李倩慶 劉玉瓊 黃海明

睡眠障礙是指睡眠的量、質(zhì)或定時的異常,或者是在睡眠中或失眠覺醒轉(zhuǎn)換時發(fā)生異常的行為或生理事件［1］。有研究認(rèn)為,睡眠時間的長短是心血管疾病預(yù)后的重要指標(biāo)［2］。睡眠障礙人群較睡眠正常人群患心血管疾病的風(fēng)險高63%、患冠狀動脈硬化性心臟病的風(fēng)險高79%［3］;睡眠時間顯著減少甚至可導(dǎo)致猝死。而睡眠障礙引起心血管事件甚至猝死的原因尚未完全明確。本文通過對比睡眠正常人群和睡眠障礙人群的心臟電生理指標(biāo),試圖尋找由睡眠障礙引起心血管事件和心臟性猝死的機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 研究對象

隨機(jī)選取2021 年7 月1 至31 日來我院體檢者,在完成體檢項(xiàng)目后進(jìn)行匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)量表問卷調(diào)查。本研究的排除標(biāo)準(zhǔn)［4-8］如下:①檢查前一個月內(nèi)飲酒、咖啡或?qū)λ哂杏绊懙娘嬃?②服用鎮(zhèn)靜催眠劑及抗心律失常藥物;③有嚴(yán)重的肝、腦、腎功能不全;④中樞性睡眠呼吸暫停綜合征;⑤心臟相關(guān)病史;⑥高脂血癥;⑦不能配合檢查;⑧月經(jīng)期女性患者;⑨急性上呼吸道感染患者。最終有130例入組本研究,其中男62 例(47.7%),女68 例(52.3%),年齡15～54(29.17±7.51)歲。

1.2 方法

1.2.1 心肌電活動穩(wěn)定性指標(biāo)分析 所有入組對象均已在問卷調(diào)查前完成心電信息采集,為常規(guī)體檢項(xiàng)目。心電信息采集方法:受檢者休息10 min 后平躺,用三銳ECG-3312W 數(shù)字心電圖機(jī)行15 導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖檢查,以25 mm/s 的速度和1.0 mV(10 mm)的標(biāo)準(zhǔn)電壓記錄30 s。獲取心肌電活動穩(wěn)定性相關(guān)指標(biāo),①心電激動傳導(dǎo)指標(biāo):QRS 時限、ST段異常、T 波改變。②心室復(fù)極均一性指標(biāo):QT 間期、QTc、QT 離散度、T 波峰-末間期(Tpeak-Tend interval,Tp-Te)、Tp-Te/QT、Tp-Te/QTc。

1.2.2 QT 間期、QTc 測量 本研究選擇V2導(dǎo)聯(lián)測量QT 間期［9］,但同時參照了其他胸導(dǎo)聯(lián)。QT 間期終點(diǎn)選擇T 波降支或其切跡與等電位線的交界點(diǎn),U波明顯時選擇T 波與U 波間切跡。應(yīng)用Bazett 公式推算QTc,即QTc=QT/(60/HR)1/2,其中HR 為心率。

1.2.3 T 波峰-末間期測量方法 V2—V4導(dǎo)聯(lián)Tp-Te<100 ms 為正常;V2—V4導(dǎo)聯(lián)Tp-Te/QT 的正常范圍為0.17～0.23,Tp-Te/QT>0.29 是全因死亡率和心源性死亡的獨(dú)立預(yù)測因子［10］。本研究選擇V3導(dǎo)聯(lián)T 波最高點(diǎn)到T 波降支或其切跡與等電位線交界點(diǎn)為T 波末點(diǎn),U 波明顯時選擇T 波與U 波間切跡。

1.2.4 QT 離散度分析方法 QT 離散度有QTd、QTcd 兩種,分別定義為最大和最小QT 間期或QTc之間的差值,取連續(xù)三組的平均值。

1.2.5 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表問卷調(diào)查 對入組的體檢者行PSQI 量表問卷調(diào)查。PSQI 量表中所有的條目分為主觀睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物及日間功能障礙7 個維度［11］,每個維度包括4 個成分,每個成分按0～3計(jì)分,各成分累計(jì)得分即PSQI 總分;總分范圍為0～21 分,得分越高,代表睡眠質(zhì)量越差。本研究將PSQI 總分0～7 分歸為睡眠正常組(91 例),≥8 分為睡眠障礙組(39 例)［12］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料用n(%)表示,行成組設(shè)計(jì)χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料用表示,如符合正態(tài)分布且方差齊性,行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);如不符合正態(tài)分布,則行秩和檢驗(yàn),以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對等級資料進(jìn)行Spearman 檢驗(yàn)。對睡眠障礙對心電圖ST-T 改變的影響因素進(jìn)行二元Logistic 回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

