張月曉, 李 萍, 陳 健

(承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科, 河北 承德, 067000)

中國是食管癌高發(fā)病率國家[1]。通過色素內(nèi)鏡對早期食管癌及癌前病變進行活檢, 顯著提高了早期食管癌及癌前病變的檢出率及診斷率[2], 而放大內(nèi)鏡聯(lián)合窄譜成像應用光學染色即可增強食管黏膜的對比度，能夠清楚觀察食管黏膜表面結(jié)構(gòu)及血管形態(tài)[3], 可以在消化內(nèi)鏡下對食管病變的性質(zhì)進行初步判斷，從而提高早期食管癌及癌前病變的檢出率[4]。放大內(nèi)鏡聯(lián)合窄譜成像在臨床中應用越來越廣泛，消化內(nèi)鏡檢查技術是目前判斷消化道惡性腫瘤和癌前病變的最重要檢查方法[5]。本研究分析行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(ESD)的早期食管癌及癌前病變患者的放大內(nèi)鏡聯(lián)合窄譜成像和色素內(nèi)鏡的檢查結(jié)果及術后病理結(jié)果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共納入早期食管癌及癌前病變的患者74例，其中男57例，女17例，均行ESD治療。ESD術前活檢病理診斷結(jié)果: 低級別上皮內(nèi)瘤變(LGIN)31例，高級別上皮內(nèi)瘤變(HGIN)27例，早期食管癌16例。

納入標準: 白光消化內(nèi)鏡檢查結(jié)果考慮為早期食管癌及癌前病變的患者; 活檢病理診斷為輕度不典型增生、中度不典型增生、重度不典型增生或低級別上皮內(nèi)瘤變、高級別上皮內(nèi)瘤變及早期食管癌者。食管腫瘤范圍不超過食管周長的3/4者。排除標準: 嚴重心肺功能障礙者; 拒絕接受消化內(nèi)鏡治療者; 嚴重血液病、凝血功能障礙者; 病變黏膜下注射后抬舉征陰性者; ESD術切除后，大體病理為進展期食管癌者。

早期食管癌: 指食管病變浸潤范圍限于黏膜層以內(nèi)，不論是否有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[6]。癌前病變: 不典型的上皮增生和上皮內(nèi)瘤狀病變。依據(jù)食管、胃腸上皮性腫瘤Vienna的分類，高級別上皮內(nèi)瘤變包括食管重度不典型增生和食管原位癌，低級別上皮內(nèi)瘤變包括輕度不典型增生和中度不典型增生[7-8]。

1.2 方法

檢查器材主要有奧林巴斯內(nèi)鏡、內(nèi)鏡送水泵、針式切開刀、尖型電凝刀、高頻電燒裝置、圈套器、活檢鉗，盧戈氏液及金屬鈦夾等。檢查方法: 術前12 h禁食、禁水，內(nèi)鏡檢查前口服西甲硅油乳劑，檢查中根據(jù)情況清除泡沫黏液等。插鏡至幽門，檢查食管、胃病變處及其黏膜、血管的情況。退鏡后，先用放大內(nèi)鏡聯(lián)合窄譜成像觀察病變的范圍、數(shù)目以及食管乳頭狀毛細血管環(huán)(IPCL)的表現(xiàn)，并進行分型。超聲內(nèi)鏡觀察食管病變浸潤的深度，評估食管周圍的淋巴結(jié)情況，最后應用2.5%盧戈氏碘液噴灑染色, 1～2 min后觀察病變的范圍，并進行分級和病理活檢。治療方法: 對于符合ESD適應證的患者，完善術前相關檢查，簽署相關知情同意書，接受ESD手術，以ESD術后病理為最終診斷結(jié)果。

1.3 觀察指標

1.3.1 白光內(nèi)鏡: 白光內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)黏膜血管網(wǎng)消失，凹凸不平的表面及白色薄苔或紅色改變。這些特征提示可能為早期食管癌及癌前病變。通過參考張志宏等[9]的分型標準，早期食管癌可根據(jù)病變大小、顏色變化、發(fā)紅程度、血管網(wǎng)是否消失和凹陷程度、凹陷內(nèi)是否凹凸不平、凹陷邊緣是否隆起，以及“漂浮榻榻米”結(jié)構(gòu)是否存在、周圍黏膜伸展性等特點，判斷其病變的浸潤深度。見圖1。

A: 黏膜血管網(wǎng)消失; B: 凹凸不平的表面,帶有一層白色薄苔; C: 輕微的紅色病變。圖1 白光內(nèi)鏡表淺食管癌表現(xiàn)

