鄭文凱 康虹 許智永

快速性房性心律失常包括房性心動過速(簡稱房速)、心房撲動(簡稱房撲)、房顫。其中,房速是由于心房細胞自律性增高或心房內(nèi)小折返而形成快速且規(guī)則的心房波(即異位P′波),心電圖表現(xiàn)為異位P′波形態(tài)不同于竇性P 波,頻率在150～250 次/min,異位P′波間有等電位線,RR 間期多數(shù)規(guī)則。房撲是指快速而規(guī)則的心房節(jié)律,心電圖上表現(xiàn)為P 波消失,代之以快速而規(guī)則的撲動波(即F 波),F 波的頻率在250～350 次/min,FF 波間常無等電位線,RR 間期呈規(guī)則或不規(guī)則。房顫是一種心房失去規(guī)律性的電活動,代之以快速無序的顫動波,其心電圖表現(xiàn)為正常的P 波消失,代之以大小、頻率、形狀均不規(guī)則的顫動波(即f 波),f 波的頻率多在350～600 次/min,RR 間期絕對不規(guī)則［1］。不純性房撲是指動態(tài)心電圖出現(xiàn)2～4 種節(jié)律與形態(tài)絕對規(guī)整的房撲,有學(xué)者將其定義為心電圖以規(guī)則的F 波為主,其間夾雜有短暫的房顫波。本研究將24 h 記錄到的同一患者出現(xiàn)2～4 種形態(tài)的房撲波稱為不純性房撲;如果在房撲基礎(chǔ)上出現(xiàn)大小、時限、形態(tài)不一的顫動波,則稱之為房撲-房顫。

本文通過動態(tài)心電圖診斷持續(xù)性房速、房撲、不純性房撲、房撲-房顫并進行心電散點圖回顧性分析,同時,觀察Lorenz-RR 散點圖的圖形特征,探討如何據(jù)此快速準確地分析持續(xù)性快速性房性心律失常發(fā)生的內(nèi)在機制,為臨床治療提供方向。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016 年1 月至2021 年8 月經(jīng)動態(tài)心電圖檢查診斷為持續(xù)性房速、房撲、不純性房撲、房撲-房顫的患者共73 例,其中男28 例、女45 例,年齡1～88 歲;持續(xù)性房速7 例,持續(xù)性房撲32 例,持續(xù)性不純性房撲13 例,持續(xù)性房撲-房顫21 例。對于不同的動態(tài)心電圖診斷,各選兩份病例(病例1、2)作為例子,顯示相應(yīng)的心電圖片段和Lorenz 散點圖特征。

1.2 研究方法

采用DMS 公司12 導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖記錄儀及分析軟件,對入選者的心電數(shù)據(jù)進行記錄和計算機自動分析。校正偽差后,分析軟件自動繪制全部心搏的Lorenz-RR 散點圖。囑患者在監(jiān)測過程中保持正常的生活規(guī)律,按動態(tài)心電圖監(jiān)測要求避免產(chǎn)生干擾,監(jiān)測24 h 心電數(shù)據(jù)。排除監(jiān)測時間不足23 h 和心電信號中干擾信號占比>5%的資料。

1.3 快速性房性心律失常Lorenz-RR 散點圖特征圖形分類

快速性房性心律失常Lorenz-RR 散點圖的特征圖形,是根據(jù)其團塊外形、團塊多少和分布特點,以及團塊邊界清晰度進行分類(圖1)。圖1 從左到右的5 幅圖分別為單個的橢圓形團塊、呈多分布的橢圓形團塊(這兩類團塊面積均較大且呈橢圓形)、清晰網(wǎng)格狀團塊(團塊較多但面積較小,且排列呈網(wǎng)格狀,網(wǎng)格中的團塊可以是橢圓形、圓形,也可以是多邊形、散點狀)、模糊網(wǎng)格狀團塊(團塊邊界模糊、不易區(qū)分)以及整體外形上呈含團塊的扇形(團塊完全黏合在一起,難以分界)。

