于海容，李 強，桂 莉

0 引 言

驅(qū)護艦艇是海上的主戰(zhàn)艦艇，也是戰(zhàn)時敵方攻擊的主要目標(biāo)[1]。現(xiàn)代海戰(zhàn)呈現(xiàn)環(huán)境復(fù)雜、形式多變、傷型多樣等特點，驅(qū)護艦艇戰(zhàn)時救護獨立性增強，其衛(wèi)勤保障面臨諸多挑戰(zhàn)[1]。根據(jù)遠海作戰(zhàn)要求，艦救護所應(yīng)納入部分早期救治職能，適當(dāng)擴大艦救護所救治范圍[2]。我軍不同型號驅(qū)護艦艇編制有不同數(shù)量衛(wèi)生人員，衛(wèi)生士官在其中發(fā)揮重要作用，需在戰(zhàn)時單艦有限條件下協(xié)助軍醫(yī)或獨立完成所要求的傷員救治工作。但衛(wèi)生士官戰(zhàn)傷救治能力建設(shè)中仍存在戰(zhàn)創(chuàng)傷急救標(biāo)準(zhǔn)及人員技術(shù)分類不明確等問題[3]。因此，本研究聚焦驅(qū)護艦艇戰(zhàn)傷救治特點，嘗試構(gòu)建框架清晰、操作性強、可用于指導(dǎo)驅(qū)護艦艇衛(wèi)生士官部署前強化訓(xùn)練的戰(zhàn)傷救治技能清單。

1 資料與方法

1.1 編制專家咨詢表課題組前期分析相關(guān)政策文件，提煉戰(zhàn)傷救治技能模塊與條目；編制問卷，調(diào)查驅(qū)護艦艇部隊衛(wèi)生士官對各項技能的必要性評分；通過質(zhì)性訪談，了解驅(qū)護艦艇軍醫(yī)對衛(wèi)生專業(yè)士兵戰(zhàn)救能力要求。分析上述結(jié)果，形成包括15個模塊(一級指標(biāo))、112個條目(二級指標(biāo))的驅(qū)護艦艇衛(wèi)生士官戰(zhàn)傷救治技能清單初稿。基于清單初稿構(gòu)建的專家咨詢表包括三部分：①咨詢說明；②清單判定表；③專家一般情況、熟悉程度和判斷依據(jù)。清單判定表由專家對每個指標(biāo)的必要性進行Likert 5級評分，并設(shè)“刪除”“修改”選項，以及需增加條目及意見欄。

1.2 開展專家咨詢綜合考慮工作背景及專業(yè)方向，確定專家納入標(biāo)準(zhǔn)：①本科及以上學(xué)歷；②醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)學(xué)習(xí)背景；③較高積極性。院校及醫(yī)院專家還應(yīng)具有海軍衛(wèi)勤保障或戰(zhàn)傷救治工作經(jīng)歷、中級及以上職稱；驅(qū)護艦艇部隊專家還應(yīng)具有驅(qū)護艦艇衛(wèi)勤保障工作經(jīng)歷且工作第5年及以上。最終確定18名專家進行咨詢，采用函詢征求專家意見。第一輪咨詢表回收后，刪除必要性均分低于4分或變異系數(shù)高于25%的指標(biāo)，討論修改或刪除提出意見的指標(biāo)。第二輪咨詢表中注明新增或修改的指標(biāo)，分析方法同第一輪。根據(jù)專家協(xié)調(diào)程度決定是否進行下一輪咨詢，當(dāng)專家意見趨于一致時停止咨詢[4-5]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析使用SPSS 22.0軟件計算各指標(biāo)必要性均分、變異系數(shù)，以及專家權(quán)威系數(shù)、肯德爾和諧系數(shù)，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 專家積極性和權(quán)威程度在18名專家中，男性10名、女性8名。12人來自海軍醫(yī)學(xué)院校及軍隊醫(yī)院，其中博士6人、碩士5人、本科1人，高級職稱7人、中級職稱5人，工作年限5～10年5人、11～15年3人、16年以上4人；6人來自驅(qū)護艦艇部隊、具有本科學(xué)歷，工作年限5～10年3人、11～15年2人、16年以上1人。兩輪咨詢表有效回收率均為100%。兩輪咨詢中，專家判斷系數(shù)分別為0.881、0.872，熟悉程度為0.767、0.756，權(quán)威系數(shù)為0.824、0.814。

2.2 專家協(xié)調(diào)程度第一輪咨詢中，一級指標(biāo)變異系數(shù)均小于25%，13個二級指標(biāo)變異系數(shù)大于25%，一、二級指標(biāo)肯德爾和諧系數(shù)分別為0.190、0.290(卡方值為47.959、580.224，均P<0.001)。第二輪咨詢中，一級指標(biāo)變異系數(shù)均小于25%，1個二級指標(biāo)變異系數(shù)大于25%，一、二級指標(biāo)肯德爾和諧系數(shù)分別為0.267、0.239(卡方值為67.357、431.041，均P<0.001)。第二輪咨詢結(jié)果提示專家意見趨于一致，故停止咨詢。

2.3 技能清單調(diào)整情況第一輪咨詢中，一級指標(biāo)必要性均分均大于4.00，12個二級指標(biāo)必要性均分低于4.00。結(jié)合專家意見，刪除及新增各1個一級指標(biāo)，修改7個一級指標(biāo)；刪除39個二級指標(biāo)，新增28個二級指標(biāo)，修改36個二級指標(biāo)。第二輪咨詢中，一級指標(biāo)必要性均分均大于4.00，1個二級指標(biāo)必要性均分低于4.00。結(jié)合專家意見，刪除1個二級指標(biāo)，調(diào)整4個一級指標(biāo)、20個二級指標(biāo)的表述，不影響其原有內(nèi)涵。驅(qū)護艦艇衛(wèi)生士官戰(zhàn)傷救治技能清單最終包括15個模塊、100個條目。部分指標(biāo)及得分情況見表1。

