景永明 張芳芳 李世鋒

心電散點(diǎn)圖對(duì)RR 間期變化的心律失常高度敏感,由于各種早搏及不同部位的阻滯都能引起RR間期的顯著變化,因此,這類(lèi)心律失常特別適合利用心電散點(diǎn)圖快速識(shí)別。然而,當(dāng)頻發(fā)性早搏合并二度以上阻滯時(shí),心電散點(diǎn)圖往往相當(dāng)復(fù)雜,數(shù)學(xué)模型的建立也異常煩瑣,況且要記憶太多的數(shù)學(xué)模型也不太現(xiàn)實(shí)。在分析二度Ⅱ型房室阻滯的過(guò)程中,我們發(fā)現(xiàn)“散點(diǎn)漂移法”是快速破解長(zhǎng)周期相關(guān)散點(diǎn)圖的有效方法。

1 二度Ⅱ型房室阻滯與散點(diǎn)漂移法的引出

二度Ⅱ型房室阻滯是指P 波脫落前不伴PR 間期的逐搏延長(zhǎng),其RR 間期的特征是長(zhǎng)、短周期之間呈倍數(shù)關(guān)系。見(jiàn)圖1。

圖1 二度Ⅱ型房室阻滯動(dòng)態(tài)心電圖片段

Lorenz 散點(diǎn)圖(圖2A)特征［1］如下:阻滯前點(diǎn)集(NN.N)①心電散點(diǎn)圖以心搏名稱(chēng)的排列組合命名,而在不同心搏之間加點(diǎn)“.”,表示兩心搏之間出現(xiàn)長(zhǎng)周期。分布于竇律點(diǎn)集(NNN)正上方,主軸斜率約為2;阻滯后點(diǎn)集(N.NN)分布于竇律點(diǎn)集(NNN)右方,主軸斜率約為0.5;連續(xù)2 ∶1 阻滯點(diǎn)集(N.N.N)分布于等速線遠(yuǎn)端。分析二度Ⅱ型房室阻滯的Lorenz 散點(diǎn)圖特征可以發(fā)現(xiàn):NN.N 相當(dāng)于NNN 點(diǎn)集向上漂移(橫坐標(biāo)相等,縱坐標(biāo)增大一倍,特征點(diǎn)上移);N.NN 相當(dāng)于NNN 點(diǎn)集向右漂移(縱坐標(biāo)相等,橫坐標(biāo)增大一倍并右移);N.N.N 相當(dāng)于NNN 點(diǎn)集向右上漂移(橫、縱坐標(biāo)均增大一倍,右上移)。帶點(diǎn)的特征點(diǎn)集相當(dāng)于不帶點(diǎn)特征點(diǎn)集的三方漂移,這就是Lorenz 散點(diǎn)圖的漂移規(guī)律。此方法也可以推廣到早搏前點(diǎn)集與早搏后點(diǎn)集的漂移(圖3)。

圖2 二度Ⅱ型房室阻滯的Lorenz 散點(diǎn)圖(A)與差值散點(diǎn)圖(B)

圖3 Lorenz 散點(diǎn)圖的漂移規(guī)律

差值散點(diǎn)圖特征(圖2B,掃描OSID 碼可查閱彩圖)如下:竇律點(diǎn)集(NNNN)中居原點(diǎn),周?chē)情L(zhǎng)周期相關(guān)(帶點(diǎn))的特征點(diǎn)集,其中,加一個(gè)點(diǎn)的特征點(diǎn)集有N.NNN、NN.NN、NNN.N,相當(dāng)于NNNN 點(diǎn)集分別左移、右下移、上移(紅色箭頭標(biāo)示);加兩個(gè)點(diǎn)的特征點(diǎn)集有NN.N.N、N.NN.N、N.N.NN,相當(dāng)于NNNN 點(diǎn)集分別右移、左上移、下移(藍(lán)色箭頭標(biāo)示)。N.NNN 點(diǎn)集(左移)與NN.N.N 點(diǎn)集(右移)的漂移方向相反,加點(diǎn)位置正好互補(bǔ),其余互補(bǔ)點(diǎn)集漂移規(guī)律與之類(lèi)似。NN.N.N 點(diǎn)集(右移)也可以理解為NNNN 點(diǎn)集右下移+上移(圖4A),此方法也可以推廣到早搏起點(diǎn)集(圖4B)、早搏止點(diǎn)集(圖4C)的漂移。始點(diǎn)集(NNSN)、終點(diǎn)集(NSNN)、三聯(lián)律(SNNS)點(diǎn)集也有類(lèi)似的漂移規(guī)律。

