胡雪梅 翟高遠(yuǎn)

醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展模糊了傳統(tǒng)生與死之間的界限，甚至開(kāi)辟了第三種模式——“半生半死”。治愈無(wú)望且生命將在近期內(nèi)不可逆地進(jìn)行至終點(diǎn)的末期患者，在具有創(chuàng)傷性或侵入性醫(yī)療維持生命措施①后簡(jiǎn)稱“醫(yī)療維生措施”“醫(yī)療維生治療”“醫(yī)療維生救治措施”等。（如割開(kāi)喉管插入呼吸機(jī)，身體臟器上造瘺插入引流管，心臟電擊等）的治療下，生命或許得到一段時(shí)間的延長(zhǎng)，但是這種有創(chuàng)的、侵入式的醫(yī)療維生治療措施使末期患者遭受無(wú)意義的身心痛苦，生命質(zhì)量極度低劣。醫(yī)療并非萬(wàn)能，治愈只是“有時(shí)的”，相比一味地延長(zhǎng)末期患者生命，醫(yī)療更應(yīng)該體恤和減輕患者痛苦，提高患者生命質(zhì)量。對(duì)于過(guò)度依賴醫(yī)療維生措施存活的末期患者而言，與其說(shuō)是“賴活”，倒不如說(shuō)是“賴著不死”②參見(jiàn)孫效智：《病人自主權(quán)利法擴(kuò)充特殊拒絕醫(yī)療權(quán)之必要性》，中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)《月旦醫(yī)事法報(bào)告》2019年第27期。，生命尊嚴(yán)遭到踐踏，同時(shí)，也造成社會(huì)醫(yī)療資源乃至患者家庭的極大負(fù)擔(dān)。在我國(guó)已步入人口老齡化、高齡化、惡性病發(fā)病率高的社會(huì)背景之下，對(duì)末期患者放棄治療予以法律規(guī)制，無(wú)疑具有較重要的現(xiàn)實(shí)意義。

一、我國(guó)末期患者放棄治療法律規(guī)制之必要性

我國(guó)至今尚未對(duì)末期患者的放棄治療問(wèn)題予以法律規(guī)制。一方面，許多明確表達(dá)了放棄治療意愿的末期患者被過(guò)度救治，既造成了患者不必要的巨大痛苦，也剝奪了患者應(yīng)有的醫(yī)療自決權(quán)，還造成了寶貴醫(yī)療資源的巨大浪費(fèi)等種種弊端；另一方面，一些本不屬于放棄治療對(duì)象的患者，因?yàn)榉傻娜笔?，被近親屬或其他人惡意放棄治療，導(dǎo)致最寶貴的生命權(quán)被侵害。因此，我國(guó)亟須盡快對(duì)末期患者放棄治療予以法律規(guī)制。具體而言，我國(guó)對(duì)末期患者放棄治療予以法律規(guī)制之必要性主要體現(xiàn)為如下幾個(gè)方面。

（一）可以防范應(yīng)該被救治的非末期患者被他人違法放棄治療而損害生命健康權(quán)

由于我國(guó)立法未對(duì)末期患者之放棄治療予以法律規(guī)制，因此導(dǎo)致現(xiàn)實(shí)生活中令人扼腕的悲劇層出不窮。如2008年10月，北京一位八旬老人昏迷家中，被保姆送到醫(yī)院后，保姆謊稱女兒簽字同意放棄治療，導(dǎo)致老人不治身亡①參見(jiàn)高健、梁曉：《八旬老人患重病住院 保姆冒充子女簽字放棄治療》，http://news.sina.com.cn/s/2010-12-09/052321606979.shtml，2021年2月10日訪問(wèn)。；2010年1月，一名叫“小希望”的女嬰，出生時(shí)患有先天“無(wú)肛癥”，盡管該癥并非絕癥，且有多家醫(yī)院愿意提供免費(fèi)治療，但“小希望”的父母仍不顧社會(huì)上眾多愛(ài)心人士的極力反對(duì)，將“小希望”送至臨終關(guān)懷醫(yī)院“等死”，2個(gè)月后，“小希望”悲慘死亡②參見(jiàn)馬欣：《天津“無(wú)肛女嬰”事件始末:親情與生命的糾結(jié)》，http://news.enorth.com.cn/system/2010/02/23/004508791.shtml，2021年2月12日訪問(wèn)。；2014年6月，家住福建泉州的一位77歲的老人在小區(qū)花園服“敵敵畏”自殺昏迷，被人發(fā)現(xiàn)送醫(yī)院后，兒子擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)，簽字放棄治療，硬生生地將可以救活的父親從醫(yī)院運(yùn)回家，4小時(shí)后老人在家中去世。③參見(jiàn)黃墩良、陳玲紅、吳嘉曉：《父親服毒自殺兒子簽字放棄治療 曾刺殺兒媳未果》，http://finance.people.com.cn/n/2014/0613/c66323-25145637.html，2021年2月3日訪問(wèn)。如果我國(guó)立法構(gòu)建了末期患者放棄治療之法律制度，明確了放棄治療的對(duì)象必須是末期患者，并對(duì)放棄治療的決定主體、程序等予以明確規(guī)定，則可以防范應(yīng)該被救治的患者被他人違法放棄治療，從而能夠切實(shí)保障廣大患者的生命健康權(quán)，防范上述悲劇的重演。

（二）能有效解除末期患者不必要的醫(yī)療痛苦

現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展延長(zhǎng)了患者的生命，但醫(yī)療治愈畢竟有限度，一味地堅(jiān)持使用高新復(fù)雜、精湛強(qiáng)效和高成本的醫(yī)療維生治療措施延長(zhǎng)末期患者存活時(shí)間并非完全有益。在這種情況下，醫(yī)療手段喪失了其應(yīng)有目的，尤其是一些有創(chuàng)的或侵入性的醫(yī)療維生措施，更多地是增加了末期患者的生命痛苦和負(fù)擔(dān)。例如，癌癥晚期患者依靠化學(xué)療法盡管能延續(xù)相當(dāng)有限長(zhǎng)度的生命，但化學(xué)療法本身會(huì)帶給患者強(qiáng)烈的身體不良反應(yīng)，如神經(jīng)中毒、心肌損傷、肝腎功能損害等，導(dǎo)致患者在相當(dāng)有限的生命時(shí)間里，盡管能茍存生命，但質(zhì)量全無(wú)。對(duì)于此類身患絕癥的末期患者而言，明知沒(méi)有治愈希望卻還要被迫接受無(wú)益的醫(yī)療措施，承受強(qiáng)烈的醫(yī)療痛苦。因?yàn)榫S生治療在末期病患身上插滿各種醫(yī)療器械、維生管道，并不能逆轉(zhuǎn)末期患者近期內(nèi)必將死亡的命運(yùn)，只會(huì)在有限的生命期內(nèi)加劇末期患者的身體痛苦。一些末期患者依靠醫(yī)療維生措施雖然得以暫時(shí)脫離生命危險(xiǎn)，達(dá)到生物概念上“活著”的結(jié)果，但是，這種“活著”在很多情況下完全是被動(dòng)與無(wú)自主意識(shí)的，且患者病程依然會(huì)不可逆地進(jìn)行至死亡。生存并非無(wú)條件地比死亡更有價(jià)值，當(dāng)患者的生命質(zhì)量得不到保障，活得越長(zhǎng)，痛苦延續(xù)越長(zhǎng)。故通過(guò)立法肯定末期患者放棄治療的權(quán)利，并制定相關(guān)配套制度，能夠有效解除末期患者不必要的醫(yī)療痛苦。

