■要轉(zhuǎn)麗

公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展不僅涉及到醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)、重大疾病的防控、突發(fā)公共事件的應(yīng)急處置等醫(yī)療專業(yè)服務(wù)領(lǐng)域，也涉及到公立醫(yī)院的內(nèi)控制度管理，本文就如何充分發(fā)揮公立醫(yī)院內(nèi)控制度提出建議，希冀提升醫(yī)院的整體管理水平和服務(wù)民生能力，最大限度體現(xiàn)公立醫(yī)院的制度優(yōu)勢。

一、內(nèi)控存在的問題

（一）內(nèi)審監(jiān)督形同虛設(shè)

雖然內(nèi)審部門作為公立醫(yī)院重要的內(nèi)部監(jiān)督機(jī)構(gòu)之一，但是普遍存在：第一機(jī)構(gòu)設(shè)置不健全、人員配備不足，老齡化嚴(yán)重，經(jīng)驗(yàn)不足，發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)院只有一二名各部門主管退居二線擔(dān)任內(nèi)審部門人員，或者老同志帶領(lǐng)非審計(jì)、會(huì)計(jì)專業(yè)剛畢業(yè)學(xué)生組成審計(jì)組，有的內(nèi)審部門附屬于財(cái)務(wù)部門等，這導(dǎo)致內(nèi)審人員缺乏專業(yè)性，內(nèi)審效率低，審計(jì)質(zhì)量差。第二重視程度不夠、獨(dú)立性受限。醫(yī)院的內(nèi)審部門不同于國家審計(jì)和社會(huì)審計(jì)，獨(dú)立性容易受到治理層和管理層的干預(yù)。第三審計(jì)范圍覆蓋面小而窄。很多醫(yī)院的內(nèi)審部門只負(fù)責(zé)自有資金進(jìn)行的項(xiàng)目工程第三方評審的復(fù)核，既沒有對內(nèi)控制度設(shè)計(jì)和運(yùn)營的有效性進(jìn)行監(jiān)督評價(jià)，也沒有對醫(yī)院運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)給予關(guān)注和警示，覆蓋面太小、業(yè)務(wù)領(lǐng)域較窄。種種制約因素使得內(nèi)審工作的監(jiān)督體系形同虛設(shè)。

（二）信息化建設(shè)缺少整合性

公立醫(yī)院信息化建設(shè)范圍不斷擴(kuò)大，功能不斷健全，信息化在方便大家的同時(shí)，為公立醫(yī)院內(nèi)部管理提供了重要保障。但是公立醫(yī)院在信息化建設(shè)方面還存在不足，第一綜合型人才缺乏。信息化建設(shè)是系統(tǒng)工程，不僅需要計(jì)算機(jī)軟硬件的熟悉和專業(yè)化水平，還需要了解醫(yī)院各系統(tǒng)的操作流程，如財(cái)務(wù)部門的軟件工程師不懂財(cái)務(wù)無法對信息的準(zhǔn)確性給予分析判斷。第二系統(tǒng)之間獨(dú)立性太強(qiáng)。各系統(tǒng)之間專業(yè)性太強(qiáng)，門診系統(tǒng)、財(cái)務(wù)系統(tǒng)、資產(chǎn)管理系統(tǒng)、影像系統(tǒng)、辦公系統(tǒng)、檢驗(yàn)系統(tǒng)、內(nèi)審系統(tǒng)等諸多獨(dú)立運(yùn)營軟件管理系統(tǒng)，在開發(fā)過程中只遵循了各自的使用目的，沒有考慮醫(yī)院的整體管理需要，各系統(tǒng)之間互不關(guān)聯(lián)、缺少整合性。如采用國庫集中支付單位進(jìn)行的員工體檢，由于體檢中心和財(cái)務(wù)部門之間信息不對稱，導(dǎo)致收入入賬不及時(shí)、成本核算不準(zhǔn)確問題經(jīng)常發(fā)生。資產(chǎn)管理系統(tǒng)與資產(chǎn)使用部門、使用人之間的信息溝通不暢導(dǎo)致責(zé)任不清晰，專用設(shè)備操作不規(guī)范帶來的使用壽命減少，資產(chǎn)維修維護(hù)成本加大；內(nèi)審部門信息化建設(shè)滯后導(dǎo)致的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)不全面、內(nèi)審質(zhì)量不高等都有待于信息化建設(shè)資源整合方面的提高。

