溫慧敏,金潤(rùn)女,丁路紅,蘇偉平,傅懋林,繆 羽,黃種杰

0 引 言

吸入性損傷是指吸入大量的熱氣、蒸氣、煙霧及伴隨的化學(xué)毒氣引起的呼吸系統(tǒng)損傷[1]。成批傷是同一致傷因素導(dǎo)致3人或3人以上同時(shí)受傷或中毒[2]。纖維支氣管鏡檢查(fiberoptic bronchoscopy，F(xiàn)OB)是診斷吸入性損傷最可靠的方法[3]，在急診搶救患者中至關(guān)重要。成批吸入性損傷患者批量發(fā)病，病情嚴(yán)重程度不同，輕者無(wú)需治療，重者危及生命，需要多次進(jìn)行FOB，以便及時(shí)診斷、密切觀察及鏡下治療。吸入性損傷患者FOB存在較大的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，文獻(xiàn)報(bào)道FOB不良反應(yīng)達(dá)47.3%[4]，在成批吸入性損傷患者救治中不良反應(yīng)會(huì)更高。因此如何提高成批吸入性損傷急診FOB的工作效率，減少操作不良反應(yīng)是當(dāng)前急需解決的問(wèn)題。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于成批吸入性損傷患者FOB急診流程管理相關(guān)研究很少。聯(lián)勤保障部隊(duì)第九一○醫(yī)院自2020年6月開(kāi)始依據(jù)FOB的吸入性損傷AIS分級(jí)系統(tǒng)[5-6]和吸入性損傷的RADS評(píng)分[7]，評(píng)估成批吸入性損傷患者病情輕重緩急，分為4個(gè)等級(jí)(1級(jí)輕度損傷、2級(jí)中度損傷，3級(jí)嚴(yán)重?fù)p傷，4級(jí)巨大損傷)，在優(yōu)先處理級(jí)別、人員配置、物資準(zhǔn)備、操作規(guī)范及診療流程等方面實(shí)施急診FOB分級(jí)診療策略，在成批吸入性損傷救治中效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2019年1月-2021年12月急診接診的成批吸入性損傷并接受FOB的患者資料，以2020年6月開(kāi)始實(shí)施分級(jí)診療策略為時(shí)間截點(diǎn)，將2020年6月之前接診的101例患者設(shè)為對(duì)照組，采用常規(guī)FOB急診流程；2020年6月后接診的102例患者設(shè)為觀察組，采用分級(jí)診療策略。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合成批(3例以上)吸入性損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[8-9]，傷后24 h內(nèi)就診，意識(shí)清楚；②接受急診FOB檢查，并獲得隨訪至出院。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并中度以上燒傷或創(chuàng)傷；②合并糖尿病、高血壓、惡性腫瘤等基礎(chǔ)疾病；③患有各種疾病致溝通障礙，要求做無(wú)痛纖維支氣管檢查的患者。2組患者性別、年齡、病因等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)(院醫(yī)倫202035)。

1.2 方法對(duì)照組實(shí)施常規(guī)FOB流程，氣管鏡醫(yī)技護(hù)8人及呼吸科、重癥ICU相關(guān)醫(yī)護(hù)人員共15人，按接診醫(yī)師下達(dá)氣管鏡檢查醫(yī)囑的順序進(jìn)行氣管鏡檢查前評(píng)估，同時(shí)完成檢查前健康宣教?；颊邫z查前常規(guī)使用2%鹽酸利多卡因10 mL經(jīng)鼻面罩霧化吸入麻醉，并緩慢口服達(dá)克羅寧膠漿10 mL對(duì)咽喉部局部麻醉。檢查過(guò)程中患者常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧，監(jiān)測(cè)心電、血氧飽和度，同時(shí)備好急救車(chē)。