（三）能有效避免對(duì)末期患者的近親屬和相關(guān)醫(yī)護(hù)人員的不合理追責(zé)

與適用醫(yī)療維生措施延長(zhǎng)患者生命相比，放棄治療在一定程度上“加速”了患者的死亡，患者近親屬可能間接地成為“弒親”的兇手，不僅要承擔(dān)“不孝”的輿論壓力，甚至還有可能受到刑事犯罪的指控。在醫(yī)療實(shí)務(wù)中，應(yīng)患者近親屬要求中止醫(yī)療的事件每天都有發(fā)生，司法機(jī)關(guān)一般不予追究，但因患者親屬內(nèi)部糾紛而曝光的事件最終幾乎都會(huì)被司法機(jī)關(guān)判為有罪。①參見(jiàn)劉建利：《尊嚴(yán)死行為的刑法邊界》，《法學(xué)》2019年第9期。如2015年10月，四川眉山朱某因?yàn)榻煌ㄊ鹿蕚閲?yán)重，依靠呼吸機(jī)維持生命，生命體征已處于腦死亡狀態(tài)，鄭某霞（患者之女）、鄭某林（患者之子）、朱某彬（患者之妹）趁探望之際，拔下患者朱某的維生管道，并阻止醫(yī)護(hù)人員的搶救，最后導(dǎo)致朱某死亡。其“法醫(yī)病理學(xué)鑒定意見(jiàn)書”指出，朱某的死亡符合道路交通事故致顱腦損傷引發(fā)呼吸循環(huán)衰竭死亡的癥狀，交通事故對(duì)朱某死亡的參與度達(dá)90%至100%，但法院最終仍以故意殺人罪分別判處鄭某霞、鄭某林、朱某彬有期徒刑3年。②法院對(duì)該3人均判處了緩刑，緩刑期分別為5年、4年、3年。參見(jiàn)四川省眉山市東坡區(qū)人民法院（2016）川1402刑初316號(hào)刑事判決書。在這樣不合理的追責(zé)現(xiàn)狀之下，面對(duì)末期患者承受無(wú)益的醫(yī)療痛苦，患者近親屬和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員因?yàn)楹ε鲁袚?dān)責(zé)任而背離末期患者放棄治療的醫(yī)療意愿也就有了現(xiàn)實(shí)可能性。而對(duì)末期患者的放棄治療予以法律規(guī)制，明確符合法定條件的放棄治療的合法性，則能有效避免對(duì)患者近親屬和醫(yī)護(hù)人員的不合理追責(zé)。

（四）能避免過(guò)度浪費(fèi)醫(yī)療資源

對(duì)末期患者而言，高昂的醫(yī)療維生治療費(fèi)用加重了患者及其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并且病情發(fā)展到最后極有可能造成人財(cái)兩空的悲劇。目前，我國(guó)醫(yī)療資源相當(dāng)有限，地區(qū)間醫(yī)療水平差異性相當(dāng)明顯，耗費(fèi)大量的醫(yī)療資源延長(zhǎng)末期患者的有限生命，導(dǎo)致末期患者占據(jù)的醫(yī)療資源與他人的生命價(jià)值發(fā)生沖突。筆者認(rèn)為，生命健康權(quán)是人的基本權(quán)益，但對(duì)生命的權(quán)利救濟(jì)應(yīng)該有一個(gè)合理的限度，如果為延續(xù)一個(gè)生命已不可逆的、將在近期走向終點(diǎn)的末期患者的存活時(shí)間，而導(dǎo)致過(guò)度占用整個(gè)社會(huì)醫(yī)療資源，這對(duì)其他人尤其是對(duì)有很大治愈幾率的其他患者是不公平的。有數(shù)據(jù)表明，我國(guó)每年約有270萬(wàn)癌癥患者死亡，他們花掉了畢生70%以上的積蓄，占據(jù)了國(guó)家20%的衛(wèi)生總費(fèi)用。③參見(jiàn)李紅梅：《緩和醫(yī)療，讓告別更從容》，《人民日?qǐng)?bào)》2016年12月15日。對(duì)醫(yī)療資源相對(duì)落后的地區(qū)而言，基本的醫(yī)療衛(wèi)生資源尚得不到保障，大量的醫(yī)療資源卻被極小部分末期患者耗用，以維持其極低質(zhì)量且非常有限的生命，存在顯失公平之弊?！断２死资难浴肥俏鞣结t(yī)學(xué)道德的典范，其中提到不傷害原則、保密原則等已成為西方傳統(tǒng)醫(yī)德的核心，但是該誓言也承認(rèn)某些病情無(wú)須繼續(xù)治療。從民法最佳利益衡量原則來(lái)看，對(duì)于治愈無(wú)望、生命將在近期內(nèi)不可逆地進(jìn)行至死亡的末期患者而言，允許其放棄治療、自然死亡，不僅尊重了患者的醫(yī)療意愿，也在一定程度上合理維護(hù)了他人的生命價(jià)值。同時(shí)，這樣的做法也更符合我國(guó)民法規(guī)定的綠色原則④《中華人民共和國(guó)民法典》第9條規(guī)定：“民事主體從事民事活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)有利于節(jié)約資源、保護(hù)生態(tài)環(huán)境?！保芄?jié)省相對(duì)有限的醫(yī)療資源，促進(jìn)醫(yī)療資源更進(jìn)一步優(yōu)化配置，將有限的寶貴醫(yī)療資源用到實(shí)處。

明確了對(duì)末期患者放棄治療予以法律規(guī)制的必要性之后，接下來(lái)需要探討的是：如何對(duì)末期患者之放棄治療予以合理規(guī)制？故此，下文將在結(jié)合我國(guó)現(xiàn)實(shí)國(guó)情的基礎(chǔ)上，通過(guò)汲取域外相關(guān)法制的有益經(jīng)驗(yàn)，提出我國(guó)對(duì)末期患者放棄治療予以法律規(guī)制的立法建議，具體包括末期患者之認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、末期患者放棄治療之決定主體、末期患者可放棄之醫(yī)療措施范圍、末期患者放棄治療之適用程序等方面。

二、末期患者之認(rèn)定

（一）末期患者之判斷標(biāo)準(zhǔn)

末期患者放棄治療制度之適用對(duì)象不言而喻是“末期患者”，末期患者放棄治療法律規(guī)制之首要問(wèn)題是如何判斷患者之疾病⑤本文所言疾病包括傷病。已屬“末期”，即立法應(yīng)如何設(shè)定判斷末期患者之具體標(biāo)準(zhǔn)。否則，相關(guān)制度有可能被濫用，導(dǎo)致對(duì)患者生命健康權(quán)的不合理?yè)p害。從比較法經(jīng)驗(yàn)以及醫(yī)療實(shí)踐出發(fā)，為我國(guó)立法定義末期患者提供借鑒。

