徐鴻遠(yuǎn) 鐘國(guó)強(qiáng) 李霖 李金軼

房顫是主要的心血管流行病之一,常見于老年群體,60 歲以上人群房顫發(fā)生率達(dá)2.0%～4.0%,80 歲以上達(dá)8.0%［1-2］。隨著人口老齡化的加劇,房顫的發(fā)病率急劇上升,其中非瓣膜性房顫(nonvalvular atrial fibrillation,NVAF)約占87.0%,極易誘發(fā)血栓栓塞,同時(shí)會(huì)持續(xù)增加心房壓力,增強(qiáng)交感神經(jīng)活性,使房顫與心力衰竭之間形成惡性循環(huán),造成較高的病死率［2-3］。長(zhǎng)RR 間期在房顫患者中更易發(fā)生,故臨床建議將房顫患者中的長(zhǎng)RR間期定義為“RR 間期≥2.0 s”,而并非指南中通常定義的>1.5 s,并在臨床廣泛應(yīng)用［4-5］。目前,動(dòng)態(tài)心電圖是診斷長(zhǎng)RR 間期的主要手段,通過連續(xù)監(jiān)測(cè)24 h,可記錄到長(zhǎng)RR 間期的發(fā)生頻率、發(fā)生時(shí)間;但也有部分患者24 h 均有長(zhǎng)RR 間期發(fā)生,且發(fā)生頻率高［6］。針對(duì)此心電現(xiàn)象的臨床治療,并無(wú)明確的指南建議,其治療的最佳結(jié)果是恢復(fù)竇性心律,而去除房顫的觸發(fā)及維持因素是治療的關(guān)鍵。

為了改善老年NVAF 合并長(zhǎng)RR 間期患者的臨床治療效果,準(zhǔn)確掌握疾病的發(fā)生特點(diǎn)和有效評(píng)估治療效果成為研究重點(diǎn)。本研究對(duì)老年NVAF 合并長(zhǎng)RR 間期患者的動(dòng)態(tài)心電圖特點(diǎn)進(jìn)行分析與總結(jié),并采用動(dòng)態(tài)心電圖評(píng)估射頻消融治療效果,旨在為臨床診斷及療效評(píng)估提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015 年1 月至2020 年1 月在貴港市人民醫(yī)院住院或門診部就診的老年(≥60 歲)NVAF 患者532 例,按有無(wú)長(zhǎng)RR 間期分為長(zhǎng)RR 間期組(399 例)和非長(zhǎng)RR 間期組(133 例)。兩組患者基線資料存在同質(zhì)性(P>0.05),因此可進(jìn)行對(duì)比分析。見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①綜合患者的臨床表現(xiàn)、動(dòng)態(tài)心電圖檢查結(jié)果等,符合NVAF 的診斷［7］;②經(jīng)動(dòng)態(tài)心電圖持續(xù)監(jiān)測(cè),RR 間期≥2.0 s;③參與本研究前4 周未服用任何影響心電圖診斷的藥物;④無(wú)精神分裂性疾病或認(rèn)知異常;⑤患者或其法定監(jiān)護(hù)人對(duì)本研究目的、方法等知情,并簽署知情同意書。本研究無(wú)倫理糾紛,遵循臨床研究的透明、公開、實(shí)事求是的原則,并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴缺血性心肌病、風(fēng)濕性心臟瓣膜性疾病、先天性心臟疾病等嚴(yán)重器質(zhì)性心臟疾病;②行瓣膜置換術(shù)患者、急性失代償性心力衰竭患者;③伴肝腎異常、出血性疾病、全身感染性疾病;④慢性消耗性疾病、惡性腫瘤患者;⑤本研究開展期間退出者。

1.3 方法

收集患者的基線資料,并調(diào)查射頻消融治療情況,記錄生化數(shù)據(jù)、凝血與血常規(guī)指標(biāo)。使用ECGLAB-H-A 型動(dòng)態(tài)心電圖分析系統(tǒng)(北京美高儀軟件技術(shù)有限公司生產(chǎn))監(jiān)測(cè)24 h 心電圖變化,對(duì)心電數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算機(jī)分析,并通過人工校正剔除偽差。詳細(xì)記錄患者24 h 的活動(dòng)日志及臨床癥狀。