觀察組在常規(guī)FOB流程的基礎(chǔ)上，首先依據(jù)FOB吸入性損傷AIS分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，制定并實(shí)施急診FOB分級(jí)診療規(guī)范及流程，具體內(nèi)容：①成立批量傷員應(yīng)急診療團(tuán)隊(duì)，科主任負(fù)責(zé)總指揮，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)管理，呼吸科醫(yī)師5名，重癥ICU醫(yī)師3名，氣管鏡技師2名及護(hù)士15名，均經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)并取得氣管鏡上崗證書(shū)。②評(píng)定患者病情分級(jí)，基于FOB 檢查結(jié)果的簡(jiǎn)化損傷評(píng)分AIS評(píng)估患者病情，將成批吸入性損傷患者分級(jí)為：0級(jí)(無(wú)損傷)、1級(jí)(輕度損傷)、2級(jí)(中度損傷)、3級(jí)(嚴(yán)重?fù)p傷)、4級(jí)(巨大損傷)[5]。依據(jù)AIS評(píng)分觀察組患者102例共分為4個(gè)等級(jí)，其中1級(jí)患者58例，2級(jí)患者28例，3級(jí)患者12例，4級(jí)患者4例。③制定并實(shí)施急診FOB分級(jí)診療規(guī)范及流程，參照氣管鏡診療規(guī)范及大批量傷病員分級(jí)救治規(guī)則[10-11],安排FOB檢查順序：首先安排3級(jí)重度患者，其次安排2級(jí)中度患者，暫緩安排4級(jí)巨大損傷患者，先搶救生命，待病情穩(wěn)定后行FOB，1級(jí)輕度損傷患者按門(mén)診預(yù)約。3級(jí)患者不宜經(jīng)鼻道送鏡，可選擇經(jīng)口咽送鏡，避免鼻黏膜侵入性損傷；4級(jí)患者機(jī)械通氣選擇經(jīng)氣管插管及氣管切開(kāi)的導(dǎo)管送鏡；4級(jí)患者氣道內(nèi)的大塊壞死、脫落組織及異物，要先用氣管鏡活檢鉗夾取出，再對(duì)附著于氣道黏膜的煙塵顆粒進(jìn)行灌洗。

1.3 觀察指標(biāo)①記錄氣管鏡檢查等待時(shí)間、檢查時(shí)間以及FOB一次鏡檢成功率；②記錄FOB期間及24h內(nèi)發(fā)生氣道痙攣、低氧血癥、咽喉疼痛、聲音嘶啞、咯血、氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生率；③滿(mǎn)意度采用自制問(wèn)卷對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查，包括時(shí)間安排合理、流程通暢、服務(wù)周到、技術(shù)可靠4個(gè)條目，采用Likert5級(jí)評(píng)分[12]，得分越高，滿(mǎn)意度越高，經(jīng)檢驗(yàn)該問(wèn)卷的CVI值為0.82，Cronbach,a系數(shù)為0.90。

2 結(jié) 果

2.1 FOB等待時(shí)間、檢查時(shí)間及滿(mǎn)意度比較觀察組患者急診FOB等待時(shí)間、檢查時(shí)間[(25.28±6.67)min、(13.77±8.49)min]均明顯少于對(duì)照組[(126.62±35.25)min、(22.25±12.53)min]，且滿(mǎn)意度評(píng)分較對(duì)照組明顯提高[(4.48±1.26)分vs2.25±0.84分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 FOB一次性插管成功率比較觀察組患者FOB一次性插管成功95例(93.31%)高于對(duì)照組81例(79.41%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 FOB不良反應(yīng)發(fā)生情況觀察組患者在低氧血癥、氣道痙攣、咽喉疼痛、聲音嘶啞、咯血或氣胸等FOB不良反應(yīng)發(fā)生率方面，均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 入組患者氣管鏡檢查不良反應(yīng)發(fā)生率[n(%)]