他山之石，可以攻玉。日本《關(guān)于在臨終期醫(yī)療中尊重患者意愿的法律草案（暫定）》第5條規(guī)定，“臨終期”指“在接受了關(guān)于其傷病的所有可以實(shí)時(shí)的適當(dāng)醫(yī)療措施（包括營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給措施以及其他維持生命所需措施）的情況下，患者依舊沒(méi)有康復(fù)可能性且被判斷為瀕臨死亡狀態(tài)的時(shí)期”⑥[日]佐伯仁志、孫文：《日本臨終期醫(yī)療的相關(guān)刑事法問(wèn)題》，《法學(xué)》2018年第5期。。換言之，末期患者（臨終期患者）即指這一時(shí)期的患者。韓國(guó)《關(guān)于臨終關(guān)懷緩和醫(yī)療及末期患者延命醫(yī)療決定的法案》（以下簡(jiǎn)稱“《延命醫(yī)療決定法案》”）第2條將末期患者定義為：“雖然進(jìn)行積極的治療，但沒(méi)有根源性回生的可能性，病情逐漸惡化，根據(jù)保健福祉部令所定程序和標(biāo)準(zhǔn)，有一位主治醫(yī)生和相關(guān)領(lǐng)域的一名專家預(yù)診為數(shù)月內(nèi)可能死亡的患者?！雹賲菚再唬骸俄n國(guó)現(xiàn)行安樂(lè)死——“尊嚴(yán)死”制度研究》，延邊大學(xué)2019年碩士學(xué)位論文，第40頁(yè)。我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)“安寧緩和醫(yī)療條例”第3條規(guī)定：末期患者是指“罹患嚴(yán)重傷病，經(jīng)醫(yī)師診斷認(rèn)為不可治愈，且有醫(yī)學(xué)上之證據(jù)，近期內(nèi)病程進(jìn)行至死亡已不可避免者。”將上述國(guó)家以及地區(qū)的立法提取公因式可以得出“末期患者”應(yīng)包括兩點(diǎn)：一為身患不可治愈疾??；二為患者生命將在近期內(nèi)不可逆地進(jìn)行至死亡。

在醫(yī)療實(shí)踐中，不可治愈的疾病包括不會(huì)緊迫威脅患者生命的疾病和短期內(nèi)會(huì)導(dǎo)致患者死亡的疾病兩類。關(guān)于第一類疾病，雖然患者所患疾病不可治愈，但在短期內(nèi)并不會(huì)威脅到患者的生命，依靠現(xiàn)代醫(yī)療手段或藥物可以控制病情狀況，延續(xù)患者較長(zhǎng)時(shí)間的生命。例如，糖尿病患者注射胰島素、艾滋病患者服藥控制病毒數(shù)量等，這一類患者依靠有效醫(yī)療控制措施，一般情況下在較長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)并不會(huì)因疾病導(dǎo)致生命進(jìn)行至死亡。醫(yī)療科學(xué)技術(shù)在不斷發(fā)展和進(jìn)步之中，多種在以往認(rèn)識(shí)中屬于不可治愈的疾病，目前已可以或基本能控制病情，維持較好的生存狀態(tài)，如結(jié)核、腫瘤、艾滋病等，經(jīng)過(guò)早期規(guī)范治療，可以達(dá)到穩(wěn)定病情的目的。此時(shí)的醫(yī)療治療對(duì)患者生命延續(xù)具有重大意義。此類患者顯然不屬于末期患者。關(guān)于第二類疾病，疾病本身對(duì)患者生命會(huì)產(chǎn)生直接、緊迫的威脅，對(duì)患者生命進(jìn)行至死亡的參與度較高，患者生命在短期內(nèi)進(jìn)行至死亡已不可避免。例如，生命已進(jìn)入倒計(jì)時(shí)的癌癥晚期患者、重度臟器衰竭患者等，在這一時(shí)期的患者，醫(yī)療救治手段已失去其應(yīng)有之意義，甚至帶來(lái)更強(qiáng)烈的醫(yī)療痛苦，此類患者便是本文所試圖構(gòu)建的放棄治療制度所適用的對(duì)象，即末期患者。

綜上，筆者認(rèn)為，“末期患者”指身患不可治愈疾病，生命將在近期內(nèi)不可逆地進(jìn)行至死亡的患者。

（二）“末期”之具體期限

末期患者生命將在近期內(nèi)不可逆地進(jìn)行至死亡，“近期”是非常籠統(tǒng)的表述，究竟患者的剩余生命時(shí)長(zhǎng)是多少可認(rèn)定為“末期患者”？對(duì)此，有的國(guó)家或地區(qū)未作具體規(guī)定，而是規(guī)定“數(shù)月”“近期”“瀕臨死亡”等籠統(tǒng)期限，將具體時(shí)限裁判權(quán)委諸醫(yī)師，如韓國(guó)和我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)；而有些國(guó)家和地區(qū)則對(duì)此有明確具體規(guī)定，且多將該時(shí)限設(shè)定為“6個(gè)月”。如1994年美國(guó)俄勒岡州的《尊嚴(yán)死亡法案》規(guī)定，病人必須是晚期絕癥患者，經(jīng)過(guò)2名醫(yī)生分別確診認(rèn)為其只剩下不到6個(gè)月的生命，已無(wú)有效醫(yī)療方法救治；2008年華盛頓州《尊嚴(yán)死亡法案》規(guī)定，年滿18歲的病人需要經(jīng)過(guò)兩位醫(yī)生診斷患有不可治愈的末期疾病，生命不到6個(gè)月，方有資格向有關(guān)部門提出申請(qǐng)；2015年加利福尼亞州的《選擇死亡權(quán)利法案》規(guī)定，末期患者是指無(wú)法被治愈且不可逆轉(zhuǎn)地將因疾病在6個(gè)月內(nèi)死亡的患者②參見(jiàn)孫也龍：《臨終患者自主權(quán)研究——以境外近期立法為切入》，《西南政法大學(xué)學(xué)報(bào)》2017年第5期。，由此可見(jiàn)，該州對(duì)末期的設(shè)定也是6個(gè)月；2019年新澤西州《輔助安樂(lè)死法案》規(guī)定，允許主治醫(yī)生為預(yù)期壽命剩余6個(gè)月或更短的晚期絕癥患者開(kāi)具終止生命的處方。我國(guó)民間組織“生前預(yù)囑協(xié)會(huì)”倡導(dǎo)的生前預(yù)囑的適用主體是：不管采用何種醫(yī)療措施救治，死亡來(lái)臨時(shí)間不會(huì)超過(guò) 6個(gè)月的患者。③參見(jiàn)于佳佳：《刑法視野下臨終患者的自主決定權(quán)及限制》，《當(dāng)代法學(xué)》2015年第6期。故從世界范圍內(nèi)其他國(guó)家和地區(qū)的立法規(guī)定及我國(guó)民間的倡議來(lái)看，主流做法是將“末期”之期限設(shè)定為不超過(guò)“6個(gè)月”。另須明確，該“6個(gè)月”指無(wú)論采用醫(yī)療維持生命措施與否，患者的生命都會(huì)不可避免地在“6個(gè)月”內(nèi)進(jìn)行至死亡，無(wú)法逆轉(zhuǎn)。如果采用某些醫(yī)療措施可以大幅度或者較長(zhǎng)地延長(zhǎng)患者生命，那么解除患者痛苦、推崇善終的末期患者放棄治療制度也就喪失了討論的必要，患者自然也就不能稱作“末期患者”了。