（三）資金管理統(tǒng)籌規(guī)劃不全面

資金管理是公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的重中之重，資金管理是公立醫(yī)院運(yùn)行健康狀況的集中體現(xiàn)。公立醫(yī)院資金管理方面主要存在以下三方面：第一業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)對賬不及時(shí)。銀行未達(dá)賬項(xiàng)筆數(shù)較多、金額較大、跨期時(shí)間較長，甚至跨連續(xù)幾個(gè)年度。普通三甲的公立醫(yī)院日資金流量就能達(dá)到上百萬，尤其是微信、支付寶等第三方支付工具的日益普及和發(fā)展壯大，利用平臺(tái)的收款量也日益增多，收支管理均缺少及時(shí)核對和控制。第二資金周轉(zhuǎn)率低。主要表現(xiàn)在上億元的定期存款持續(xù)時(shí)間較長、應(yīng)收款項(xiàng)長期掛賬并呈現(xiàn)逐年上升的趨勢以及存貨的增加。第三資金支付無預(yù)算或預(yù)算執(zhí)行率低。公立醫(yī)院預(yù)算只有使用財(cái)政資金的部分，沒有把醫(yī)院的全部資金都納入預(yù)算管理，尤其是科研項(xiàng)目資金存在前期松弛、后期突擊花錢的現(xiàn)象。

（四）資產(chǎn)管理不完善

隨著現(xiàn)代醫(yī)療科技飛速發(fā)展，設(shè)備的精準(zhǔn)度、清晰度越來越高，使得公立醫(yī)院專用設(shè)備更新較快、逐漸增多，但是資產(chǎn)管理模式還處于傳統(tǒng)落后狀態(tài)，主要體現(xiàn)在以下三個(gè)方面：第一，職責(zé)劃分不清。目前，大部分公立醫(yī)院資產(chǎn)主要由總務(wù)科和設(shè)備科分別管理，總務(wù)科負(fù)責(zé)電腦、打印機(jī)等辦公設(shè)備和辦公家具、運(yùn)輸工具等通用設(shè)備的管理；設(shè)備科負(fù)責(zé)各職能部門使用專業(yè)醫(yī)療器械的管理。這種傳統(tǒng)分散式管理不利于新型醫(yī)療設(shè)備智能化帶來的成套購置設(shè)備，比如胃腸鏡手術(shù)設(shè)備一套，這一套設(shè)備使用過程中是不可分割的，但是既包括主要設(shè)備，也包含輔助設(shè)備電腦等，輔助設(shè)備由誰管理，沒有明確分工，極易形成管理空白區(qū)，造成資產(chǎn)資源流失。第二，日常管理松懈。既沒有做到一物一卡一碼，也沒能對規(guī)格、型號、使用部門、使用人進(jìn)行及時(shí)更新；既沒有對資產(chǎn)進(jìn)行定期盤點(diǎn)，也未能做到及時(shí)準(zhǔn)確掌握資產(chǎn)使用狀況，導(dǎo)致通用設(shè)備人均占用率嚴(yán)重超標(biāo)，專用設(shè)備閑置現(xiàn)象嚴(yán)重。根據(jù)近年來對公立醫(yī)院審計(jì)固定資產(chǎn)發(fā)現(xiàn)，閑置設(shè)備保管帶來的資源消耗值得引起關(guān)注，有的醫(yī)院占用兩三個(gè)大庫房存放淘汰、不用的資產(chǎn)，是否真正屬于待報(bào)廢狀態(tài)還需要相關(guān)專業(yè)人士進(jìn)行評估和鑒定。第三，招標(biāo)采購環(huán)節(jié)不嚴(yán)謹(jǐn)、流于形式。公立醫(yī)院作為差額事業(yè)單位，自有資金規(guī)模巨大，財(cái)政部門只對涉及極少部分使用財(cái)政資金的采購項(xiàng)目進(jìn)行備案和管理，而其余設(shè)備的采購由醫(yī)院自主管理，導(dǎo)致了評審專家抽取不規(guī)范、不按照合同執(zhí)行、沒有驗(yàn)收手續(xù)等招標(biāo)采購管理過程中的不良行為，圍標(biāo)、串標(biāo)現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，嚴(yán)重影響公開、公平、公正的政府采購原則。超標(biāo)準(zhǔn)購置，比如當(dāng)?shù)匦姓聵I(yè)單位國有資產(chǎn)購置視頻會(huì)議攝像機(jī)7000元/臺(tái)，購置金額10000元/臺(tái)，采購預(yù)算環(huán)節(jié)把關(guān)不嚴(yán)。

