鄧沛勇 劉蓮芬

19世紀上半葉，俄國城市化水平不高，城市居民數(shù)量較少，醫(yī)療和教育水平落后。從19世紀下半葉至20世紀初期，工業(yè)化推動工商業(yè)蓬勃發(fā)展，俄國城市化進程提速，城市人口數(shù)量大增，醫(yī)療水平明顯提高。關于一戰(zhàn)前俄國城市醫(yī)療問題，國內(nèi)的研究不多，①李青：《論1865—1913年俄國地方自治機構的民生活動》，博士學位論文，吉林大學，2012年；李青：《19世紀末至20世紀初俄國地方自治局的興醫(yī)舉措》，《西伯利亞研究》2012年第4期；張廣翔：《18—19世紀俄國城市化研究》，長春：吉林人民出版社，2006年；邵麗英：《改良的命運——俄國地方自治改革史》，北京：社會科學文獻出版社，2000年。國外尤其是俄羅斯學者，則從醫(yī)療設施建設規(guī)模②Фаддеева Т. Д., Холера и борьба с нею, М: Медгиз, 1959; Будко А. А., История медицины Санкт-Петербурга ХIХ-начала ХХ в, СПб: Нестор-История, 2010; Сигал В. С., Здравоохранение и медицина в Петербурге-Петрограде-Ленигграде (к 220-летию Ленинграда). Л: Медгиз. Ленингр. отд-ние, 1957; Нардова В. А.,Самодержавие и городские думы в России в конце ХIХ-начало ХХ века, СПб: Наука,1994; Миронов Б. Н.,Русский город в 1740-1860-е годы: демографическое, социально-экономическое развитие, Л: Наука, 1990;Миронов Б. Н., Социальная история России периода империи (ХVIII-начало ХХ в.), СПб: Бмитрий Буланин,2000; Кошман Л. В., Город на рубеже столетий лаборатория и хранитель культуры //Очерки русской культуры конец ХIХ-ХХ вв, М: Издательство Московского университета, 2011; Кошман Л. В., Город и городская жизнь в России ХIХ столетия, М: РОССПЭН, 2008.和醫(yī)療系統(tǒng)完善③Мирский М. В., Медицина России Х-ХХ веков.очерки истории, М: РОССПЭН, 2005; Жукова. Л. А., Земская медицина в России в конце 60-х-80-х годах ХIХ века//Земское самоуправление в России: 1864-1918, Т. 1., М:Наука, 2005.等方面進行了梳理，成果很多。本文從城市醫(yī)療系統(tǒng)的主體，即醫(yī)院建設狀況，以及其他醫(yī)療輔助設施和醫(yī)護人員規(guī)模等方面進行分析，力求勾勒出十月革命之前俄國城市醫(yī)療系統(tǒng)的全貌及其歷史意義。

一、19世紀下半葉俄國城市醫(yī)療系統(tǒng)逐步完善的動因

到19世紀末，俄國工業(yè)發(fā)展的成就十分顯著。1893—1900年，俄國重工業(yè)品的產(chǎn)量增長1倍，輕工業(yè)品的產(chǎn)量增長0.6倍。①Федоров В. А. История России 1861-1917, М: Высшая школа,1998, C. 187.1869—1913年，俄國工業(yè)品產(chǎn)量增加7.5倍，勞動生產(chǎn)率提高1.2倍，而同期美國的數(shù)據(jù)分別為6.5倍和0.8倍。②鄧沛勇：《俄國工業(yè)化研究（1861—1917）》，北京：社會科學文獻出版社，2020 年，第 2—3 頁；Лященко П. И.История народного хозяйства СССР. Т. I, М: Государственное издательство политической литературы, 1956,С. 531; Кендрик Д. Тенденции производительности в США, М: Статистика, 1967, С. 278-279.從俄國在世界工業(yè)品總產(chǎn)量中所占的比重來看，1881—1885年為3.4%，1896—1900年增至5%，1913年達5.3%，僅次于美國。從國民生產(chǎn)總值的年均增長率來看，1883—1913年西歐諸國為2.7%，俄國為3.4%，俄國與西方發(fā)達國家的差距明顯縮小。③Петров Ю. А., Российская экономика в начале XX в.//Россия в начале XX в. М: РОССПЭН, 1997, С. 168-223; Петров Ю. А., Предпринимателство и предприниатели России от истоков до начала ХХ века, М:РОССПЭН, 1997, С. 140, 142.工業(yè)的蓬勃發(fā)展刺激了經(jīng)濟的快速發(fā)展，提供了大量就業(yè)崗位，吸引農(nóng)民涌入城市。

