切口，切口在關節(jié)線上5cm沿股二頭肌腱后緣向遠端切開。在腓骨頭上方橫行向前，弧形跨過Gerdy結節(jié)至脛骨結節(jié)外側1cm向遠端延伸，在髂筋膜和股二頭肌腱之間，切開深筋膜，沿脛骨向后外剝離脛前肌止點至腓骨小頭的前方。屈曲內翻膝關節(jié)擴大外側關節(jié)腔間隙，沿前外側劈裂的骨折線呈"翻書樣"外翻外側骨折塊以顯露外側及后外側骨折，頂棒托起塌陷關節(jié)面并加以復位前外側平臺，從股二頭肌后方進入，復位后外側平臺骨折。C型臂X線機透視下見復位良好，鋼板、螺釘依次固定，若術中發(fā)現半月板損傷,予以修復，如半月板撕裂嚴重,予以半月板成形術。

3 觀察指標

定期復查膝關節(jié)正、側位 X 線片( 必要時行膝關節(jié)CT 檢查)，觀察骨折愈合時間。采用Rasmussen功能評分標準評定膝關節(jié)功能，內容主要包括患者自評及臨床醫(yī)師客觀檢查，包括疼痛、行走能力、膝伸直缺失度、膝關節(jié)活動度及膝關節(jié)穩(wěn)定性，各6分，總分共30分，≥27分為優(yōu)，20～26分為良，10～19分為可，6～9分為差。Lachman試驗評價膝關節(jié)功能及穩(wěn)定性。

結 果

患者均獲得門診隨訪12～18個月，平均13.6個月，所有患者傷后6h內行外固定架固定及血管修復重建，其中18例血運穩(wěn)定，1例在I期外固定架聯合腘動脈和小隱靜脈移植吻合術后小腿肌肉壞死，清創(chuàng)、截肢后VSD密閉引流，Ⅱ期植皮后創(chuàng)面愈合。X線片骨折愈合11～23周，平均 13.5周。下肢運動及感覺恢復良好，逐步恢復正常生活工作。2例小腿麻木，口服營養(yǎng)神經藥物(彌可保片)后癥狀好轉。Rasmussen功能評分優(yōu)15例，良2例，可1例，優(yōu)良率為 94.4%；膝關節(jié)活動度110～150°，平均128.6°。Lachman試驗均為陰性。典型病例見圖1。

圖1 患者男性，23歲，交通事故致左側脛骨平臺骨折合并腘動脈損傷。a、b.術前患肢膝關節(jié)正側位X線片;c、d.術后1個月復查患肢膝關節(jié)正側位X線片;e.予以腘動脈吻合術+外固定固定術

討 論

腘動脈損傷會給患者帶來嚴重后果[7-8]，因為不可逆的缺血可短時間內發(fā)生，因而早期診斷和治療、對骨折的簡易固定、快速修復損傷的血管、盡量縮短熱缺血時間對預后至關重要[9-10]。腘動脈損傷最常見的原因與開放性傷口有關[11-13]，如槍傷、刺傷、開放性骨折或手術。腘動脈遠端部分靠近脛骨近端的后部，此處堅固的結締組織隔膜將腘動脈固定在腘窩近端，一旦發(fā)生移位性骨折或脫位，腘動脈沒有緩沖空間，容易受傷。高能量損傷易導致脛骨平臺骨折并發(fā)腘動脈損傷：(1)粉碎性骨折的骨折端及骨碎片直接刺破腘動脈管壁致其不全或完全斷裂；(2)骨折在移位同時將能量向軟組織傳導，致腘動脈內膜損傷及血栓形成。有文獻表明，肢體缺血持續(xù)時間長于6h，導致肢體壞死或截肢的比例可能達到30%[14]。每增加1h，其比率就增加12%[15]。黃曉文等[16]治療Schatzker Ⅵ型脛骨平臺骨折中得出,I期跨關節(jié)外固定支架可以最大限度地維持復位、長度和力線,保護膝關節(jié)軟組織,避免軟組織繼發(fā)性損傷,便于II期內固定手術。本組患者手術時機均在受傷6h以內，大大提高了血管吻合的成功率，外固定架早期予以復位，控制術區(qū)感染，穩(wěn)定生命征，為后期II期更換內固定奠定了基礎。