二、優(yōu)化內(nèi)控制度建議

內(nèi)控制度建設(shè)作為推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展改革的重要支柱，優(yōu)化內(nèi)控制度的設(shè)計(jì)和運(yùn)行的執(zhí)行力，規(guī)范執(zhí)行環(huán)節(jié)和職責(zé)環(huán)節(jié)必將使公立醫(yī)院的發(fā)展取得質(zhì)的飛躍，為此提出以下幾點(diǎn)建議。

（一）強(qiáng)化內(nèi)審監(jiān)督體系

公立醫(yī)院的內(nèi)審部門作為醫(yī)院內(nèi)控管理中監(jiān)督體系的重要組成部分，做好內(nèi)審工作不僅能夠保證運(yùn)營管理的合規(guī)合法，也是提升醫(yī)院資金資產(chǎn)使用效率的重要手段之一。首先，根據(jù)衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)內(nèi)部審計(jì)工作規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院規(guī)模、級別配備相應(yīng)的獨(dú)立內(nèi)審機(jī)構(gòu)和人員，既要保證內(nèi)審機(jī)構(gòu)的健康運(yùn)行，也要保證人員具有相應(yīng)的審計(jì)專業(yè)知識，建立勝任能力、溝通能力、職業(yè)道德等綜合型專業(yè)隊(duì)伍，還要提升建立信息化的內(nèi)審系統(tǒng)，保證軟硬件的有機(jī)結(jié)合。其次，內(nèi)審部門設(shè)置在黨委直接領(lǐng)導(dǎo)下的負(fù)責(zé)制，保證內(nèi)審工作的獨(dú)立性、權(quán)威性；只有賦予內(nèi)審機(jī)構(gòu)和審計(jì)專業(yè)人員一定的職責(zé)，比如某些訪問系統(tǒng)的權(quán)限，這樣才能收集、分析運(yùn)營管理數(shù)據(jù)，提高審計(jì)質(zhì)量和工作效率，保證內(nèi)審工作的順利開展。最后，公立醫(yī)院的內(nèi)審部門要根據(jù)衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)內(nèi)部審計(jì)工作的相關(guān)規(guī)定“內(nèi)部審計(jì)工作堅(jiān)持全面覆蓋、應(yīng)審盡審；實(shí)事求是、客觀公正；凡審必嚴(yán)、防微杜漸；促進(jìn)管理、推動(dòng)改革的工作原則”，及時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)控制度設(shè)計(jì)和運(yùn)行缺陷，發(fā)現(xiàn)運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)，堵塞漏洞，為資金、資產(chǎn)的良好運(yùn)營提供監(jiān)督體系，充分發(fā)揮內(nèi)審部門監(jiān)督的效應(yīng)。

（二）建設(shè)系統(tǒng)性的信息化管理平臺(tái)

推進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展需要充分發(fā)揮信息化的支撐作用。首先，加強(qiáng)信息化建設(shè)專業(yè)人才的綜合培養(yǎng)機(jī)制，將醫(yī)院的業(yè)務(wù)服務(wù)和管理服務(wù)、財(cái)務(wù)服務(wù)有機(jī)地結(jié)合起來；從醫(yī)護(hù)人員到后勤管理人員既要在業(yè)務(wù)上做精做專，也要熟悉信息系統(tǒng)之間的關(guān)聯(lián)性，保障醫(yī)院基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的可靠性和及時(shí)性、準(zhǔn)確性。其次，加強(qiáng)云計(jì)算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、區(qū)塊鏈等新一代信息技術(shù)與醫(yī)療服務(wù)的深度融合，提升醫(yī)院的綜合管理水平，減少資產(chǎn)資源浪費(fèi)，實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的共享和交換。最后，要強(qiáng)化信息溝通機(jī)制，部門之間、內(nèi)外部之間、電子病歷、智慧醫(yī)院等信息的互聯(lián)互通。