以展銷會形式開展的國內(nèi)貿(mào)易，成為助推城市發(fā)展規(guī)模的直接因素，下諾夫哥羅德市的發(fā)展成為這種關系的典型。1817年，此前在馬卡里耶夫舉辦的展銷會移至下諾夫哥羅德市并更名為下諾夫哥羅德展銷會，設置了1 200多個攤位，貿(mào)易額近3 000萬盧布。此后，下諾夫哥羅德展銷會于每年7月中旬至8月中旬舉行，每天參會人員均超過20萬。④Российская реальность конца ХVI-первой половины ХIХ в.: экономика, общественный строй, культура, M:Институт российской истории РАН, 2007, С. 87.

19世紀50年代，俄國共舉辦4 670個展銷會，貿(mào)易額總計1.6億盧布，其中下諾夫哥羅德展銷會約為8 000萬盧布。到19世紀60年代，下諾夫哥羅德展銷會的貿(mào)易額達1.1億盧布。⑤Халин А. А., Система путей сообщения нижегородского поволжья и ее роль в социально-экономическом развитим региона, Н. Новгород: Изд-во Волго-ветекой академии государственной службы, 2011, С. 91, 92, 93,105, 106, 183.1863—1883年，下諾夫哥羅德展銷會貿(mào)易額由1億盧布增至2億盧布，增長了1倍。⑥高笑：《1817—1918年下諾夫哥羅德展銷會研究》，碩士學位論文，吉林大學，2019年，第39、40、46頁。因展銷會的發(fā)展，下諾夫哥羅德港口的貨運量大增，1905年和1913年，該碼頭的貨運量分別為9 000萬普特和1.4億普特。⑦Россия 1913 год, Статистико-документальный справочник, СПб: Блиц, 1995, C. 133.貿(mào)易的繁榮推動了下諾夫哥羅德城市規(guī)模迅速擴大。到19世紀末，該市擁有30條街道、10個廣場、1.8萬家商店，銀行、郵局、電報局、飯店、酒館、小吃店、旅館、浴池、藥店、劇院和教堂等設施一應俱全。①鄧沛勇：《再論全俄統(tǒng)一市場的形成——兼論19世紀末俄國經(jīng)濟發(fā)展特征》，《經(jīng)濟社會史評論》2021年第1期，第80頁。

工商業(yè)蓬勃發(fā)展，俄國城市化進程迅速推進。19世紀下半葉，俄國大、中、小城市的數(shù)量迅速增加，城市人口大增，成為城市醫(yī)療系統(tǒng)建設的內(nèi)在動力。

如果以居民超過10萬人作為大城市的標準，19世紀60年代初，俄國的大城市僅有圣彼得堡、莫斯科和敖德薩。到19世紀90年代末，俄國大城市達到14座，典型的如土拉、薩拉托夫、下諾夫哥羅德、喀山、阿斯特拉罕、基輔和哈爾科夫。到1913年，俄國大城市增加到29座。盡管如此，大城市在全俄城市中所占的比例依然很低，不足 3%。②Кошман Л. В., Город на рубеже столетий лаборатория и хранитель культуры//Очерки русской культуры конец ХIХ-ХХ вв, C. 23.

省城的人口一般為5至10萬人。1897年，俄國（波蘭和芬蘭除外）超過5萬人口的城市有52座，人口總計達710萬，占全俄城市居民總數(shù)的42%。1911年，人口超5萬的城市增加到78座，人口總計達1 140萬，占比升至48%。③Ловягин А. М., Обозрение Россииской империи сравнительно с важнейшими государствами, СПб: Тип. т-ва А.Ф. Маркс, 1914. С. 6-7.