圖1 Lorenz-RR 散點圖特征圖形分類

2 結(jié)果

2.1 房性心律失常Lorenz-RR 散點圖圖形特征

房速、房撲、不純性房撲、房撲-房顫這些不同類型房性心律失常的Lorenz-RR 散點圖圖形特征見表1。根據(jù)散點圖特征,可將它們分為橢圓形、清晰網(wǎng)格形、模糊網(wǎng)格形,以及有或無團塊扇形。

表1 不同類型房性心律失常與Lorenz-RR 散點圖圖形特征

2.2 持續(xù)性房速Lorenz-RR 散點圖特征

持續(xù)性房速Lorenz-RR 散點圖呈單一橢圓形團塊,或是多分布的橢圓形團塊和網(wǎng)格狀團塊。團塊的數(shù)目取決于房室傳導(dǎo)比例。如果是房室傳導(dǎo)比例不變的持續(xù)性房速,則Lorenz-RR 散點圖圖形為一橢圓形團塊,分布在45°線上。本研究中2例呈單個橢圓形圖形,3 例呈多分布橢圓形圖形(圖2),2 例呈清晰網(wǎng)格狀團塊圖形,心房頻率達120～260 次/min,異位P′波間有等電位線。

圖2 兩例持續(xù)性房速的Lorenz-RR 散點圖特征和心電圖片段

2.3 持續(xù)性房撲Lorenz-RR 散點圖特征

房撲Lorenz 散點圖呈清晰的、面積各異的團塊,網(wǎng)格的數(shù)目由房室傳導(dǎo)比例決定。本研究中26例持續(xù)性房撲均呈清晰網(wǎng)格狀團塊(圖3),2 例呈多分布橢圓形圖形,4 例網(wǎng)格邊界擴大呈模糊網(wǎng)格形。應(yīng)用Lorenz-RR 散點圖逆向技術(shù)查找相應(yīng)的心電圖片段,比較不同時間段的FF 間期,發(fā)現(xiàn)清晰團塊FF 間期相差小,模糊團塊最大與最小FF 間期相差可達40 ms。

圖3 兩例持續(xù)性房撲的Lorenz-RR 散點圖特征和心電圖片段

2.4 持續(xù)性不純性房撲Lorenz-RR 散點圖特征

不純性房撲Lorenz-RR 散點圖也呈網(wǎng)格狀團塊,團塊范圍較大,團塊間界線較模糊,團塊的數(shù)目由房室傳導(dǎo)比例決定,團塊的大小與不同形態(tài)房撲波的頻率和房室傳導(dǎo)的不穩(wěn)定性有關(guān)。本研究中13 例不純性房撲的24 h 動態(tài)心電圖中,房撲呈2～4 種形態(tài)的房撲波形,且不同形態(tài)的房撲頻率差距較大、房室傳導(dǎo)比例不一,導(dǎo)致RR 間期變化加大,團塊的邊界由清晰變模糊(圖4);2 例存在不同的房撲波形,但不同F(xiàn)F 間期<20 ms,Lorenz-RR 散點圖呈清晰網(wǎng)格狀團塊,1 例FF 間期最大達150 ms;FF 間期大時,圖形表現(xiàn)為含模糊團塊的扇形。

圖4 兩例持續(xù)性不純性房撲的Lorenz-RR 散點圖特征和心電圖片段

2.5 持續(xù)性房撲-房顫Lorenz-RR 散點圖特征

房撲-房顫Lorenz-RR 散點圖多呈窄扇形或?qū)捝刃螆D形,其成因與顫動波頻率快且失去規(guī)律性,以及房室傳導(dǎo)不應(yīng)期不穩(wěn)定有關(guān),導(dǎo)致房室傳導(dǎo)規(guī)律逐漸消失,RR 間期差距較大。本研究中有21 例動態(tài)心電圖由房撲波和房顫波組成。當24 h 動態(tài)心電圖以房撲為主時,Lorenz-RR 散點圖呈扇形特征的同時,扇形內(nèi)含有模糊網(wǎng)格狀團塊;當以房顫為主時,Lorenz-RR 散點圖表現(xiàn)為扇形特征,此時不易識別團塊形狀。見圖5。