1.3.2 放大內(nèi)鏡合窄譜成像: 放大內(nèi)鏡聯(lián)合窄譜成像技術的診斷主要涉及以下2個方面的內(nèi)容。鑒別正常上皮、過形成上皮以及組織異型程度和上皮性腫瘤; 判斷消化道癌的浸潤深度和范圍[10]。為選擇內(nèi)鏡下黏膜切除術、ESD或是外科手術，提供一個較為客觀的依據(jù)。在早期食管癌診斷的應用中，主要觀察食管黏膜的血管網(wǎng)透見情況。放大內(nèi)鏡聯(lián)合窄譜成像檢查，食管病變大部分區(qū)域呈褐色，可以清楚的辨別食管乳頭狀毛細血管環(huán)的不規(guī)則變化，客觀評估其不規(guī)則程度。IPCL分型參考INOUE H等[11]的分型標準。

1.3.3 色素內(nèi)鏡: 盧戈氏液可將非腫瘤食管鱗狀上皮染成深棕色，而腫瘤病變則不會染色。碘染色后病變等級的判定標準為在內(nèi)鏡檢查時，根據(jù)其染色后組織的著色情況及邊界是否清楚，從而判斷染色級別，分為: 陰性，正常染色后為棕色; 一級，不著色區(qū)域明顯，并且邊界清楚，病變有隆起或凹陷感; 二級，不著色區(qū)域顏色淡，但邊界清楚; 三級，不著色區(qū)域顏色較淡，且邊界不清[12-13]。如發(fā)現(xiàn)病灶染色不均、染色淺、染色區(qū)邊界不清或是不染色，通常取多點活檢，可有助于提高對于早期食管癌的檢出率，同時還有利于食管其他疾病檢出，如食管黏膜不典型增生、食管黏膜腸化生等疾病。早期食管癌與食管重度不典型增生盧戈氏液染色后，病變不著色(內(nèi)鏡下表現(xiàn)為黃色)并且邊界清楚，且早期食管癌碘染色后病變有隆起或凹陷感，但正常黏膜碘染色后內(nèi)鏡下表現(xiàn)為棕色[12-13]。復方碘溶液染色后，食管癌可表現(xiàn)為淺粉色變化。SHIMIZU Y等[14]報道，將粉色標記作為高級別上皮內(nèi)鱗狀細胞癌瘤變、鱗狀細胞癌的診斷指標時，其敏感度和特異度分別達到91.9%和94.0%。內(nèi)鏡下食管黏膜碘染色加指示性活檢的組合技術作為現(xiàn)階段的篩查方法[15]。

本研究色素內(nèi)鏡診斷標準為: 早期食管癌和重度不典型增生染色級別為一級，中度不典型增生為二級，輕度不典型增生染色級別為三級; 碘染色陰性者為正常組織[16]。

1.3.4 病理組織學檢査: 對于放大內(nèi)鏡聯(lián)合窄譜成像陽性或色素內(nèi)鏡檢查陽性的病變部位均取活檢，行ESD后，再次送病理學檢查。以ESD后的病理診斷作為最終病理結(jié)果，以此統(tǒng)計放大內(nèi)鏡聯(lián)合窄譜成像與色素內(nèi)鏡分別判斷食管癌浸潤深度和早期食管癌及癌前病變的準確率。

1.4 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 21.0進行統(tǒng)計學分析，行χ2檢驗，并采用Kappa值評價上述2種方法與ESD后病理診斷的一致性。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 總體情況

74例患者行ESD后切除標本病理結(jié)果顯示, LGIN 24例, HGIN 27例，早期食管癌23例。LGIN、HGIN和早期食管癌電鏡成像和蘇木精-伊紅(HE)染色見圖2 。

A: 放大內(nèi)鏡聯(lián)合窄譜成像見Ⅲ型IPCL; B: 放大內(nèi)鏡聯(lián)合窄譜成像見Ⅳ型IPCL; C: 放大內(nèi)鏡聯(lián)合窄譜成像見Ⅴ型IPCL; D: 病理為LGIN(放大倍數(shù)10倍); E: 病理為HGIN(放大倍數(shù)10倍); F: 病理為原位癌(放大倍數(shù)10倍)。圖2 LGIN、HGIN和早期食管癌電鏡成像及HE染色

2.2 2種內(nèi)鏡檢查方法與術后病理結(jié)果一致性

結(jié)果顯示，放大內(nèi)鏡聯(lián)合窄譜成像與ESD后病理一致性為66.2%, 高于色素內(nèi)鏡的16.2%, 差異有統(tǒng)計學意義(Kappa=0.002,P<0.05)。見表1。