（三）資金管理點(diǎn)面結(jié)合

公立醫(yī)院的資金管理作為內(nèi)控建設(shè)的重要控制點(diǎn)，關(guān)系著醫(yī)院整體運(yùn)行狀況。首先，資金來源的管理。目前，醫(yī)院的資金主要來源于政府投入，用于基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和科研項(xiàng)目的投入以及重大醫(yī)療服務(wù)應(yīng)急資金；醫(yī)保資金和個(gè)人繳費(fèi)主要用于醫(yī)院的日常運(yùn)營；還有部分捐贈(zèng)捐助資金用于特定項(xiàng)目。公立醫(yī)院資金流量龐大，除醫(yī)保資金直接統(tǒng)一進(jìn)入醫(yī)院外，第三方平臺(tái)合作微信小程序、手機(jī)APP、支付寶、水滴籌等渠道進(jìn)入醫(yī)院的資金越來越大，如何保證資金的安全和高效管理，強(qiáng)化財(cái)務(wù)人員職業(yè)能力的培養(yǎng)和職責(zé)能力提升，需要對微信、支付寶等第三方收款系統(tǒng)熟練運(yùn)用，及時(shí)掌握平臺(tái)資金流量和安全性，要做到及時(shí)核對，減少資金的占用和損失風(fēng)險(xiǎn)。其次，建立合理的授權(quán)審批制度，嚴(yán)格控制醫(yī)院資金的外借和占用。加強(qiáng)后勤管理，減少公立醫(yī)院的職工宿舍房改不徹底，物業(yè)管理遺留問題以及醫(yī)院內(nèi)部出租戶占用醫(yī)院資金，欠繳租賃費(fèi)、水電費(fèi)等問題，要及時(shí)清理應(yīng)收款項(xiàng)的回收，加速資金的周轉(zhuǎn)。最后，加強(qiáng)資金的預(yù)算管理，尤其是資金支出方面的預(yù)算管理。一方面要將醫(yī)院的全部資金納入預(yù)算管理，層層分解，落實(shí)職能部門職責(zé)、科研經(jīng)費(fèi)的使用預(yù)算和進(jìn)度安排；另一方面要強(qiáng)化預(yù)算的約束，加強(qiáng)資金預(yù)算的執(zhí)行率以及執(zhí)行效果，對于超預(yù)算支出或者預(yù)算結(jié)余資金較大的部門要納入預(yù)算績效管理年度考核范圍，避免此類現(xiàn)象頻繁發(fā)生。

（四）轉(zhuǎn)變資產(chǎn)管理模式

近年來隨著各項(xiàng)資金投入不斷加大，技術(shù)進(jìn)步帶來的專用設(shè)備更新速度較快，固定資產(chǎn)數(shù)量直接上升，規(guī)模不斷加大，直接帶來后期管理壓力增大，傳統(tǒng)分散式管理無法滿足現(xiàn)實(shí)需要。因此，首先要加強(qiáng)部門整合，資源整合，強(qiáng)化部門責(zé)任，管理部門之間劃清職責(zé)權(quán)限，避免出現(xiàn)推卸責(zé)任的現(xiàn)象，減少資產(chǎn)流失風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)化使用人的職責(zé)，減少使用過程中的無形損耗。其次要強(qiáng)化日常管理。一方面細(xì)致化、標(biāo)準(zhǔn)化、常態(tài)化的監(jiān)督管理能夠有效盤活存量資產(chǎn)，既要根據(jù)行政事業(yè)單位國有資產(chǎn)管理做到一物一卡一碼，及時(shí)掌握資產(chǎn)使用部門、使用人、使用狀態(tài)，又要有效提高資產(chǎn)的利用效率和效果；另一方面要積極推行資源共享，對于大型公立醫(yī)院的部分閑置專用設(shè)備可以調(diào)撥社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院使用，在為中小型公立醫(yī)院提供技術(shù)咨詢的同時(shí)減輕公立醫(yī)院的人員就醫(yī)壓力，人民也可以就近進(jìn)行檢驗(yàn)檢疫服務(wù)，減少資源浪費(fèi)，提高資產(chǎn)的利用效率。最后采購環(huán)節(jié)的管理，鑒于醫(yī)院設(shè)備的專業(yè)性較強(qiáng)，在采購環(huán)節(jié)對采購成本、資產(chǎn)運(yùn)營、維修養(yǎng)護(hù)、故障檢修、報(bào)廢處理等成本的預(yù)算以及更新?lián)Q代方面，要合理準(zhǔn)確的做好采購環(huán)節(jié)控制。

總而言之，推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展需要完善的內(nèi)部控制制度，完善的內(nèi)部控制制度可以有效防范和化解重大風(fēng)險(xiǎn)，降低能耗，提升醫(yī)院的整體管理水平和服務(wù)民生能力，滿足人民日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，為健康中國建設(shè)提供強(qiáng)有力的保障和支撐。