總體來看，俄國城市人口在19世紀下半葉大增。從全國來看，1863—1897年，俄國城市人口增加了600萬，年均增加17.6萬人。就地區(qū)而言，1863—1914年，地處東歐的城市居民由610萬增至1 860萬人。這種城市人口增加的趨勢在19世紀末20世紀初更為顯著，僅1897—1914年就增加了650萬人。④Статистический ежегодник России за 1916 г, Пг: Издание Центрального Статистического Комитета МВД,1918, С. 85.

俄國城市人口增加方式有三：一是城市居民的自然增長，二是新納入俄國版圖的城市居民，三是農(nóng)村人口進城務工。其中，農(nóng)村人口流入城市的作用尤為顯著。1861年農(nóng)奴制改革后，大量農(nóng)民進城務工。比如，莫斯科市的外來務工人員，1871年為26萬人，1882年增加至37萬人，1902年達78萬人。圣彼得堡的外來務工農(nóng)民，1869年為20萬人，1900年為90萬人，1910年達131萬人。⑤Афимов А. М., Крестьянское хозяйство Европейской России (1881-1904), M: Наука, 1980, C. 15.

交通、通訊和給排水等基礎設施不斷完善是城市化進程加速的表現(xiàn)，同時也助推了城市醫(yī)療系統(tǒng)的建設。19世紀下半葉，諸多大城市不斷改善路況，鋪設瀝青或柏油路，街道上安裝路燈。路況好轉后，交通設施逐步完善，以敞篷馬車和輕型馬車為主的城市交通工具，逐步被有軌馬車和有軌電車所取代，其他新型交通工具也不斷涌現(xiàn)。郵局的數(shù)量不斷增加，電報和電話業(yè)務在俄國迅速推廣。19世紀上半葉，部分城市已建成自來水管道。19世紀下半葉，大城市的自來水管道都已建設完畢，城市居民用水的質(zhì)量明顯改善。城市排水系統(tǒng)的建設進程相對緩慢，20世紀初，全俄有40個城市鋪設了排水管道，盡管只占全俄城市總量的5%，但大城市的面貌已煥然一新。①Кошман Л. В., Город и городская жизнь в России XIX столетия, С. 98-99.

19世紀下半葉俄國的城市改革，為城市醫(yī)療設施建設提供了必要的行政手段。

俄國城市自治機構于18世紀下半葉出現(xiàn)，后因城市收入有限而很快夭折。直至19世紀上半葉，歷任沙皇建立城市管理體制的設想都未能付諸實施。《1846年圣彼得堡城市條例》頒布后，城市管理體制才逐步完善，各主要城市建立起了城市自治機構。

1870年，由于城市人口大幅增加，城市的事務日益繁雜，亞歷山大二世頒布了《城市條例》，在中部省份推行城市改革，要求各省效仿圣彼得堡等大城市建立城市自治機構。到19世紀90年代，俄國已有621座城市建立了城市自治機構。②Народова В. А., Городское самоуправление в России в 60-х-начале 90-х городов ХIХ в. Л: Наука, 1984, С. 51.與此同時，城市自治機構的職能更加明確，分為必要性職能和一般性職能。其中，必要性職能包括民事管理、為政府機構提供車輛、修繕道路、保障住房和社會救濟等。一般性職能包括國民教育、醫(yī)療衛(wèi)生、火災處理和社會統(tǒng)計等。

《1892年城市條例》再次明確規(guī)定了城市自治機構的職能。它規(guī)定城市自治機構是城市醫(yī)療系統(tǒng)建設的具體責任機構，其職責為管理城市財產(chǎn)、征稅、修繕街道和廣場等基礎設施（包括給排水系統(tǒng)），還負責醫(yī)療、教育、慈善、消防和供水等事宜。

此外，19世紀下半葉城市收入大幅增加，為城市醫(yī)療設施的建設提供了資金保障。

城市收入的主要來源有稅收、國家撥款、社會捐贈、城市企業(yè)收入和借債。城市收入可分為普通收入和特殊收入。其中，普通收入包括城市不動產(chǎn)收入、代役租收入和各類稅收。稅收是城市預算的重要依據(jù)，以不動產(chǎn)估價稅和各類工商業(yè)稅為主。特殊收入則包括金融借款業(yè)務、地方自治機構收入和城市銀行利潤等。