表1 驅(qū)護艦艇衛(wèi)生士官戰(zhàn)傷救治技能清單咨詢結(jié)果(第二輪，n=18)

3 討 論

3.1 驅(qū)護艦艇衛(wèi)生士官戰(zhàn)傷救治技能清單構(gòu)建過程可靠本研究聚焦驅(qū)護艦艇衛(wèi)生士官戰(zhàn)傷救治能力生成關(guān)鍵問題，咨詢專家既包含驅(qū)護艦艇部隊衛(wèi)生管理及一線人員，也包含衛(wèi)勤、訓(xùn)練專家和醫(yī)護人員。針對不同專家設(shè)置不同納入標(biāo)準(zhǔn)，能夠保證所選專家的代表性和全面性。兩輪咨詢表有效回收率均為100%，且超過半數(shù)專家提出具體意見，提示專家對本研究具有較高積極性。本研究兩輪咨詢專家權(quán)威系數(shù)均高于0.80，說明專家權(quán)威性較高。兩輪咨詢肯德爾和諧系數(shù)均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義，說明專家意見存在和諧關(guān)系。本研究較好的專家代表性、積極性、權(quán)威性，以及協(xié)調(diào)程度可說明咨詢結(jié)果較為可靠[4]。

3.2 驅(qū)護艦艇衛(wèi)生士官戰(zhàn)傷救治技能清單內(nèi)容全面細(xì)致本研究立足驅(qū)護艦艇衛(wèi)勤定位及保障要求，所構(gòu)建的技能清單不局限于戰(zhàn)救六大基本技術(shù)，還包含衛(wèi)生士官需參與的高級現(xiàn)場急救與部分緊急救治技能。有專家建議聚焦急救藥物使用，衛(wèi)生士官以執(zhí)行醫(yī)囑為主，故調(diào)整相關(guān)二級指標(biāo)為“掌握XX藥物安全使用方法”。有專家提出艦艇有專職洗消人員，因此將“防護洗消”調(diào)整為“感染控制與個人防護”?？紤]“急救處置”不夠準(zhǔn)確等建議，將其調(diào)整為“簡單外科處理”，保留關(guān)注傷口及外科處理能力的二級指標(biāo)[6]。鑒于驅(qū)護艦艇的救治能級及條件，將“手術(shù)輔助”調(diào)整為“緊急外科處置輔助”，與邊防衛(wèi)生士官崗位任職能力需求一致[7]。為提高準(zhǔn)確性，刪除“特殊部位救護”；新增“救護所展開及戰(zhàn)救物資管理”，強調(diào)衛(wèi)生士官應(yīng)充分了解艦艇衛(wèi)勤設(shè)施布局，統(tǒng)籌物資器材管理使用[8]。該清單不要求驅(qū)護艦艇衛(wèi)生士官在戰(zhàn)時承擔(dān)其中所有救治工作，而是明確該群體為勝任驅(qū)護艦艇戰(zhàn)時衛(wèi)勤保障任務(wù)應(yīng)掌握的戰(zhàn)救技能。驅(qū)護艦艇衛(wèi)生士官可參考此清單，在平時組織開展專項模塊化訓(xùn)練，在任務(wù)部署前進行針對性強化訓(xùn)練。

3.3 驅(qū)護艦艇衛(wèi)生士官戰(zhàn)傷救治技能必要性均分存在差異第二輪結(jié)果顯示，止血、氣道開放與呼吸維持、包扎、固定的必要性均分為滿分，提示戰(zhàn)救基本技術(shù)需在驅(qū)護艦艇衛(wèi)生士官戰(zhàn)救訓(xùn)練中繼續(xù)強化，尤其應(yīng)加強腔隙填塞止血、環(huán)甲膜穿刺術(shù)、特殊傷口包扎及部位固定等技能的重點訓(xùn)練[9]。感染控制與個人防護能夠避免不必要的危害[10]，輸液和復(fù)蘇是針對危重傷員的急救措施，因此必要性均分較高。急救藥物應(yīng)用、體溫管理、基礎(chǔ)護理與干預(yù)、傷情監(jiān)測的必要性均分一致。破傷風(fēng)制劑和止血藥物相關(guān)指標(biāo)均分在急救藥物應(yīng)用中最高，可能與海戰(zhàn)傷中穿透傷及燒傷等外傷發(fā)生率較高有關(guān)[11]。衛(wèi)生士官在醫(yī)療保障中需承擔(dān)重要護理工作[12]，應(yīng)熟練掌握多種給藥方法、管道維持與護理；由于戰(zhàn)時精神心理創(chuàng)傷傷員增多，應(yīng)了解戰(zhàn)斗心理應(yīng)激的初步干預(yù)方法[1，3]。搜索與評估、搬運與換乘的必要性均分排序較低，可能與戰(zhàn)時有專人負(fù)責(zé)傷員搜索、搬運與換乘有關(guān)。但必要時，衛(wèi)生士官需前出至受損戰(zhàn)位，指導(dǎo)或參與傷員現(xiàn)場搜救、搬運轉(zhuǎn)移，或負(fù)責(zé)傷員后送換乘。目前針對衛(wèi)生士官實施的救護所展開及戰(zhàn)救物資管理、簡單外科處理、緊急外科處置輔助相關(guān)訓(xùn)練非常有限[6.10]，該群體相關(guān)技能水平亟需提高。