3 討 論

3.1 成批吸入性損傷急診FOB的現(xiàn)狀分析成批煙霧吸入性損傷事件發(fā)生突然、時(shí)間緊急，患者數(shù)量多，社會(huì)影響大，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、病情隱匿、診療難度大。FOB是診斷吸入性損傷最可靠的方法[3]，絕大多數(shù)患者都需要及時(shí)進(jìn)行FOB檢查以明確診斷，如操作不規(guī)范或流程不暢，易出現(xiàn)患者扎堆、排長(zhǎng)隊(duì)及誤診、漏診現(xiàn)象，延誤重度患者病情診斷，造成嚴(yán)重后果。盡早行FOB有助于準(zhǔn)確診斷吸入性損傷程度、廓清氣道、留取標(biāo)本培養(yǎng)作為選擇抗菌藥物的依據(jù)[13]。表1顯示，對(duì)照組咽喉疼痛發(fā)生率達(dá)85.15%，顯著高于文獻(xiàn)報(bào)道的47.3%[4]，分析原因是成批吸入性損傷患者存在不同程度氣道黏膜損傷、出血、潰瘍等，較其他急診患者FOB更易發(fā)生低氧血癥、氣道痙攣、咽喉疼痛、聲音嘶啞、咯血或氣胸等不良反應(yīng)，且病情越重，F(xiàn)OB難度越大，并發(fā)癥越多，操作過(guò)程存在較大醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。常規(guī)急診中，因醫(yī)務(wù)人員經(jīng)驗(yàn)不足，技術(shù)水平參差不齊，侵入性操作引起支氣管痙攣，加重氣道粘膜損傷，增加氣道感染機(jī)會(huì)，F(xiàn)OB不良反應(yīng)發(fā)生率高；特別是對(duì)3級(jí)、4級(jí)患者病情缺乏正確的評(píng)估及判斷，F(xiàn)OB檢查選擇時(shí)機(jī)不當(dāng)，操作不當(dāng)?shù)纫准又夭∏椋瑩p傷氣管黏膜血管致大咯血、窒息，甚至死亡。

3.2 分級(jí)診療策略的應(yīng)用效果分析參與大批量傷員救治醫(yī)務(wù)人員的決策正確能挽救患者的生命，決策錯(cuò)誤會(huì)延誤患者救治，導(dǎo)致嚴(yán)重后果[14]。本研究顯示，觀察組患者等待時(shí)間、檢查時(shí)間較對(duì)照組均明顯縮短，原因是分級(jí)診療策略為根據(jù)患者病情輕、重、緩、急而提供的個(gè)性化診療方案[15]，強(qiáng)化了團(tuán)隊(duì)協(xié)作，規(guī)范操作步驟，優(yōu)化診療流程，使急重癥患者能夠及時(shí)檢查，危重患者先救治再檢查，輕度患者預(yù)約檢查，因此避免了擁堵，有效縮短了患者FOB的等待時(shí)間。表1顯示，觀察組FOB不良反應(yīng)明顯低于對(duì)照組，原因是分級(jí)診療方案能將有限的人力、物質(zhì)及技術(shù)、方法等資源，對(duì)突發(fā)情況進(jìn)行及時(shí)有效處理，集中重點(diǎn)保障FOB難度大的危重癥患者需要，通過(guò)團(tuán)隊(duì)協(xié)作，規(guī)范操作技術(shù)及流程，從而減少出差錯(cuò)機(jī)率，降低FOB不良反應(yīng)，同時(shí)將不同程度患者分別組織，可避免輕癥與重癥患者之間產(chǎn)生心理負(fù)面干擾，提高醫(yī)護(hù)人員工作效率及一次鏡檢成功率。

分級(jí)診療策略在急診成批吸入性損傷氣管鏡檢查中的應(yīng)用效果顯著，能有效縮短FOB檢查等待時(shí)間及檢查時(shí)間，提高一次性鏡檢成功率，降低 FOB不良反應(yīng)發(fā)生率，分級(jí)診療能最大限度整合各項(xiàng)醫(yī)療資源，使重癥患者得到優(yōu)先救治，輕癥患者得到有效治療，值得臨床推廣應(yīng)用。但也存在一定問(wèn)題，研究團(tuán)隊(duì)理論及技術(shù)水平參差不齊，診療方案的培訓(xùn)及應(yīng)用時(shí)間短，收集的患者資料不充足，對(duì)救治結(jié)果有一定的偏差，未追蹤遠(yuǎn)期療效。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式有助于提高成批燒傷合并吸入性損傷患者氣道管理的專(zhuān)業(yè)性和精細(xì)化水平[14]。今后需結(jié)合大批量傷員救治演練，開(kāi)展更多樣本、多中心聯(lián)合研究，進(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)論。