如果立法對(duì)生命末期的具體時(shí)限不作明確規(guī)定，則不利于保障末期患者的生命健康權(quán)益，甚至有可能造成放棄治療的權(quán)利之濫用，從而危及對(duì)患者生命健康權(quán)的嚴(yán)格保護(hù)。從與世界主流做法相一致的角度出發(fā)，筆者建議，我國(guó)末期患者放棄治療法律規(guī)制之立法，可將判斷末期患者之生命期限規(guī)定為“不超過(guò)6個(gè)月”，即經(jīng)專業(yè)醫(yī)師診斷認(rèn)定，患者的剩余生命時(shí)長(zhǎng)不超過(guò)6個(gè)月的，即屬末期患者。①世界各國(guó)和地區(qū)對(duì)于末期患者是否包括未成年人的爭(zhēng)議較大，故立法上對(duì)放棄治療之法律制度是否適用于未成年人的規(guī)定也不盡相同。如1976年美國(guó)加利福尼亞州的《自然死亡法案》僅限定于成年患者，不適用于未成年人；英國(guó)立法規(guī)定，預(yù)先醫(yī)療指示制度的適用也僅僅對(duì)成年人適用。但亞洲國(guó)家和地區(qū)多傾向于放棄治療也適合于末期未成年患者，如我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的“安寧緩和醫(yī)療條例”肯定了未成年末期患者適用放棄治療的合法性；韓國(guó)《關(guān)于臨終關(guān)懷緩和醫(yī)療及末期患者延命醫(yī)療決定的法案》也是如此?？梢钥闯?，亞洲國(guó)家和地區(qū)多傾向于放棄治療之相關(guān)法律制度也適用于末期未成年患者。筆者認(rèn)為，我國(guó)末期患者放棄治療制度的適用不排除未成年之末期患者。

三、末期患者放棄治療之決定主體

（一）前提性問(wèn)題——“醫(yī)療同意能力”概念的引入

關(guān)于末期患者放棄治療的決定主體需要解決的主要問(wèn)題有二個(gè)：其一，有醫(yī)療同意能力的末期患者放棄治療的決定主體的確定；其二，無(wú)醫(yī)療同意能力的末期患者放棄治療的決定主體的確定。在對(duì)上述問(wèn)題展開(kāi)具體探討之前，必須首先明確何種患者是有醫(yī)療同意能力的患者？何種患者是無(wú)醫(yī)療同意能力的患者？而要解決這二個(gè)問(wèn)題，又必須明確何謂醫(yī)療同意能力？

醫(yī)療同意能力是指患者能夠理解擬對(duì)自己采取的醫(yī)療行為的性質(zhì)和后果，并能向外部表達(dá)自己所作選擇與決定的能力。②參見(jiàn)胡雪梅：《我國(guó)未成年人醫(yī)療同意權(quán)行使制度之合理構(gòu)建》，《法學(xué)》2012年第3期。我國(guó)立法尚未明確使用醫(yī)療同意能力之概念。根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》第10條規(guī)定，“對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字”?？梢?jiàn)，我國(guó)依據(jù)民事行為能力的標(biāo)準(zhǔn)將患者分為有醫(yī)療同意能力與無(wú)醫(yī)療同意能力二類，將有完全行為能力的患者確定為有醫(yī)療同意能力，將沒(méi)有完全行為能力的患者，即限制行為能力與無(wú)行為能力的患者確定為無(wú)醫(yī)療同意能力。我國(guó)所采取的二分法具有明顯的缺陷，原因有二：第一，不合理地認(rèn)為未成年人不具有醫(yī)療同意能力。未成年人的范圍跨度較大，剛剛誕生的嬰兒與16歲、17歲的少年明顯不能同一而論，較大齡的未成年人（正常狀態(tài)）思維體系較為健全，對(duì)事物有自己獨(dú)立的認(rèn)知與理解能力，如16歲的正常未成年患者對(duì)齲齒拔除手術(shù)明顯具有相應(yīng)的認(rèn)識(shí)。因此，一刀切式地將未成年人排除在應(yīng)當(dāng)享有醫(yī)療同意能力的患者之外的做法過(guò)于武斷，不利于未成年人的自主權(quán)益保護(hù)。第二，忽略了有完全民事行為能力的患者因傷病而陷入昏迷或意識(shí)嚴(yán)重不清狀態(tài)時(shí)的醫(yī)療同意能力，如某50歲的大學(xué)教授突發(fā)心?；杳裕蚰?0歲的青年遭遇車禍?zhǔn)軅杳缘?。很明顯，這類原本具有完全民事行為能力的患者并不具備醫(yī)療同意能力。

上述缺陷的生成源于我國(guó)法律以民事行為能力為標(biāo)準(zhǔn)判定醫(yī)療同意能力。醫(yī)療同意能力不論在本質(zhì)上還是在具體的評(píng)價(jià)上都與行為能力存在著廣泛的區(qū)別。在法律行為制度中,為了維護(hù)交易安全從而要求從事法律行為的當(dāng)事人必須具備行為能力,而患者醫(yī)療同意是其對(duì)自己權(quán)利的處分,因此不能完全適用民法中關(guān)于行為能力的規(guī)定。③參見(jiàn)程嘯：《論侵權(quán)行為法中受害人的同意》，《中國(guó)人民大學(xué)學(xué)報(bào)》2004年第4期。將行為能力生搬硬套進(jìn)入醫(yī)療同意語(yǔ)境中，會(huì)導(dǎo)致患者自主權(quán)利狀態(tài)明顯落后于其實(shí)際自治能力。④參見(jiàn)孫遙：《預(yù)先醫(yī)療指示制度研究》，山東大學(xué)2017年博士學(xué)位論文，第91頁(yè)。衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》第10條規(guī)定便似雜糅了行為能力和識(shí)別能力之標(biāo)準(zhǔn)。⑤參見(jiàn)孫也龍：《醫(yī)療決定代理的法律規(guī)制》，《法商研究》2018年第6期。

筆者認(rèn)為，患者的醫(yī)療同意能力之有無(wú)不應(yīng)以行為能力為標(biāo)準(zhǔn)，而應(yīng)當(dāng)將其建立在患者的認(rèn)知與識(shí)別能力之上，只要患者對(duì)擬采用的醫(yī)療行為具備與之相應(yīng)的認(rèn)知與識(shí)別能力，知曉醫(yī)療行為的性質(zhì)和后果，能夠作出理性的判斷，并向外界作出有效意思表示，即具備相應(yīng)的醫(yī)療同意能力。認(rèn)知與識(shí)別能力根據(jù)患者個(gè)體、傷病種類、醫(yī)療屬性等具體問(wèn)題具體分析，如器官移植手術(shù)明顯比齲齒拔除手術(shù)對(duì)患者的認(rèn)知與理解能力要求更加嚴(yán)格。放棄治療關(guān)涉末期患者生命的終結(jié)，系重大醫(yī)療行為，對(duì)末期患者認(rèn)知與識(shí)別能力要求的嚴(yán)格程度應(yīng)當(dāng)與放棄治療的醫(yī)療屬性相當(dāng)。筆者認(rèn)為，具備末期患者放棄治療的認(rèn)知與識(shí)別能力的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)有三項(xiàng)：成年、意識(shí)清醒、心智健全⑥意指無(wú)精神障礙且智力正常。，三者缺一不可。“成年”體現(xiàn)患者具備充分的人生閱歷，對(duì)生命具有較為全面的感知與認(rèn)識(shí)；“意識(shí)清醒”體現(xiàn)患者能夠獨(dú)立思考，向外部表達(dá)其意思表示；“心智健全”體現(xiàn)患者的理性判斷能力，能夠權(quán)衡“善終”與“賴活”的利弊。