圖5 兩例持續(xù)性房撲-房顫的Lorenz-RR 散點圖特征和心電圖片段

3 討論

長期以來,房速和房撲主要是根據(jù)心房波的頻率、有無等電位線來區(qū)分:心房頻率>250 次/min 且無等電位線者,稱為房撲;心房頻率<250 次/min 且有等電位線者,稱為房速［1］。但隨著腔內(nèi)電生理的發(fā)展和心房內(nèi)折返環(huán)路的確認,人們發(fā)現(xiàn)房撲和房速在頻率上其實有很大的重疊。在新近的一些消融研究中,典型房撲的周長可達300 ms 甚至350 ms,因此,僅根據(jù)頻率并不能嚴格區(qū)分房速和房撲,部分無等電位線的房撲頻率<250 次/min,部分有等電位線的房速頻率>250 次/min。房速和房撲均為規(guī)則的快速性房性心律失常。就電生理機制而言,房速多是由自律性增強、觸發(fā)活動、微折返激動所形成,也可由大折返形成;房撲多是由小折返或大折返形成,多數(shù)房撲是心房內(nèi)大折返性心動過速,是一種特殊類型的房速［2-3］。本研究中7 例持續(xù)性房速中,2 例房速頻率<150 次/min,3 例房速頻率在150～ 250 次/min,2 例房速頻率>250 次/min,且均有等電位線。其中,2 例Lorenz-RR 散點圖呈單橢圓形團塊;3 例呈多橢圓形團塊;2 例頻率>250 次/min 且呈清晰網(wǎng)格狀圖形,與房撲頻率重疊,所形成網(wǎng)格狀圖形與房撲并無區(qū)別。

目前,人們認為房撲多是心房內(nèi)大折返的環(huán)形激動所致,折返環(huán)路的長度、傳導(dǎo)方向和速度保持一致,導(dǎo)致折返周期固定;心電圖顯示F 波的形態(tài)、振幅、持續(xù)時間均勻一致,房撲波首尾相連,無等電位線。本研究中有32 例單一折返環(huán)房撲,從24 h動態(tài)心電圖記錄中可觀察到其房撲波形態(tài)相同,但在不同時間段內(nèi)存在周期波動,表現(xiàn)出房撲周期的變異性,其中26 例房撲周期變異性較小時,Lorenz-RR 散點圖呈清晰網(wǎng)格狀;2 例房撲頻率分別為170、195 次/min,無等電位線與房速頻率重疊,呈多分布橢圓形團塊;4 例房撲周期變異較大,其中最大FF間期相差達40 ms,Lorenz-RR 散點圖呈模糊的網(wǎng)格狀。

在不同患者中發(fā)生的不純性房撲可能有多種機制:①圍繞解剖和功能性的線性傳導(dǎo)阻滯帶(如腔靜脈入口、卵圓窩、冠狀靜脈竇口、二尖瓣、肺靜脈、界嵴、手術(shù)瘢痕等)折返,同一患者存在兩種以上的折返環(huán)路,不同時間段環(huán)繞不同折返環(huán)而形成;②心房肌存在病變或纖維化時形成不同的折返環(huán),不同時間段環(huán)繞不同折返環(huán)而形成;③上述兩種機制兼有［4］。

房撲-房顫是指某時段的動態(tài)心電圖表現(xiàn)為房撲特征,其余時段表現(xiàn)為房顫特征。它可因心房病變而形成大小不同的折返環(huán),房撲可分解成房顫,同時房顫也可融合成房撲;也可能是心房脫節(jié),指不同區(qū)域的心房肌被兩個不同的節(jié)律點控制,各節(jié)律點周圍有傳入及傳出的雙向保護,電活動互不干擾,心電圖則將不同區(qū)域的心電波重疊在一起而形成房撲-房顫圖形［5］。