130 例入組體檢者均完成問卷調(diào)查且臨床信息完整,兩組性別、年齡、吸煙史比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組的PSQI 總評分及其各成分得分比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組基線資料和匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表評分比較

2.2 兩組ST-T 改變對比

睡眠障礙組有25 例(64.1%)出現(xiàn)ST-T 改變;睡眠正常組僅有19 例(20.9%)出現(xiàn)ST-T 改變。睡眠障礙組ST-T 改變發(fā)生率明顯高于睡眠正常組(Z=4.754,P<0.01)。

兩組患者ST-T 改變(共計(jì)44 例)具體表現(xiàn)為下壁和(或)前壁導(dǎo)聯(lián)ST 段下移7 例(15.9%)、T 波低平15 例(34.1%)、ST 段下移合并T 波改變(低平或倒置)15 例(34.1%)。ST 段下移均為近水平型或下斜型。ST 段上斜型抬高7 例(15.9%)。睡眠障礙組發(fā)生ST-T 改變的相對危險度(RR)為6.77(>1),提示睡眠障礙可導(dǎo)致心電圖ST-T 改變發(fā)生概率增大。

2.3 睡眠障礙對心電圖ST-T 改變影響因素的二元Logistic 回歸分析

選取性別、年齡、吸煙史、主觀睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物及日間功能障礙進(jìn)行單因素方差分析,結(jié)果見表2。再對單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨床資料進(jìn)行Logistic 多因素回歸分析,結(jié)果顯示性別、睡眠時間為本研究中對患者心電圖ST-T 改變貢獻(xiàn)最大的變量。女性和睡眠時間減少是健康體檢者發(fā)生心電圖ST-T 改變的獨(dú)立危險因素(P<0.05)。見表3。

表2 影響健康體檢人群心電圖ST-T 的單因素方差分析 n

續(xù)表

表3 健康體檢人群發(fā)生心電圖ST-T 改變的多因素Logistic 回歸分析結(jié)果

2.4 兩組心臟電生理指標(biāo)對比

睡眠障礙組QTc、QTd、QTcd、Tp-Te、Tp-Te/QT、Tp-Te/QTc 均明顯高于睡眠正常組(P均<0.05)。心率、QRS 時限、QT 間期兩組比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組心臟電生理指標(biāo)比較

3 討論

本研究結(jié)果顯示,睡眠障礙可導(dǎo)致心電圖ST-T改變發(fā)生率升高。性別、睡眠時間為本研究中對受試者心電圖ST-T 改變影響最大的變量,而女性、睡眠時間縮短是心電圖ST-T 改變的獨(dú)立危險因素。女性睡眠障礙患者心電圖ST-T 改變的發(fā)生率比男性上升7.983 倍［11］。對于睡眠時間縮短患者,若睡眠時間<7 h,則每減少1 h 睡眠,心電圖ST-T 改變的發(fā)生率提高2.904 倍［12］。

ST 段移位的發(fā)生主要與心內(nèi)膜和心外膜之間復(fù)極電位梯度有關(guān)。T 波代表心室晚期快速復(fù)極電位變化。對心室復(fù)極產(chǎn)生影響的因素都有可能誘發(fā)STT 改變［13］。相較于健康人群,女性睡眠障礙者單純ST-T 改變發(fā)生率明顯高于男性,原因可能與女性生理性周期中雌激素、孕激素變化有關(guān)［14］。女性失眠癥狀比男性多,尤其是難以入睡和睡眠持續(xù)性異常［15］,導(dǎo)致患者自主神經(jīng)功能紊亂,交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)平衡失調(diào)［16］。另外,睡眠時間減少引起急性心血管反應(yīng)的機(jī)制在男性和女性中有所不同,神經(jīng)機(jī)制(男性交感壓力反射工作點(diǎn)下移)和非神經(jīng)機(jī)制(男性睪酮減少)可能是造成這些性別差異的基礎(chǔ)［17］。

某些心電圖表現(xiàn)提示尖端扭轉(zhuǎn)型室速(torsade de pointes,TdP)高風(fēng)險,臨床上應(yīng)密切監(jiān)測,高度警惕,爭取及早發(fā)現(xiàn)并采取預(yù)防及干預(yù)措施。QTc 延長即屬TdP 高風(fēng)險的心電圖征象之一［18］。QTc 可反映心臟各部位心室肌間復(fù)極差異,若復(fù)極差異增大,則QTc 延長;QTc 每延長10 ms,TdP 風(fēng)險升高5%～7%。但就具體患者而言,目前尚無法確定預(yù)測TdP 發(fā)生的QTc 具體閾值［19-20］。

