平嘉溜 楊亞莉 吉亞軍

右室心尖部或間隔部是傳統(tǒng)心室起搏導(dǎo)線的植入部位,然而越來越多的研究表明,右室起搏會導(dǎo)致心臟失同步,長期的高比例右室起搏會對心功能產(chǎn)生不利影響［1-3］。有研究表明,希氏束起搏可顯著降低全因死亡率、因心衰住院率,尤其是心室起搏比例較高的患者從中獲益更大［4］。目前,希氏束起搏被認(rèn)為是較理想的生理性起搏方式［5］。然而,出于對長期安全性及穩(wěn)定性的擔(dān)心,早期的希氏束起搏常常需要增加心室備用導(dǎo)線［6］,而且存在術(shù)中希氏束起搏導(dǎo)線閾值偏高、R 波振幅偏小等現(xiàn)象［7］。同時(shí),由于技術(shù)要求高、學(xué)習(xí)曲線長,希氏束起搏在臨床上的推廣受到限制。黃偉劍等［8］2017年報(bào)道了首例左束支起搏病例。已有研究表明,左束支起搏具有與希氏束起搏相似的電學(xué)同步性及臨床預(yù)后,并且參數(shù)優(yōu)于希氏束起搏,可作為雙心室起搏的補(bǔ)充或替代［9-10］,加之其學(xué)習(xí)曲線較短,因此更易于臨床推廣。

左束支區(qū)域起搏(left bundle branch area pacing,LBBAP),是指起搏導(dǎo)線經(jīng)室間隔植入左室間隔左束支區(qū)域,但無明確的左束支奪獲或不奪獲的證據(jù)［11］,包括左束支起搏和左室間隔部起搏。左束支起搏定義為起搏奪獲左束支,包括左束支主干及其近端分支,通常伴隨間隔心肌的奪獲且奪獲閾值低(<1.0 V/0.4 ms)。左束支起搏的特征［8］如下:①經(jīng)靜脈系統(tǒng);②經(jīng)室間隔將起搏導(dǎo)線植入左室間隔內(nèi)膜下的左束支區(qū)域;③起搏奪獲左束支。左束支起搏因起搏激動(dòng)的成分不同,可分為選擇性左束支起搏和非選擇性左束支起搏。左室間隔部起搏也稱深部間隔起搏,是指起搏僅奪獲左室間隔心肌,而未奪獲傳導(dǎo)系統(tǒng)。本文就LBBAP 的心電圖特征進(jìn)行說明,所涉及的臨床資料和心電圖均來自海寧市人民醫(yī)院收治的病例。

1 選擇性左束支起搏

左束支起搏時(shí)導(dǎo)線頭端位于室間隔左室內(nèi)膜下,導(dǎo)線頭端可激動(dòng)兩種成分:左束支及左束支附近間隔部心肌。選擇性左束支起搏是指起搏僅奪獲左束支,而未同時(shí)奪獲左束支周邊間隔內(nèi)膜心肌。選擇性左束支起搏的體表心電圖表現(xiàn)［12］如下:①起搏脈沖與QRS 波之間存在分離,代表左束支激動(dòng)后傳導(dǎo)至左室心肌需要一定的時(shí)間,部分由于導(dǎo)線植入位置位于左束支或其分支較遠(yuǎn)端,導(dǎo)致分離現(xiàn)象在心電圖上不易分辨;②QRS 波形態(tài)大多表現(xiàn)為典型的完全性右束支阻滯圖形,V1、aVR 導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)M 或RsR′型,R′波寬且有切跡,且Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)有較深的S 波。見圖1。

圖1 選擇性左束支起搏心電圖及其電傳導(dǎo)示意圖

2 非選擇性左束支起搏

非選擇性左束支起搏是指起搏同時(shí)奪獲左束支及其周邊心肌,體表心電圖表現(xiàn)［12］如下:①起搏脈沖后緊跟QRS 波,兩者之間無分離現(xiàn)象;②QRS波形態(tài)表現(xiàn)為非典型的完全性右束支阻滯圖形,與選擇性左束支起搏相比,V1導(dǎo)聯(lián)呈QR 型,V1導(dǎo)聯(lián)的R 波與Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)的S 波變窄。見圖2。