傳統5P癥狀(即脈搏消失、感覺異常、癱瘓、蒼白、疼痛)是診斷閉合性腘動脈損傷的重要依據[17-18]，在早期對于血管損傷程度，一般借助多普勒超聲檢查，DSA血管造影是診斷腘動脈損傷的金標準，但是仍然存在不可預測的缺點：(1)增加搬運患者途中再發(fā)出血的風險；(2)增加了術前準備的時間，錯失最佳手術時間；(3)增加了術區(qū)感染的風險；(4)造影劑可能會造成腘動脈的側支循環(huán)中的微血管發(fā)生痙攣及栓塞形成，提高了遠端肢體缺血的風險，大大增加截肢的可能性。對于開放性創(chuàng)面，術中探查腘動脈損傷程度，不僅能徹底達到清創(chuàng)的效果，而且能在短時間內予以修補。對于首診年輕醫(yī)師，在接診疑似病例時需高度重視，筆者體會：(1)患肢足背動脈搏動與否是早期診斷腘動脈損傷最常用且有效的方法，必要時與健側比較(定位困難時)，平穩(wěn)持續(xù)有力搏動才能代表腘動脈血流通暢無阻；(2)對于腘窩開放性創(chuàng)面合并軟組織腫脹、青紫淤斑，高度懷疑腘動脈損傷；(3)患側皮膚及皮溫改變、甲床充盈時間延長，相對來說，皮溫改變更能明顯反映患側和健側的差別；(4)進行性小腿嚴重腫脹和疼痛者。上述癥狀很可能是腘動脈大量出血的表現。本研究有1例因在當地醫(yī)院術中未及時探查腘動脈，運送路途較遠，延誤了吻合血管最佳時機，來筆者醫(yī)院行健側小隱靜脈移植修復，術后循環(huán)未見明顯好轉，出現肢體壞死，最后行高位截肢。

開放性骨折臨床治療較為棘手，所有腘動脈損傷的相關截肢率在10%～50%[19]。腘動脈損傷的修補也是爭分奪秒，一旦延誤治療，發(fā)生感染和肢體壞死的概率很大。西方創(chuàng)傷協會關于損傷肢體處理的指南建議指出，在血流動力學穩(wěn)定的患者中，使用夾板固定或牽引固定進行骨折初始復位大大提高血流灌注。I期行鋼板內固定存在諸多不利[20-21]。外固定架可在短時間內校正創(chuàng)傷外部，控制感染，還能獲得較好的固定效果，大大減少了并發(fā)癥的發(fā)生，進一步穩(wěn)定患者生命體征，控制傷情。近年來，隨著外固定架廣泛使用，在生物力學和實踐操作技術中有顯著提高，早期固定可恢復患肢力線，預防后續(xù)的損傷及感染的擴散[22-23]，損害控制分期處理已成為目前處理復雜脛骨平臺骨折的主流策略[23]。通過I期外固定支架對骨折進行初步復位和固定,避免骨折斷端對周圍軟組織及血管神經的進一步損傷,維持下肢力線和長度,防止術后對血管造成二次損傷。但外固定螺釘限制了髂脛束及膝關節(jié)的活動，易致關節(jié)僵硬；Ⅱ期更換鋼板內固定，可達到骨折解剖復位，避免了關節(jié)僵硬，大大降低了創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生率，早期自主功能鍛煉，利于關節(jié)功能恢復。

本研究分析得出：(1)快速診斷、及時手術探查腘動脈損傷程度，以及穩(wěn)定患肢生物力線對后期的康復至關重要；(2)術前穩(wěn)定生命體征，充分擴容，避免血管痙攣，有利于術中吻合腘動脈；(3)術中避免使用止血帶，會影響術者對血供的判斷，增加微血管循環(huán)缺血的風險；(4)脛骨平臺骨折已造成患側軟組織嚴重損傷，再行內固定裝置固定骨折，術中剝離骨膜，使殘存微循環(huán)血供受到破壞，對肢體功能恢復可能造成不可挽救的影響，最終導致截肢；(5)多學科密切合作、緊急備血等充分術前準備；(6)腘動脈吻合后務必觀察半小時以上有無出血、滲血，嚴格止血；(7)創(chuàng)面污染較嚴重且皮膚范圍缺損廣泛，可使用VSD裝置持續(xù)引流，后期植皮；(8)術后將患肢放置氣墊床，并且予以擴血管、抗痙攣，嚴格保持無煙環(huán)境、保暖，密切關注患肢血供、軟組織腫脹程度，避免后期長期臥床造成血栓形成；(9)外固定架雖可及時穩(wěn)定骨折，但其生物力學穩(wěn)定較差，需把握更換內固定裝置時間；(10)在II期更換內固定裝置，術前采用3D打印技術構建脛骨平臺骨折模型并模擬手術，包括骨折塊復位、植骨設計、接骨板及螺釘植入數目；(11)開放性骨折伴嚴重皮膚缺損，難以縫合創(chuàng)面，可使用VSD充分引流壞死組織，促進新鮮肉芽組織的生成，以待二次植皮，降低骨髓炎的風險；(12)在肢體創(chuàng)面受損嚴重，需血管重建時，盡可能移植帶新鮮組織皮瓣覆蓋血管裸露創(chuàng)面，甚至可早期行皮瓣轉移覆蓋。

開放性脛骨平臺骨折伴有腘動脈損傷臨床上并不少見，可采用Ⅰ期外固定支架固定+血管探查修復術，術后4～6周Ⅱ期更換鋼板內固定，因其并發(fā)癥少、關節(jié)功能恢復良好，值得臨床推廣應用。

作者貢獻聲明：黃曉夏：研究設計、文獻檢索、論文撰寫；趙巖：術前評估及手術操作、論文修改及審校；賈麒鈺、彭聰：病例資料整理及統計學分析；孔維奇、買買提艾力·吐孫尼牙孜：參與手術；馬創(chuàng)：負責論文修改及經費支持