術(shù)前完善經(jīng)食管超聲、心臟增強(qiáng)CT 等相關(guān)檢查,排除心房或心耳內(nèi)血栓。根據(jù)房顫類型或血栓風(fēng)險(xiǎn),給予圍術(shù)期抗凝治療。以右側(cè)頸內(nèi)靜脈、股靜脈為入路,消毒鋪巾、局麻,右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺一次、股靜脈穿刺兩次,分別置入CS 電極。經(jīng)房間隔穿刺后行肺靜脈造影,明確肺靜脈開口,置入消融導(dǎo)管、單環(huán)狀標(biāo)測(cè)電極(Lasso 電極)。于三維心臟電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)(Carto 系統(tǒng))監(jiān)視下,行環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)(circumferential pulmonary vein isolation,CPVI)。手術(shù)終點(diǎn)為雙側(cè)肺靜脈傳入、傳出為雙向阻滯。若仍存在房顫節(jié)律,則予靜脈注射伊布利特或電擊復(fù)律。

患者術(shù)后常規(guī)服用胺碘酮或利伐沙班、華法林等藥物。術(shù)后1、3、6 個(gè)月定期隨訪一次,患者描述臨床癥狀,并進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖檢查。

若消融術(shù)后3 個(gè)月經(jīng)常規(guī)或動(dòng)態(tài)心電圖檢查,未出現(xiàn)發(fā)作持續(xù)時(shí)間≥30 s 的房顫和(或)房性心動(dòng)過速(簡(jiǎn)稱房速),且維持竇性心律,則認(rèn)為房顫治療成功。

1.4 觀察指標(biāo)

分析納入研究病例的動(dòng)態(tài)心電圖表現(xiàn),并記錄RR 間期≥2.0 s 患者的動(dòng)態(tài)心電圖表現(xiàn)。比較長(zhǎng)RR 間期組與非長(zhǎng)RR 間期組的臨床資料及動(dòng)態(tài)心電圖特點(diǎn)。比較RR 間期2.0～3.0 s 及>3.0 s 患者的動(dòng)態(tài)心電圖特點(diǎn)。觀察并分析長(zhǎng)RR 間期組與非長(zhǎng)RR 間期組行CPVI 的治療效果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 長(zhǎng)RR 間期組動(dòng)態(tài)心電圖表現(xiàn)

經(jīng)動(dòng)態(tài)心電圖診斷,532 例老年NVAF 患者中有399 例伴長(zhǎng)RR 間期,其中245 例RR 間期2.0～3.0 s,154 例RR 間期>3.0 s。在24 h 內(nèi)長(zhǎng)RR 間期共出現(xiàn)48 840 次,其中,睡眠期間(21:30—06:30)出現(xiàn)的長(zhǎng)RR 間期陣次顯著少于非睡眠期間(06:31—21:29);睡眠期間的平均、最慢及最快心室率均顯著高于非睡眠期間,且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 長(zhǎng)RR 間期組睡眠期間與非睡眠期間動(dòng)態(tài)心電圖表現(xiàn)比較

在399 例伴長(zhǎng)RR 間期患者中,長(zhǎng)RR 間期頻次≥100 次/24 h 者124 例(31.08%),其中伴二度房室阻滯者占36.29%(45/124);≥1 000 次/24 h 者15例(3.76%);長(zhǎng)RR 間期頻次最高達(dá)5 520 次/24 h。

2.2 兩組臨床資料及動(dòng)態(tài)心電圖表現(xiàn)比較

長(zhǎng)RR 間期組和非長(zhǎng)RR 間期組患者的頭暈和(或)暈厥、合并腦梗死情況比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與非長(zhǎng)RR 間期組相比,長(zhǎng)RR 間期組患者合并房性早搏的發(fā)生率更高,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);合并室性早搏的發(fā)生率更低,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組臨床資料及動(dòng)態(tài)心電圖表現(xiàn)比較 n(%)

2.3 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及合并其他心律失常情況比較

兩組的血小板計(jì)數(shù)、平均紅細(xì)胞容積、凝血酶原時(shí)間、左室收縮(舒張)末內(nèi)徑、肺動(dòng)脈壓力、左室射血分?jǐn)?shù)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);長(zhǎng)RR 間期組患者的C 反應(yīng)蛋白水平低于非長(zhǎng)RR 間期組患者的C 反應(yīng)蛋白水平,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表4 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