表1 2種內(nèi)鏡檢查方法與術后病理結(jié)果一致性比

3 討 論

食管癌患者進行早期診斷及早期治療，是增加其生存時間和改善生存質(zhì)量的關鍵。目前，食管癌的主要篩查手段為消化內(nèi)鏡檢查。早期食管癌可在3～4年內(nèi)處于相對穩(wěn)定狀態(tài)，很多早期食管癌及癌前病變患者的內(nèi)鏡檢查結(jié)果無特異性表現(xiàn)，主要以局灶性充血、淺表黏膜糜爛和黏膜淺層粗糙不平為主，容易和食管炎性病變相混淆，極微小的病灶和“一點癌”在普通內(nèi)鏡下容易漏診[17]。和常規(guī)影像學CT、磁共振成像相比，內(nèi)鏡更容易判斷病變的位置。此外，通過對黏膜層細微結(jié)構(gòu)的觀察，主要是毛細血管網(wǎng)形態(tài)結(jié)構(gòu)的改變，有助于消化道病變的早期發(fā)現(xiàn)。WANG L D等[18]研究表明，普通內(nèi)鏡檢查對癌前病變的漏診率高達40.0%。窄譜成像使用2個波長為415 nm和540 nm的窄譜，這2個波長與血紅蛋白的吸收峰相對應。通過光學染色，能清楚地觀察到食管上皮或黏膜內(nèi)的細小血管，顯現(xiàn)病變范圍。食管黏膜表面由復層鱗狀上皮覆蓋，放大內(nèi)鏡可以觀察其腺管開口形態(tài)的改變和黏膜下血管網(wǎng)的情況。放大內(nèi)鏡技術與窄譜成像結(jié)合后，可更加清晰地顯示IPCL的變化。因此，放大內(nèi)鏡聯(lián)合窄譜成像能有效觀察到食管的細小病變，發(fā)現(xiàn)早期食管癌及癌前病變的概率更高，協(xié)助判斷食管病變浸潤深度，提高了內(nèi)鏡在消化系統(tǒng)疾病的診斷價值，可為之后的治療提供參考證據(jù)。

色素內(nèi)鏡作為消化道腫瘤(尤其是早期癌)的輔助診斷方法，可以發(fā)現(xiàn)常規(guī)肉眼難以發(fā)現(xiàn)的病變[19]。復方碘溶液利用噴灑在食管黏膜表面的碘與鱗狀上皮內(nèi)的糖原反應，變成褐色。但腫瘤、基底細胞增生、炎癥、瘢痕等情況可造成黏膜上皮糖原含量下降，不發(fā)生碘反應，不出現(xiàn)正常著色反應，表現(xiàn)為不染或淡染[4], 因此，這一方法對鑒別食管的良惡性病變?nèi)狈μ禺愋浴头降馊芤喝旧?，表淺食管癌可表現(xiàn)為淺粉色變化。ISHIHARA R等[20]認為將粉色標記作為高級別上皮內(nèi)鱗狀細胞癌瘤變和鱗狀細胞癌的診斷指標時，對高級別上皮內(nèi)瘤變或侵襲性癌的敏感度和特異度分別為88.0%和95.0%。但本研究色素內(nèi)鏡與術后病理的一致性較差，考慮是納入了低級別上皮內(nèi)瘤變的患者，可能表明色素內(nèi)鏡對低級別上皮內(nèi)瘤變的診斷的敏感度和特異度較差。深度染色會降低癌變病灶和周圍正常組織的高度差，所以在使用色素內(nèi)鏡時常常難以判斷早期食管癌的浸潤深度。

本研究中, 74例患者在內(nèi)鏡檢查過程中發(fā)現(xiàn)的食管病變均行放大內(nèi)鏡聯(lián)合窄譜成像檢查，并依據(jù)日本食管學會分型方法進行分型，與ESD后大體病理結(jié)果相比較。研究結(jié)果顯示，放大內(nèi)鏡聯(lián)合窄譜成像與術后病理一致性顯著高于色素內(nèi)鏡，說明放大內(nèi)鏡聯(lián)合窄譜成像在觀察食管黏膜微小病變、指導活檢方面效果較佳，并可進行分型來預判食管病變的性質(zhì)。

綜上所述，應提高對放大內(nèi)鏡聯(lián)合窄譜成像的認識，仔細進行內(nèi)鏡術前準備，避免各種原因造成的誤診、漏診。通過聯(lián)合其他內(nèi)鏡技術更好的識別早期食管癌及癌前病變，提高活檢準確性。放大內(nèi)鏡聯(lián)合窄譜成像對早期食管癌及癌前病變的檢出更加準確，對于食管上皮表面及微血管的結(jié)構(gòu)變化與其病理關系可提供有價值的參考信息。