可見(jiàn)，意識(shí)清醒、心智健全的成年末期患者具備放棄治療之醫(yī)療同意能力。放棄治療這種高度侵入性、危險(xiǎn)性之醫(yī)療行為，應(yīng)推定未成年患者不具有該醫(yī)療行為的同意能力。①參見(jiàn)王服清：《論病患同意能力之問(wèn)題與芻議》，《私法》2014年第1期。同理，因傷病陷入昏迷或者意識(shí)不清醒、精神障礙、智力障礙等不能準(zhǔn)確認(rèn)知與理解放棄治療的末期患者，不享有放棄治療之醫(yī)療同意能力。

（二）有醫(yī)療同意能力的末期患者放棄治療的決定主體

有醫(yī)療同意能力的末期患者放棄治療的決定主體較為明朗，即患者自己。末期患者自主作出的放棄治療的醫(yī)療決定具有最高效力，這是患者自主決定權(quán)的本質(zhì)體現(xiàn)。自主就是自我決定，自主決定權(quán)就是自己作出選擇的權(quán)利。②參見(jiàn)呂建高：《病人自主權(quán)的倫理與法理》，《環(huán)球法律評(píng)論》2010年第6期。德沃金認(rèn)為，具有行為能力的人可以在醫(yī)生的自愿協(xié)助下結(jié)束生命——他們就是訴諸“自主”原則。③參見(jiàn)［美］羅納德· M.德沃金：《生命的自主權(quán)——墮胎、安樂(lè)死與個(gè)人自由的論辯》，郭貞伶、陳雅汝譯，中國(guó)政法大學(xué)出版社2013年版，第244 頁(yè)。具備醫(yī)療同意能力的末期患者只要作出有效的意思表示，向醫(yī)師表達(dá)了是否放棄治療的醫(yī)療意愿，醫(yī)師就應(yīng)當(dāng)按照患者的意愿行事?；颊弑旧硎轻t(yī)療活動(dòng)的承受者，最清楚自己的最佳利益，知道應(yīng)作出怎樣的醫(yī)療決定，即便該醫(yī)療決定會(huì)加速患者生命行進(jìn)至終點(diǎn)，也不符合患者親屬延長(zhǎng)患者生命的期待，甚至一定程度上違背醫(yī)師“不傷害”的希波克拉底傳統(tǒng)，但患者的最佳利益不局限于“治愈疾病”的生命健康利益，當(dāng)代醫(yī)學(xué)還包括患者特殊的價(jià)值需求、情感偏好，以及家屬的生存利益等因素。④參見(jiàn)張娟：《患者自主權(quán)：內(nèi)涵、困境及突破——以馬克思人學(xué)交往理論為分析視角》，《福建論壇（人文社會(huì)科學(xué)版）》2018年第3期。質(zhì)言之，具備醫(yī)療同意能力的末期患者放棄治療的醫(yī)療決定由患者本人作出，其可以自由表達(dá)醫(yī)療意愿，自主作出是否放棄治療的醫(yī)療決定，醫(yī)務(wù)人員以及患者近親屬等均應(yīng)予以尊重，不得干涉。

為避免自己?jiǎn)适пt(yī)療同意能力時(shí)無(wú)法表達(dá)放棄治療意愿的情況發(fā)生，部分末期患者在具備醫(yī)療同意能力之時(shí)，可以通過(guò)預(yù)先醫(yī)療指示⑤預(yù)先醫(yī)療指示是指有意思表示能力的患者在意識(shí)清醒之時(shí)立下書面意思表示，旨在說(shuō)明在生命末期是否采取或者采取哪些醫(yī)療救治措施，也稱作生前預(yù)囑。預(yù)先醫(yī)療指示分為指令型和代理型兩種類型，指令型預(yù)先醫(yī)療指示是患者直接向外部表達(dá)自己的醫(yī)療意愿，而代理型預(yù)先醫(yī)療指示是患者事先確定一名醫(yī)療委托代理人，在自己?jiǎn)适пt(yī)療同意能力時(shí)，代替自己作出醫(yī)療決定。作出事先安排，向近親屬及醫(yī)務(wù)人員等表明自己因傷病進(jìn)入生命末期的醫(yī)療意愿⑥或通過(guò)預(yù)先醫(yī)療指示、醫(yī)療委托代理人表達(dá)。：或者全面選擇人工呼吸機(jī)、人體臟器造瘺術(shù)等醫(yī)療維生措施延長(zhǎng)自己的生命，讓醫(yī)務(wù)人員全力進(jìn)行救治；或者有選擇地采納某些醫(yī)療措施、方案；或者選擇放棄醫(yī)療維生措施、自然離去；等等。于國(guó)人而言，“福祿壽考”是人生的重要福祉，“考”即善終，百年之后體面、無(wú)痛苦地離去是莫大的福氣。然而，在現(xiàn)實(shí)生活中,死亡多是“因病搶救無(wú)效”,少聞壽終正寢。由于我國(guó)并無(wú)立法規(guī)范放棄治療，預(yù)先醫(yī)療指示的法律效力并無(wú)法律制度的明確支撐。故此，在實(shí)踐中無(wú)法保證患者通過(guò)這種預(yù)先醫(yī)療指示表達(dá)的放棄治療的醫(yī)療意愿得到充分尊重與滿足。筆者認(rèn)為，預(yù)先醫(yī)療指示制度對(duì)末期患者醫(yī)療意愿的滿足具有重要意義，我國(guó)立法有必要賦予預(yù)先醫(yī)療指示法律效力，制定全國(guó)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)先醫(yī)療指示書模板，包括內(nèi)容、范圍以及格式等，并對(duì)其制作程序等作出明確規(guī)定，以便為我國(guó)有醫(yī)療同意能力的末期患者提供一條保障其醫(yī)療自主決定權(quán)及善終權(quán)益的有效法律途徑。

（三）無(wú)醫(yī)療同意能力的末期患者放棄治療的決定主體

因傷病陷入昏迷或者意識(shí)不清醒者、精神障礙者、智力障礙者，由于其自身身心狀況不能理性思考和作出有效意思表示，不具備放棄治療之醫(yī)療同意能力。未成年末期患者通常因?yàn)殚啔v較少，社會(huì)經(jīng)驗(yàn)不足，不具備充分的認(rèn)知與理解能力，也不具備醫(yī)療同意能力，但部分未成年患者有可能表示自身關(guān)于放棄治療的醫(yī)療意愿，無(wú)論其效力如何，均應(yīng)當(dāng)參考。故將該兩種類型的末期患者放棄治療的決定主體分別論述。