長(zhǎng)RR 間期組患者合并二度房室阻滯、陣發(fā)性房速、陣發(fā)性房性撲動(dòng)(簡(jiǎn)稱房撲)、短暫性室性停搏、完全性或不完全性右束支阻滯的發(fā)生率,顯著高于非長(zhǎng)RR 間期組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組合并其他心律失常情況比較 n(%)

2.4 RR 間期2.0～3.0 s、>3.0 s 患者動(dòng)態(tài)心電圖特點(diǎn)比較

在399 例長(zhǎng)RR 間期患者中,RR 間期>3.0 s者154 例,RR 間期2.0～3.0 s 者245 例。RR 間期>3.0 s 的患者中,二度房室阻滯、陣發(fā)性房速、完全性或不完全性右束支阻滯發(fā)生率低于RR 間期2.0～3.0 s 患者,短暫性心室停搏發(fā)生率高于RR 間期2.0～3.0 s 患者,且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 RR 間期2.0～3.0 s、>3.0 s 患者動(dòng)態(tài)心電圖特點(diǎn)比較 n(%)

2.5 環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)治療效果

長(zhǎng)RR 間期組患者手術(shù)成功率81.20%(324/399),術(shù)后3 個(gè)月復(fù)發(fā)率7.72%(25/324),術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)率9.57%(31/324)。長(zhǎng)RR 間期組和非長(zhǎng)RR 間期組患者的術(shù)中房顫轉(zhuǎn)復(fù)率和術(shù)后3、6 個(gè)月復(fù)發(fā)率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表7。長(zhǎng)RR 間期組消融后平均及最快心室率降低,最慢心室率加快,長(zhǎng)RR 間期消失,消融前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表8。

表7 兩組手術(shù)治療效果比較

表8 長(zhǎng)RR 間期組消融前后動(dòng)態(tài)心電圖變化

3 討論

當(dāng)房顫中f 波的頻率處于350～600 次/min 時(shí),房顫波僅以(2 ∶1)～(5 ∶1)下傳心室;大部分在交界區(qū)發(fā)生不同程度的隱匿性傳導(dǎo),或受生理性因素干擾而無(wú)法下傳心室,導(dǎo)致長(zhǎng)RR 間期［8-9］。房顫患者合并長(zhǎng)RR 間期可加重冠心病、心力衰竭等,增加各種心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),影響臨床治療效果［10］。通過24 h 連續(xù)記錄患者心電活動(dòng),可發(fā)現(xiàn)常規(guī)心電圖檢查難以發(fā)現(xiàn)的異常［11-12］。

本研究對(duì)532 例老年NVAF 患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖診斷,發(fā)現(xiàn)有399 例患者伴長(zhǎng)RR 間期,24 h 內(nèi)出現(xiàn)長(zhǎng)RR 間期共48 840 次,其中非睡眠期間共出現(xiàn)36 787 次,睡眠期間患者的平均、最慢及最快心室率均高于非睡眠期間,而長(zhǎng)RR 間期陣次低于非睡眠期間(P<0.05)。該結(jié)果與梁見弟等［13］的研究結(jié)果一致。原因可能是心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)竇房結(jié)和房室結(jié)具有相同的調(diào)節(jié)作用,房顫患者的心室節(jié)律也符合自主神經(jīng)系統(tǒng)心臟動(dòng)態(tài)平衡的晝夜節(jié)律變化特征。人體自主神經(jīng)對(duì)心臟具有調(diào)節(jié)作用,睡眠狀態(tài)下迷走神經(jīng)張力增加,會(huì)降低隱匿性傳導(dǎo)以及房室交界區(qū)的不應(yīng)期,促使f 波下傳至心室,導(dǎo)致最快、最慢心室率較非睡眠狀態(tài)時(shí)增快［14］。從動(dòng)態(tài)心電圖的特點(diǎn)分析,考慮可能為隱匿性傳導(dǎo)、生理性干擾、房室阻滯等多種機(jī)制并存;長(zhǎng)時(shí)間的房顫會(huì)誘發(fā)心房肌解剖及電重構(gòu),甚至影響竇房結(jié)及房室結(jié)功能,導(dǎo)致左房?jī)?nèi)徑擴(kuò)大［15］,繼而加劇左房持續(xù)負(fù)荷過重,促進(jìn)陣發(fā)性房顫進(jìn)展為持續(xù)性房顫。