圖2 非選擇性左束支起搏心電圖及其電傳導(dǎo)示意圖

3 左室間隔部起搏

左室間隔部起搏是指起搏僅奪獲左室內(nèi)膜下心肌,而未奪獲左束支。左室間隔部起搏有兩種可能:一是導(dǎo)線頭端位于左束支及其近端分支,但因左束支閾值高于周邊心肌閾值,較低起搏輸出時(shí)起搏僅奪獲左室內(nèi)膜下心肌,而未奪獲左束支;二是導(dǎo)線頭端位于左室內(nèi)膜下,但與左束支及其分支有一定距離,起搏時(shí)未能奪獲左束支及其分支。左室間隔部起搏的體表心電圖表現(xiàn)與非選擇性左束支起搏形態(tài)較為類似,多呈非典型的完全性右束支阻滯圖形,V1導(dǎo)聯(lián)呈QR 或Qr 型,Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)S 波較窄或無S 波,部分可能無類似完全性右束支阻滯圖形。隨著導(dǎo)線植入位置在室間隔的深度、間隔的前后及距離基底部遠(yuǎn)近的不同,心電圖形態(tài)變異較大。見圖3。

圖3 左室間隔部起搏心電圖及其電傳導(dǎo)示意圖

對于左束支起搏患者,如果左束支閾值高于其周邊內(nèi)膜心肌閾值,較高起搏輸出時(shí)表現(xiàn)為非選擇性左束支起搏;而較低起搏輸出時(shí)會出現(xiàn)起搏僅奪獲左室內(nèi)膜心肌,表現(xiàn)為左室間隔部起搏。兩者體表心電圖表現(xiàn)差異較小,僅憑心電圖有時(shí)較難區(qū)分,但后者因左束支失奪獲會導(dǎo)致起搏脈沖-左室達(dá)峰時(shí)間(起搏脈沖到R 波頂峰的時(shí)間) 明顯延長［12］。見圖4。

圖4 調(diào)整起搏輸出后起搏心電圖表現(xiàn)為不同特征且伴達(dá)峰時(shí)間改變

4 陽極環(huán)奪獲

LBBAP 時(shí),導(dǎo)線穿室間隔至左室內(nèi)膜下,大多數(shù)情況下導(dǎo)線的陽極環(huán)已貼近右室間隔內(nèi)膜或已進(jìn)入右室間隔(圖5);此時(shí),如采用雙極起搏方式高輸出起搏時(shí),起搏不僅奪獲左束支及其周邊心肌,而且還會奪獲陽極環(huán)附近的右室內(nèi)膜周邊心肌,稱為陽極環(huán)奪獲。因右室內(nèi)膜周邊心肌被同時(shí)奪獲,將部分抵消左束支起搏時(shí)右室心肌除極的延遲,導(dǎo)致體表心電圖QRS 波的完全性右束支阻滯更加不典型,V1導(dǎo)聯(lián)的終末部r 波變小甚至消失。見圖6。

圖5 左束支區(qū)域起搏導(dǎo)線位置

圖6 采用雙極起搏高輸出時(shí)左束支起搏出現(xiàn)陽極環(huán)奪獲的心電圖表現(xiàn)及其電傳導(dǎo)示意圖

作為一項(xiàng)新的技術(shù),已有研究表明,LBBAP 能夠恢復(fù)或保持心臟的電學(xué)同步性,改善心力衰竭患者的心臟結(jié)構(gòu)和功能,且參數(shù)優(yōu)于希氏束起搏,臨床預(yù)后與希氏束起搏相似［13-15］。在心室起搏電極擰入的過程中,觀察從右室間隔面的非選擇性左束支奪獲,到選擇性左束支奪獲或左室間隔內(nèi)膜下非選擇性左束支奪獲的過渡,可以輔助判斷電極的深度,最終使電極到達(dá)左束支區(qū)域奪獲左束支,且避免室間隔穿孔［16］。因此,了解選擇性與非選擇性左束支起搏、陽極環(huán)奪獲現(xiàn)象的心電圖表現(xiàn),明確左束支起搏與左室間隔部起搏的定義,有助于術(shù)中更精準(zhǔn)地操作,降低手術(shù)難度。LBBAP 因?qū)Ь€植入位置變異較大,同時(shí),受起搏設(shè)置的極性、輸出電壓的高低、遠(yuǎn)端是否有阻滯等因素影響,體表心電圖變化較大,需要注意分析鑒別。隨著對LBBAP 認(rèn)識的不斷加深,其電學(xué)特征不斷得到補(bǔ)充完善,為LBBAP 的臨床應(yīng)用開辟了廣闊的前景。