1.因傷病陷入昏迷或者意識(shí)不清醒、精神障礙、智力障礙而無(wú)醫(yī)療同意能力的末期患者放棄治療的決定主體

因傷病陷入昏迷或者意識(shí)不清醒、精神障礙、智力障礙的末期患者，其認(rèn)知與理解能力存在重大缺陷，不能明確認(rèn)知與理解放棄治療這一重大醫(yī)療行為，無(wú)法清楚表達(dá)放棄治療的醫(yī)療意愿，故不具備醫(yī)療同意能力。針對(duì)該類不具備醫(yī)療同意能力的末期患者，我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)“安寧緩和醫(yī)療條例”第7條第3款規(guī)定：“末期病人意識(shí)昏迷或無(wú)法清楚表達(dá)意愿時(shí),第一項(xiàng)第二款之意愿書,由其最近親屬出具同意書代替之?！痹诨颊呦萑霟o(wú)醫(yī)療同意能力的狀況時(shí)，由患者近親屬代行醫(yī)療同意權(quán)的做法在我國(guó)的相關(guān)法律中也有體現(xiàn)。如我國(guó)《民法典》第1219條規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員為患者實(shí)施醫(yī)療措施應(yīng)當(dāng)取得患者本人同意，但“不能或者不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其明確同意”。不能或不宜向患者說(shuō)明的情況，盡管立法未作明確解釋，但從事理之性質(zhì)，自應(yīng)包括因傷病陷入昏迷或嚴(yán)重意識(shí)不清狀態(tài)、精神障礙、智力障礙的患者。上述比較法上的經(jīng)驗(yàn)，以及我國(guó)現(xiàn)行法律的相關(guān)規(guī)定均充分說(shuō)明，患者的近親屬作為患者家庭情感、醫(yī)療費(fèi)用、社會(huì)關(guān)系聯(lián)系最緊密之人，在末期患者無(wú)法自主決定、理性表達(dá)放棄治療的醫(yī)療意愿時(shí)，由其近親屬代為作出放棄治療的醫(yī)療決定。這樣的做法既有比較法上的借鑒，也有我國(guó)現(xiàn)行有關(guān)制度之印證，同時(shí)，也符合社會(huì)民眾的認(rèn)知。故筆者認(rèn)為，因傷病陷入昏迷或嚴(yán)重意識(shí)不清狀態(tài)、精神障礙、智力障礙的末期患者之放棄治療的決定主體為患者之近親屬。另外，為更有利于保障末期患者生命健康權(quán)益，充分尊重患者本人的醫(yī)療自決權(quán)，立法應(yīng)同時(shí)規(guī)定，該類末期患者的近親屬代為作出放棄治療的醫(yī)療決定時(shí)，不得與患者本人具備醫(yī)療同意能力時(shí)表達(dá)的①我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)“安寧緩和醫(yī)療條例”第7條第3款對(duì)此亦明確規(guī)定：“末期病人意識(shí)昏迷或無(wú)法清楚表達(dá)意愿時(shí)，第一項(xiàng)第二款之意愿書，由其最近親屬出具同意書代替之。但不得與末期病人于意識(shí)昏迷或無(wú)法清楚表達(dá)意愿前明示之意思表示相反?！?，以及從患者本人生活習(xí)慣中推測(cè)出的醫(yī)療意愿②如患者在日常生活中是非常愛(ài)惜身體、重視體面之人，有意無(wú)意表達(dá)過(guò)某人臨終之際，渾身插滿管子，太痛苦了，自己老了可不能像他一樣。相違背。

2.因未成年而無(wú)醫(yī)療同意能力的末期患者放棄治療的決定主體

根據(jù)《民法典》第1219條和衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》第10條規(guī)定，未成年患者的法定代理人（或近親屬）可以代替其作出醫(yī)療決定，但比照該規(guī)定適用未成年末期患者，恐有損害其醫(yī)療自主權(quán)益之嫌。未成年人年齡跨度較大，從呱呱落地的小嬰兒到18歲的少年，皆屬未成年人，但他們的認(rèn)知與理解能力卻有顯著差別，較大齡未成年人（如15歲）對(duì)生命與死亡有一定的認(rèn)知與理解能力，隨著年齡增長(zhǎng)，其與成年人的差距逐漸縮小。放棄治療加速了末期患者的死亡進(jìn)程，關(guān)乎患者生命，系重大醫(yī)療行為，具有高度危險(xiǎn)性，絕非未成年人有限的認(rèn)知水平所能完全理解的醫(yī)療范疇。若不考慮未成年末期患者的醫(yī)療意愿，全權(quán)交由法定代理人決定放棄治療的做法不利于未成年人生命健康權(quán)益保護(hù)。筆者認(rèn)為，立法部門應(yīng)以年齡為界，將未成年末期患者分為低齡的未成年末期患者和大齡的未成年末期患者。根據(jù)世界范圍內(nèi)其他國(guó)家和地區(qū)的實(shí)踐，未成年患者的認(rèn)知與理解能力應(yīng)以14周歲③至于為何是14周歲為界限，筆者有專門文章予以論述，詳見(jiàn)胡雪梅：《我國(guó)未成年人醫(yī)療同意權(quán)行使制度之合理構(gòu)建》，《法學(xué)》2012年第3期。為界限。對(duì)于低齡（不滿14周歲）的未成年末期患者而言，其認(rèn)知與理解能力過(guò)低，難以理解放棄治療這一高度危險(xiǎn)性的醫(yī)療行為，應(yīng)適用民法法定代理人之規(guī)定，即放棄治療的決定應(yīng)由未成年末期患者的法定代理人代為作出。須明確的是，法定代理人作出醫(yī)療決定的前提必須是基于未成年末期患者的最佳利益，否則恐有侵害未成年患者生命健康權(quán)益之虞。大齡（已滿14周歲）的未成年末期患者對(duì)放棄治療的醫(yī)療屬性具備一定的認(rèn)知與理解能力，但有所欠缺，故不能獨(dú)立行使放棄治療之醫(yī)療同意能力。基于保護(hù)未成年末期患者生命健康權(quán)益的考慮，應(yīng)由其法定代理人補(bǔ)充其放棄治療之同意能力，即大齡（已滿14周歲）的未成年末期患者放棄治療，應(yīng)征得其法定代理人的同意。其他國(guó)家和地區(qū)也有類似規(guī)定，如韓國(guó)《延命醫(yī)療決定法案》第10條第3款、我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)“安寧緩和醫(yī)療條例”第7條第1款均有未成年末期患者放棄治療須經(jīng)過(guò)法定代理人同意之規(guī)定，充分印證了未成年末期患者的法定代理人補(bǔ)充其放棄治療之同意能力的制度可行性。在醫(yī)療實(shí)踐中，若末期患者與其法定代理人意見(jiàn)無(wú)法達(dá)成一致，醫(yī)療部門須優(yōu)先保全患者的生命，不得依單方主體意見(jiàn)而對(duì)患者放棄治療。此舉可能有礙患者醫(yī)療自主權(quán)之行使，但最大限度地降低了假借放棄治療之名侵害末期患者生命健康權(quán)益的風(fēng)險(xiǎn)，保全了患者生命健康權(quán)益。

四、末期患者依法可放棄之醫(yī)療措施的范圍

為避免因?yàn)榉艞壷委煹尼t(yī)療措施范圍模糊不清而滋生醫(yī)療糾紛，保障末期患者放棄治療制度在醫(yī)療實(shí)踐中的有序運(yùn)轉(zhuǎn)，有必要對(duì)末期患者所放棄的醫(yī)療措施范圍予以具體規(guī)制，保證其制度化、明確化，為醫(yī)療實(shí)踐提供確切指示。