圖4 差值散點(diǎn)圖(四搏三期點(diǎn))漂移規(guī)律

2 頻發(fā)房性早搏合并大量房性早搏未下傳的散點(diǎn)漂移規(guī)律

散點(diǎn)圖對(duì)頻發(fā)房性早搏形成的長(zhǎng)短周期與大量房性早搏未下傳所致的長(zhǎng)周期都高度敏感,但當(dāng)下傳的房性早搏與未下傳的房性早搏相鄰時(shí),相應(yīng)的Lorenz 散點(diǎn)圖與差值散點(diǎn)圖都相當(dāng)復(fù)雜。借助散點(diǎn)漂移法,對(duì)于此類(lèi)散點(diǎn)圖也可以輕松破解。

帶點(diǎn)的特征點(diǎn)集可以由不帶點(diǎn)的特征點(diǎn)集漂移而來(lái)。在頻發(fā)房性早搏的病例中,不帶點(diǎn)的Lorenz 散點(diǎn)圖特征點(diǎn)集主要有NNN、NNS、SNN 三類(lèi)點(diǎn)集可能漂移,最多可以漂出5 個(gè)帶點(diǎn)的特征點(diǎn)集;不帶點(diǎn)的差值散點(diǎn)圖特征點(diǎn)集主要有NNNN、NNNS、SNNN、NSNN、NNSN、SNNS 6 類(lèi)可能漂移,最多可以漂出15 個(gè)帶點(diǎn)的特征點(diǎn)集。見(jiàn)表1。

表1 竇性心律合并頻發(fā)房性早搏及房性早搏未下傳的散點(diǎn)漂移規(guī)律

3 經(jīng)典病例分析

患者男,75 歲。頻發(fā)房性早搏合并大量房性早搏未下傳。下面詳細(xì)介紹本例時(shí)間散點(diǎn)圖、Lorenz散點(diǎn)圖及差值散點(diǎn)圖的特征,以及“散點(diǎn)漂移法”在分析過(guò)程中的使用技巧。

3.1 時(shí)間散點(diǎn)圖

時(shí)間散點(diǎn)圖(圖5)特征如下:綠色的NN 層高低起伏并貫穿全程,其下粉色的NS 層略有起伏,上有伴行的SN 層貼近NN 層并隨之同步起伏,符合頻發(fā)房性早搏代償間歇不完全的散點(diǎn)圖特征;SN 層之上可見(jiàn)時(shí)斷時(shí)續(xù)的N.N 層,高度略低于NN 層高度的兩倍,亦隨NN 層同步起伏,符合房性早搏未下傳長(zhǎng)周期的特點(diǎn)。

圖5 頻發(fā)房性早搏合并大量房性早搏未下傳的24 h 時(shí)間散點(diǎn)圖

3.2 Lorenz 散點(diǎn)圖

Lorenz 散點(diǎn)圖(圖6A)特征如下:竇律點(diǎn)集(NNN)呈棒球狀,縱行分布于等速線,早搏點(diǎn)集(NSN)分布于NNN 點(diǎn)集左上方,略有傾斜;早搏前點(diǎn)集(NNS)分布于NNN 點(diǎn)集正下方,其中融合有大量的二聯(lián)律點(diǎn)集(SNS);早搏后點(diǎn)集(SNN)傾斜分布于長(zhǎng)短周期區(qū)的較高位置并貼近NNN 點(diǎn)集?；A(chǔ)點(diǎn)集遠(yuǎn)端的5 個(gè)密集點(diǎn)集都是長(zhǎng)周期相關(guān)的特征點(diǎn)集,可以理解為由基礎(chǔ)點(diǎn)集漂移而來(lái),其中①、②、③點(diǎn)集相當(dāng)于NNN 點(diǎn)集的右移、上移、右上移,分別為N.NN、NN.N、N.N.N 點(diǎn)集;④點(diǎn)集相當(dāng)于NNS 點(diǎn)集的右移(N.NS)、⑤點(diǎn)集相當(dāng)于SNN 點(diǎn)集的上移(SN.N)。