Lorenz-RR 散點圖的點陣是由RR 間期決定的,當比較穩(wěn)定的心房波經(jīng)房室結(jié)向心室傳導(dǎo)時,在單位時間內(nèi)心房波下傳激動心室較為恒定,在心電圖上就有穩(wěn)定的心室率。如果是24 h 呈傳導(dǎo)比例不變的持續(xù)性房速或房撲,則其Lorenz-RR 散點圖為單一分布在45°線上的橢圓形團塊。當房室結(jié)不應(yīng)期固定時,心房頻率發(fā)生改變也能影響房室下傳比例及下傳速度(圖6)。當心房頻率固定時,房室結(jié)的傳導(dǎo)性又受自主神經(jīng)調(diào)節(jié)、隱匿性傳導(dǎo)、分層阻滯或病理性阻滯等因素的共同影響而發(fā)生變化(圖7)。此時房室結(jié)的功能狀態(tài)會影響心房波下傳心室的傳導(dǎo)比例以及傳導(dǎo)比例相同時的下傳速度。當房室結(jié)傳導(dǎo)比例變化較大時,會導(dǎo)致Lorenz-RR 散點圖的空間點陣散點集變異范圍增大,往往會造成點陣團塊的數(shù)目與分布范圍發(fā)生變化［6］。

圖6 房室結(jié)不應(yīng)期固定時房性周期變化對RR 間期的影響

圖7 房性周期規(guī)律時房室結(jié)不應(yīng)期變化對RR 間期的影響

隨著心房激動頻率的增快,心房波周長縮短,預(yù)示心房激動從“大折返環(huán)”變?yōu)椤靶≌鄯淡h(huán)”。房撲波形態(tài)的改變預(yù)示心房激動從“單一折返環(huán)”向“多折返環(huán)”轉(zhuǎn)變。頻率的多變性導(dǎo)致單位時間內(nèi)心房波經(jīng)房室結(jié)下傳心室作用不穩(wěn)定,從而造成心室率越來越不規(guī)則,Lorenz-RR 散點圖從清晰的網(wǎng)格狀團塊轉(zhuǎn)變?yōu)槟：木W(wǎng)格狀團塊,再發(fā)展為窄扇形或?qū)捝刃巍?/p>

房撲-房顫時,持續(xù)的房顫為多發(fā)子波,其在功能性阻滯等因素作用下可融合為大折返,此時房顫就轉(zhuǎn)換為房撲;反之,大折返也可能碎裂為多發(fā)子波,此時房撲就轉(zhuǎn)換為房顫［7］。

總之,持續(xù)性單一折返環(huán)或單源性房性心律失常時,心房周期相對固定;慢心房率時房室傳導(dǎo)比例相對固定,受房室結(jié)不應(yīng)期變化、隱匿性傳導(dǎo)、分層阻滯等因素影響,易形成較大的單個橢圓形團塊,或是數(shù)目較少、呈多分布的橢圓形團塊?？煨姆柯蕰r,房室傳導(dǎo)比例變化大者易形成網(wǎng)格狀團塊——團塊的數(shù)目取決于傳導(dǎo)比例的排列組合;團塊的大小與有規(guī)律的單個折返環(huán)的變異性和房室結(jié)相對不應(yīng)期有關(guān);團塊的擴大(散)與單個折返環(huán)變異性增大,或形成多折返環(huán)、多起源點有關(guān)。隨著由單一折返或單一起源點發(fā)展為多折返環(huán)或多起源點、心房周期由相對固定發(fā)展為不固定,Lorenz-RR 散點圖圖形特征由清晰團塊發(fā)展為模糊團塊,再發(fā)展為扇形圖形;有規(guī)律的心房周期提示折返環(huán)相對穩(wěn)定,且折返環(huán)越大則頻率越慢,折返環(huán)越小則頻率越快,也越容易分裂成多發(fā)子波。

Lorenz-RR 散點圖特征明顯,應(yīng)用逆向技術(shù)結(jié)合心電圖片段能清晰反映快速性房性心律失常中存在的單源或多源、單一折返或多折返、小折返環(huán)或大折返環(huán),或是混合不同機制所形成的圖形。它準確直觀、一目了然,能夠為臨床診治提供重要的依據(jù)。