（一）末期患者放棄治療，放棄的是無(wú)益、有創(chuàng)的醫(yī)療維持生命措施

末期患者放棄治療是通過(guò)不采用一些醫(yī)療措施所實(shí)現(xiàn)的，正如末期患者放棄治療的目的所表述的——讓末期患者免于遭受無(wú)益的、有創(chuàng)的醫(yī)療維持生命措施附加的醫(yī)療痛苦，推崇患者的自然死亡?！盁o(wú)益”，簡(jiǎn)而言之，就是對(duì)患者的傷病無(wú)益處的醫(yī)療維持生命措施。該措施不僅不能治愈或者緩解患者的傷痛，反而導(dǎo)致患者承受額外的醫(yī)療維持生命措施本身附帶的醫(yī)療痛苦，嚴(yán)重加重了患者的身心負(fù)擔(dān)。末期患者身心遭受的痛苦負(fù)擔(dān)明顯超過(guò)了醫(yī)療維持生命措施維持生命的利益，這樣的醫(yī)療維持生命措施對(duì)患者是無(wú)益的，也是毫無(wú)意義的。至于“有創(chuàng)”，是指對(duì)患者身體具有較強(qiáng)侵襲性的醫(yī)療維持生命措施。該醫(yī)療維持生命措施本身是醫(yī)療屬性所帶來(lái)的負(fù)面影響，即醫(yī)療維持生命措施在可能有限延長(zhǎng)患者生命的同時(shí)，會(huì)對(duì)患者身體造成較大的額外損害，是導(dǎo)致患者遭受額外痛苦的主要原因。在醫(yī)療實(shí)踐中，“無(wú)益”“有創(chuàng)”的醫(yī)療維持生命措施涵蓋手術(shù)、療法、藥物等多方面治療手段，如人工呼吸機(jī)輔助患者呼吸、患者喉管切開(kāi)術(shù)、患者臟器造瘺進(jìn)行藥物與營(yíng)養(yǎng)輸入，以及廢物的排出、惡性腫瘤患者的化學(xué)療法等。

（二）末期患者所放棄的醫(yī)療措施不包括不具侵入性或者侵入性程度較低的營(yíng)養(yǎng)供給措施

營(yíng)養(yǎng)供給措施指人工營(yíng)養(yǎng)以及流體喂養(yǎng)（Artificial Nutrition and Hydration, ANH），具體指透過(guò)導(dǎo)管或其他措施喂養(yǎng)食物與水分。對(duì)人工營(yíng)養(yǎng)以及流體喂養(yǎng)是否屬于法定的放棄治療所放棄的醫(yī)療維生措施的范圍，在學(xué)界頗有爭(zhēng)議。在此，主要有“醫(yī)療說(shuō)”和“照料說(shuō)”兩種區(qū)分方式。所謂“醫(yī)療說(shuō)”，即人工營(yíng)養(yǎng)及流體喂養(yǎng)屬于醫(yī)療措施，是可以被放棄的。而“照料說(shuō)”，即人工營(yíng)養(yǎng)及流體喂養(yǎng)屬于生活照料，是不可被放棄的。從世界范圍來(lái)看，其他國(guó)家和地區(qū)多采用“醫(yī)療說(shuō)”，即人工營(yíng)養(yǎng)及流體喂養(yǎng)屬于法定的放棄治療的醫(yī)療措施范圍。如1990年美國(guó)聯(lián)邦法院判決, 病人有拒絕醫(yī)療措施的權(quán)利, 包含延長(zhǎng)生命的喂食①參見(jiàn)孫也龍：《臺(tái)灣預(yù)立醫(yī)療決定制度研究——以“病人自主權(quán)利法”的通過(guò)為契機(jī)》，《臺(tái)灣研究集刊》2017年第4期。；1994年德國(guó)最高法院肯定了無(wú)行為能力的患者有權(quán)拒絕包括喂食、喂水等人工維生措施②例如，佛蒙特州的制定法:VT ST T.18§9707（b）（3）。；法國(guó)《公共衛(wèi)生法典》第L1110-5-1條明確規(guī)定:“人工供給水和營(yíng)養(yǎng)屬于醫(yī)療,可以根據(jù)本條第一款而停止”③轉(zhuǎn)引自孫也龍：《法國(guó)臨終醫(yī)療法制評(píng)析與啟示》，《河南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)學(xué)報(bào)》2019年第5期。；我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)立法部門采用“醫(yī)療說(shuō)”，其“病人自主權(quán)利法案”規(guī)定，預(yù)立醫(yī)療決定的范圍包括人工營(yíng)養(yǎng)及流體喂養(yǎng)，即人工營(yíng)養(yǎng)及流體喂養(yǎng)可以被末期患者所放棄。根據(jù)世界上其他國(guó)家和地區(qū)的有益立法經(jīng)驗(yàn)，我國(guó)立法對(duì)人工營(yíng)養(yǎng)及流體喂養(yǎng)采取“醫(yī)療說(shuō)”，更適合當(dāng)前的醫(yī)療實(shí)踐現(xiàn)狀。因?yàn)槿斯I(yíng)養(yǎng)以及流體喂養(yǎng)大多采用導(dǎo)管或其他具有侵入性質(zhì)的措施，如胃瘺、鼻胃管等醫(yī)療措施為患者補(bǔ)給營(yíng)養(yǎng)，這無(wú)疑加重了末期患者的身體及心理的痛苦與負(fù)擔(dān)，并且從外觀上看，這些措施與醫(yī)療行為更為相像。甚至有臨床研究表明, 在患者生命末期, 使用人工營(yíng)養(yǎng)及水分并未增加病人生命期, 反而會(huì)加速病人的死亡。④參見(jiàn)胡凱玲：《植物人尊嚴(yán)死之出路——以生前預(yù)囑之立法方向?yàn)橹行摹?，中?guó)臺(tái)灣南臺(tái)科技大學(xué)2015年碩士學(xué)位論文，第64頁(yè)。但筆者也同時(shí)認(rèn)為，我國(guó)立法不宜“一刀切”式地將所有的人工營(yíng)養(yǎng)及流體喂養(yǎng)醫(yī)療措施都予以摒棄，而是贊成將具有侵入性的人工營(yíng)養(yǎng)及流體喂養(yǎng)醫(yī)療措施放棄的做法，如鼻胃管、胃瘺等。但是，對(duì)那些不具有侵入性或者侵入性程度較低的營(yíng)養(yǎng)供給措施，如通過(guò)靜脈輸液方式維持人體水和電解質(zhì)平衡①靜脈輸液方式雖然具有一定的侵入性（針管刺入人體靜脈），但是與人體臟器造瘺術(shù)、鼻胃管、人工呼吸機(jī)等醫(yī)療維持生命措施相比，靜脈輸液是醫(yī)療活動(dòng)中較為基礎(chǔ)的醫(yī)療措施，侵入性和有創(chuàng)性程度較低，帶給患者的痛苦刺激更輕微，也更容易被患者接受。，則不應(yīng)當(dāng)將其涵蓋在法定的放棄治療的醫(yī)療措施范圍之列。如果這種基本不具侵入性的人工營(yíng)養(yǎng)以及流體喂養(yǎng)措施都被禁止適用，則末期患者在一定程度上存在餓死、渴死的狀況，這樣的做法既不能解放末期患者的痛苦，也不能保障其善終尊嚴(yán)。