QTd 增加是心室肌復(fù)極不均一性的表現(xiàn),而最大QTd 值存在于病變區(qū)域,極易產(chǎn)生多源性折返激動,可能提示心室肌電活動不穩(wěn)定。無器質(zhì)性心臟病的室性心律失?；颊?其平均QTd 明顯大于未發(fā)生室性心律失常者［21］。不同嚴(yán)重程度的室性心律失?；颊咧?嚴(yán)重心律失常組QTd、QTcd 均明顯增大［22］。

健康青年人在短期內(nèi)睡眠時間顯著減少后Tp-Te、QT 間期和Tp-Te/QT 均明顯增加［23］。Tp-Te代表心室跨壁復(fù)極離散度,其延長主要與左室結(jié)構(gòu)改變有關(guān),心室肌增厚及心室腔徑擴(kuò)大時更為明顯［24］,是心律失常事件或病死率升高的重要預(yù)測因子［12,25］。Tp-Te 延長易導(dǎo)致室速、心室顫動、心源性死亡和全因死亡率上升［12］。V2—V4導(dǎo)聯(lián)Tp-Te/QT的正常范圍為0.17～0.23,Tp-Te/QT>0.29 是全因死亡率升高和心源性死亡的獨(dú)立預(yù)測因子［12］。

趙冬［26］認(rèn)為,未來更應(yīng)關(guān)注環(huán)境因素和生活方式對心血管疾病危險因素形成的作用,科學(xué)評估運(yùn)動或體力活動、膳食因素和生活環(huán)境對個體心血管疾病危險因素水平的影響,研究危險因素的預(yù)測和早期預(yù)防。而本文中睡眠障礙可能是某種生活方式或狀態(tài)形成的心血管疾病危險因素,我們將在后續(xù)研究中進(jìn)一步探討及驗(yàn)證。

本研究發(fā)現(xiàn),睡眠障礙組QTc、QTd、QTcd、Tp-Te、Tp-Te/QT、Tp-Te/QTc 明顯高于睡眠正常組(P<0.05),提示睡眠障礙可能致使心肌復(fù)極不均一而引起折返,增加室性心律失常發(fā)生風(fēng)險。睡眠障礙組ST-T 改變發(fā)生率明顯高于睡眠正常組(P<0.05),提示睡眠障礙可能對心室復(fù)極產(chǎn)生影響,誘發(fā)ST-T 改變;也提示睡眠障礙可能導(dǎo)致自主神經(jīng)功能紊亂,交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)平衡失調(diào),而引起STT 改變,其機(jī)制需要進(jìn)一步研究。

總之,睡眠障礙引起心室復(fù)極和心電激動傳導(dǎo)改變需要引起臨床醫(yī)生重視。本研究樣本量較少,且缺少對睡眠障礙組患者的后續(xù)追蹤觀察。在未來的研究中,可考慮增加樣本量,并追蹤觀察睡眠障礙組患者睡眠狀態(tài)良好時心肌電活動穩(wěn)定性指標(biāo)是否有相應(yīng)改變。

本文延伸閱讀

睡眠障礙與心血管疾病關(guān)系密切。常規(guī)心電圖、動態(tài)心電圖在睡眠呼吸暫停綜合征的篩查中發(fā)揮重要作用。心率變異性、心室復(fù)極和心電激動傳導(dǎo)相關(guān)指標(biāo)的改變,一定程度上可為睡眠障礙合并心臟相關(guān)疾病患者提供心臟康復(fù)的依據(jù)。

近年來,《實(shí)用心電學(xué)雜志》刊登了多篇睡眠障礙與心血管病關(guān)系的研究論文。文獻(xiàn)引用格式如下:

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[ 1 ] 穆熱提·阿卜迪肖庫爾,馮艷.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與心血管疾病關(guān)系的研究進(jìn)展[J].實(shí)用心電學(xué)雜志,2020,29(1):59 -65.

[ 2 ] 林蘇華,吳岳平.動態(tài)心電圖的睡眠呼吸監(jiān)測與心率變異性的相關(guān)性分析[J].實(shí)用心電學(xué)雜志,2017,26(4):271 -274.

[ 3 ] 張錫蘭,吳岳平.動態(tài)心電圖在睡眠呼吸暫停綜合征篩查中的應(yīng)用價值[J].實(shí)用心電學(xué)雜志,2016,25(5):355 -358.

[ 4 ] 曹海明,毛思穎,丁春華.阻塞性睡眠呼吸暫停與房性心律失常關(guān)系的研究進(jìn)展[J].實(shí)用心電學(xué)雜志,2016,25(2):142 -145.

[ 5 ] 史培青,張郁青.冠心病與睡眠呼吸障礙關(guān)系的研究進(jìn)展[J].實(shí)用心電學(xué)雜志,2016,25(1):63 -66.