3.3 差值散點(diǎn)圖

差值散點(diǎn)圖(圖6B -D)的特征［2］如下:竇律點(diǎn)集(NNNN)中居原點(diǎn),早搏起點(diǎn)集(NNNS)分布于y軸負(fù)側(cè),早搏始點(diǎn)集(NNSN)分布于第Ⅱ象限,主軸斜率<-2,早搏終點(diǎn)集(NSNN)分布于第Ⅳ象限,主軸斜率>-0.5,早搏止點(diǎn)集(SNNN)分布于x軸負(fù)側(cè);第Ⅱ、Ⅳ象限角平分線分布有密集的二聯(lián)律點(diǎn)集(SNSN、NSNS),四周分布有15 個(gè)密集的長(zhǎng)周期相關(guān)的特征點(diǎn)集,其中①、②、③點(diǎn)集相當(dāng)于NNNN 點(diǎn)集的左移、右下移、上移,分別為N.NNN、NN.NN、NNN.N 點(diǎn)集;④、⑤、⑥點(diǎn)集相當(dāng)于NNNN 點(diǎn)集的右移、左上移、下移,分別為NN.N.N、N.NN.N、N.N.NN 點(diǎn)集(圖6B);⑦、⑧、⑨點(diǎn)集相當(dāng)于NNNS 點(diǎn)集的左移、下移、右下移,分別為N.NNS、N.N.NS、NN.NS 點(diǎn)集(圖6C);⑩、?、?點(diǎn)集相當(dāng)于SNNN 點(diǎn)集的右下移、右移、上 移,分 別 為 SN.NN、SN.N.N、SNN.N 點(diǎn) 集(圖6C);?、?、?點(diǎn)集分別相當(dāng)于NNSN 點(diǎn)集的左移(N.NSN)、NSNN 上移(NSN.N)、SNNS 右下移(SN.NS)。見(jiàn)圖6D。

圖6 頻發(fā)房性早搏合并大量房性早搏未下傳的Lorenz 散點(diǎn)圖及差值散點(diǎn)圖

3.4 動(dòng)態(tài)心電圖診斷

基礎(chǔ)心律為竇性心律(平均心率71 次/min,最慢心室率34 次/min,最快心室率112 次/min,心搏總數(shù)105 662 次);頻發(fā)房性早搏34 218 個(gè),有1 陣成對(duì),1 354 陣二聯(lián)律,1 411 陣三聯(lián)律;可見(jiàn)大量房性早搏未下傳心室;ST-T 異常動(dòng)態(tài)變化,請(qǐng)結(jié)合臨床;心率變異性增高(僅供參考);>1.5 s 的長(zhǎng)RR間期6 886 次(最長(zhǎng)1.886 s),考慮為房性早搏未下傳所致。

4 結(jié)語(yǔ)

動(dòng)態(tài)心電圖的長(zhǎng)周期主要見(jiàn)于二度房室阻滯、二度竇房阻滯、房性早搏未下傳、交界性早搏前傳阻滯、成對(duì)房性早搏單個(gè)下傳、反復(fù)搏動(dòng)前傳阻滯等。當(dāng)大量長(zhǎng)周期合并頻發(fā)性早搏時(shí),相應(yīng)心電散點(diǎn)圖的復(fù)雜程度將倍增。散點(diǎn)漂移法是破解此類(lèi)病例的秘密武器。

Lorenz 散點(diǎn)圖是三搏四期點(diǎn)［3］,橫坐標(biāo)延長(zhǎng)向右移,縱坐標(biāo)延長(zhǎng)向上移,橫、縱坐標(biāo)均延長(zhǎng)右上移。N.N.N 也可以理解為NNN 先右移為N.NN,再上移為N.N.N;或先上移為NN.N,再右移為N.N.N。

差值散點(diǎn)圖是四搏三期點(diǎn)［4］,假設(shè)連續(xù)三個(gè)相鄰的RR 間期分別為a、b、c,則差值散點(diǎn)圖的坐標(biāo)為(b-a,c -b)。當(dāng)a 值增大時(shí),差值散點(diǎn)圖的橫坐標(biāo)減小,基礎(chǔ)點(diǎn)集左移;當(dāng)b 值增大時(shí),差值散點(diǎn)圖的橫坐標(biāo)增大(右移)、縱坐標(biāo)減小(下移),總體表現(xiàn)為基礎(chǔ)點(diǎn)集右下移;當(dāng)c 值增大時(shí),差值散點(diǎn)圖的縱坐標(biāo)增大,基礎(chǔ)點(diǎn)集上移;當(dāng)a、b 均增大,相當(dāng)于c 值減小,基礎(chǔ)點(diǎn)集下移(NNN.N 的相反方向);當(dāng)b、c 均增大時(shí),相當(dāng)于a 值減小,基礎(chǔ)點(diǎn)集右移(N.NNN的相反方向);當(dāng)a、c 均增大,相當(dāng)于b 值減小,基礎(chǔ)點(diǎn)集左上移(NN.NN 的相反方向)。

總之,如果將Lorenz 散點(diǎn)圖的三方漂移規(guī)律與差值散點(diǎn)圖的六方漂移規(guī)律推廣到早搏的特征點(diǎn)集,就可以輕松破解早搏合并長(zhǎng)周期的復(fù)雜心電散點(diǎn)圖。