綜上所述，我國(guó)立法對(duì)人工營(yíng)養(yǎng)以及流體喂養(yǎng)是否屬于法定的末期患者放棄治療之醫(yī)療措施范圍，宜采用特殊的“醫(yī)療說(shuō)”，即原則上，法定的放棄治療的范圍包括人工營(yíng)養(yǎng)及流體喂養(yǎng)措施，但是，其中不具侵入性或者侵入性程度較低的人工營(yíng)養(yǎng)及流體喂養(yǎng)措施可以保留。②對(duì)末期患者施以安寧緩和醫(yī)療，如對(duì)末期患者采用合理鎮(zhèn)靜減痛醫(yī)療，世界各國(guó)和地區(qū)一致認(rèn)為是一項(xiàng)提升末期患者生命質(zhì)量，減少其身體痛苦，維護(hù)其善終尊嚴(yán)的具有人文關(guān)懷的做法，故認(rèn)可其不在法定放棄治療的醫(yī)療措施范圍之內(nèi)，我國(guó)立法在此問(wèn)題上顯然也不應(yīng)例外。

五、末期患者放棄治療之適用程序

放棄治療關(guān)涉患者生命健康利益，而生命具有不可重復(fù)性，基于對(duì)生命的敬畏以及對(duì)患者的負(fù)責(zé)，末期患者放棄治療的適用程序應(yīng)當(dāng)嚴(yán)謹(jǐn)。筆者認(rèn)為，我國(guó)未來(lái)對(duì)末期患者放棄治療予以法律規(guī)制，至少要考慮如下幾個(gè)方面的程序要求。

（一）判斷患者疾病屬于末期，至少應(yīng)由2名專業(yè)醫(yī)師依法獨(dú)立進(jìn)行診斷，并得出意見(jiàn)一致的診斷結(jié)論

其他國(guó)家、地區(qū)立法多規(guī)定，為確?；颊卟∏樵\斷準(zhǔn)確無(wú)誤，對(duì)末期患者的確認(rèn)工作應(yīng)當(dāng)采取多人共同判定的做法，至少應(yīng)由2名專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行診斷，并得出意見(jiàn)一致的診斷結(jié)論，即患者生命將在6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行至死亡的醫(yī)療診斷結(jié)果。如我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)“安寧緩和醫(yī)療條例”第7條規(guī)定，末期患者的認(rèn)定應(yīng)當(dāng)由二位醫(yī)師診斷確定；韓國(guó)《延命醫(yī)療決定法案》第2條規(guī)定，末期患者應(yīng)當(dāng)由1位主治醫(yī)生和相關(guān)領(lǐng)域的1名專家確定?？梢?jiàn)，判斷患者是否屬于末期病人，應(yīng)由多人共同判定系通行做法。為確?；颊卟∏樵\斷的準(zhǔn)確性，我國(guó)立法應(yīng)規(guī)定，在判斷患者疾病是否屬于末期，也即患者是否是末期患者時(shí)，至少應(yīng)由2名專業(yè)醫(yī)師依法進(jìn)行診斷，并得出意見(jiàn)一致的診斷結(jié)論，即患者生命將在6個(gè)月內(nèi)不可逆轉(zhuǎn)地進(jìn)行至死亡。為確保診斷結(jié)果的真實(shí)性、可靠性，各診斷醫(yī)師應(yīng)當(dāng)獨(dú)立進(jìn)行診斷活動(dòng)。此外，診斷醫(yī)師還應(yīng)就患者的診斷出具專業(yè)性的書面診斷書，并簽字負(fù)責(zé)。上述專業(yè)醫(yī)師的診斷結(jié)論應(yīng)當(dāng)有充分的醫(yī)學(xué)證據(jù)證明其科學(xué)性、正確性。如有必要，上述醫(yī)師的診斷結(jié)論應(yīng)交由醫(yī)療倫理委員會(huì)或?qū)＜易稍兾瘑T會(huì)等獨(dú)立、權(quán)威之第三方予以評(píng)估。

（二）須落實(shí)醫(yī)務(wù)人員對(duì)末期患者放棄治療的相關(guān)醫(yī)療告知義務(wù)

現(xiàn)代國(guó)家都明確規(guī)定了告知義務(wù)是醫(yī)療法律關(guān)系中醫(yī)院一方的基本義務(wù)。而放棄治療關(guān)涉患者生命的終結(jié)，各個(gè)程序必須謹(jǐn)慎操作。因此，作出放棄治療醫(yī)療的決定，更應(yīng)該是建構(gòu)在末期患者對(duì)自身疾病以及放棄治療后果充分認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)之上。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)充分為末期患者的醫(yī)療決定提供全面的醫(yī)療告知信息，確保末期患者充分知悉放棄治療的相關(guān)醫(yī)療事項(xiàng)，以最大限度地保障末期患者的醫(yī)療知情權(quán)，以便患者及其他合法主體能夠作出最符合末期患者生命健康利益的醫(yī)療決定。

（三）末期患者享有隨時(shí)撤回或更改放棄治療之醫(yī)療決定的權(quán)利

放棄治療制度設(shè)置的目的就是為保障末期患者的醫(yī)療自決權(quán)及生命支配權(quán)益。因此，不論在任何階段，只要末期患者表達(dá)了求生的渴望，想要繼續(xù)實(shí)施醫(yī)療維生措施以求延緩生命存續(xù)時(shí)間，其求生意愿都應(yīng)當(dāng)?shù)玫匠浞肿鹬丶皾M足。在生命抉擇面前，我們不能夠期待末期患者作出的放棄治療決定一成不變。末期患者有權(quán)隨時(shí)撤回或更改自己此前放棄治療之決定，即使繼續(xù)實(shí)施的醫(yī)療維生救治措施不能夠治愈其疾患，還會(huì)延長(zhǎng)疾患及醫(yī)療措施實(shí)施帶來(lái)的身體痛苦。因?yàn)檫@是患者行使自身所享有的醫(yī)療自主決定權(quán)的體現(xiàn)，外界理應(yīng)予以尊重及滿足。

（四）遵守末期患者權(quán)益最大化原則，醫(yī)院一方必要時(shí)可以施加干預(yù)

尊重原則是醫(yī)療生命領(lǐng)域的一項(xiàng)基本原則。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)尊重末期患者的醫(yī)療決定權(quán)，但該尊重是合理情形之下的尊重，并非對(duì)末期患者放棄治療的決定不予甄別一律遵守。如果末期患者放棄治療的決定是其真實(shí)意愿的體現(xiàn)，則醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)尊重末期患者放棄治療的決定。如果末期患者放棄治療的決定并非出于其真實(shí)意愿而作出，如受外界脅迫、欺騙等，則醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)后有責(zé)任加以干預(yù)，以維護(hù)末期患者的生命健康權(quán)益。這意味著，在末期患者放棄治療的決定存疑時(shí)，應(yīng)優(yōu)先保護(hù)末期患者的生命權(quán)益，終止放棄治療的實(shí)施。因?yàn)樵谶@樣的情況下，末期患者放棄治療的醫(yī)療決定不具有自主性、真實(shí)性。在醫(yī)院干預(yù)末期患者放棄治療的情形下，只要醫(yī)院一方盡到了合理診療義務(wù)，且在醫(yī)療過(guò)程中沒(méi)有出現(xiàn)損害末期患者權(quán)利的過(guò)錯(cuò)情形，醫(yī)院一方就不應(yīng)為此合理干預(yù)承擔(dān)責(zé)任。