本研究結(jié)果提示大部分長(zhǎng)RR 間期并不會(huì)導(dǎo)致明顯的血流動(dòng)力學(xué)改變,對(duì)左室結(jié)構(gòu)及功能無(wú)明顯影響。長(zhǎng)RR 間期組C 反應(yīng)蛋白水平低于非長(zhǎng)RR間期組(P<0.05),可能與研究病例數(shù)少、觀察時(shí)間短、長(zhǎng)期用藥等因素相關(guān)。本研究結(jié)果表明,合并長(zhǎng)RR 間期患者容易發(fā)生房性早搏、二度房室阻滯、完全性或不完全性右束支阻滯等,而室性早搏發(fā)生率較低,考慮為房顫導(dǎo)致心房肌解剖、電重構(gòu)及其對(duì)竇房結(jié)、房室結(jié)造成損傷所致,而對(duì)心室的影響相對(duì)較小。RR 間期越長(zhǎng),更容易發(fā)生短暫性心室停搏;二度房室阻滯發(fā)生率有所下降,根據(jù)動(dòng)態(tài)心電圖特點(diǎn),發(fā)現(xiàn)多由房顫恢復(fù)為竇性心律時(shí)所致［5］,首先考慮為“超速抑制”的結(jié)果。由于陣發(fā)性房顫(撲)是評(píng)價(jià)長(zhǎng)RR 間期竇房結(jié)超速抑制后自律性恢復(fù)的重要指標(biāo),RR 間期>3.0 s 對(duì)病竇綜合征的診斷有積極意義。若房顫驟然停止,竇房結(jié)暫時(shí)無(wú)法快速蘇醒,則會(huì)導(dǎo)致長(zhǎng)RR 間期。其次考慮為冠脈缺血會(huì)導(dǎo)致竇房結(jié)或周圍組織發(fā)生淀粉樣改變,造成竇房結(jié)纖維化、退行性改變,使竇房結(jié)功能不全,出現(xiàn)長(zhǎng)RR 間期或竇性停搏,而在出現(xiàn)“雙結(jié)”病變后,更容易發(fā)生室性逸搏。

關(guān)于老年NVAF 合并長(zhǎng)RR 間期的臨床治療,目前并無(wú)指南明確規(guī)定,其關(guān)鍵在于恢復(fù)并維持竇性心律,控制心室率,預(yù)防血栓栓塞的發(fā)生。PAPPONE等［16］研究發(fā)現(xiàn),通過誘發(fā)迷走神經(jīng)反射確定迷走神經(jīng)的位點(diǎn)并去除迷走神經(jīng),能明顯減少房顫復(fù)發(fā)。這提示房顫的發(fā)病機(jī)制除了有肺靜脈、左房基質(zhì)的參與,左房自主神經(jīng)可能也發(fā)揮了作用,迷走神經(jīng)消融有可能提高房顫消融的成功率。CPVI 是導(dǎo)管消融術(shù)的重要類型,基于持續(xù)性房顫患者心房解剖學(xué)及電學(xué)重構(gòu),臨床多建議聯(lián)合多種消融模式,以提高成功率。本研究中,長(zhǎng)RR 間期組患者手術(shù)成功率81.20%,術(shù)后3 個(gè)月復(fù)發(fā)率7.72%,術(shù)后6 個(gè)月復(fù)發(fā)率9.57%。術(shù)后3 個(gè)月復(fù)發(fā)率低可能與患者術(shù)后須堅(jiān)持服用胺碘酮、美托洛爾等藥物預(yù)防心律失常而使療效得以鞏固有關(guān)。本研究顯示,長(zhǎng)RR 間期組消融后平均及最快心室率降低,長(zhǎng)RR 間期消失(P<0.05)。這提示房顫合并長(zhǎng)RR 間期并非射頻消融的禁忌證,大部分患者術(shù)后恢復(fù)竇性心律后復(fù)查心電圖提示無(wú)長(zhǎng)RR 間期,表明房顫合并長(zhǎng)RR 間期并非真正合并房室阻滯。

老年NVAF 合并長(zhǎng)RR 間期是常見的心電現(xiàn)象。通過分析動(dòng)態(tài)心電圖,可掌握老年NVAF 合并長(zhǎng)RR 間期的發(fā)生特點(diǎn),并為CPVI 治療效果的評(píng)估提供參考。