19世紀上半葉，由于城市的收入有限，各城市投入醫(yī)療設施建設的資金極少。例如，在19世紀中葉，圣彼得堡城市收入為200萬盧布，其中稅收占比為68.2%，城市企業(yè)收入占比為7.5%，其余（包括間接稅和國家撥款等）收入占比為24.3%。③Народова В. А., Кручковская В. М., Купайгородская А. П., Сухорукова А. С., Чистиков А. Н., Петербургская городская дума 1846-1918, СПб: Лики России, 2005, С. 15.然而，這些資金主要用于維系政府機構的日常運轉，而非投入城市基礎設施建設。19世紀六七十年代，地方自治機構用于醫(yī)療領域的撥款只占財政預算的2%—4%。④邵麗英：《改良的命運——俄國地方自治改革史》，第199頁。到19世紀末，企業(yè)利潤成為城市收入的一個重要來源，城市收入大幅增加。例如，1901年莫斯科城市企業(yè)總收入為414.1萬，僅次于稅收（426.9萬盧布）。因此，到20世紀初，各城市用于基礎設施建設的資金增加，占到城市總預算的13%，用于衛(wèi)生、醫(yī)療和教育等方面的支出增加了2倍。⑤Писарькова Л. Ф., Московская городская дума. 1863-1917, М: Изд-во объединения ?Мосгорархив?, 1998, С. 69.

總之，從19世紀下半葉至20世紀初，俄國工業(yè)化所帶來的工業(yè)和商業(yè)繁榮，推動了俄國城市化進程。而城市人口的迅速增加，使得俄國城市醫(yī)療設施的建設迫在眉睫。地方自治改革以及城市收入的增加，為俄國城市醫(yī)療設施建設提供了政策和資金保障。

二、城市醫(yī)療基礎設施建設

城市醫(yī)療基礎設施建設所涵蓋的范圍較廣，因掌握的材料有限，加上俄國醫(yī)療水平不高，本文僅以醫(yī)院為例探究城市醫(yī)療設施的建設情況。總體來說，地方自治局建立的醫(yī)院數(shù)量最多，但慈善醫(yī)院和工廠醫(yī)院的規(guī)模也不容小覷。

1.地方自治局醫(yī)院

19世紀上半葉，俄國大多數(shù)醫(yī)院醫(yī)療設備老化，衛(wèi)生條件較差，醫(yī)生數(shù)量不足，時常不堪重負。多數(shù)醫(yī)院位于城市，省城的醫(yī)生配備數(shù)量稍高，大多數(shù)縣城的醫(yī)生數(shù)量僅為3～5名。①Жукова. Л. А., Земская медицина в России в конце 60-х-80-х годах ХIХ века//Земское самоуправление в России: 1864-1918, Т. 1, М: Наука, 2005, С. 400.農(nóng)村的醫(yī)療狀況更糟，醫(yī)院和醫(yī)生數(shù)量嚴重不足。1864年，薩馬拉省僅有2名醫(yī)生在農(nóng)村巡診，而當時農(nóng)村居民數(shù)量達160萬，②Мирский М. В., Медицина России Х-ХХ веков. очерки истории, М: РОССПЭН, 2005, С. 307.很多農(nóng)民終身都未見過醫(yī)生，醫(yī)療水平不言而喻。1864年地方自治改革之前，社會救濟衙門負責全國醫(yī)療事務，其轄下的醫(yī)院共有519家，還有791個醫(yī)士站、33家瘋人院、107家養(yǎng)老院和4所醫(yī)士學校，但醫(yī)生總量不足200人，醫(yī)療水平十分落后。③李青：《論1865—1913年俄國地方自治機構的民生活動》，博士學位論文，吉林大學，2012年，第120頁。

1864年地方自治改革以后，各省地方自治局專門負責醫(yī)院建設事宜，重點是省縣二級醫(yī)院系統(tǒng)的建設工作，工作內(nèi)容主要是：籌建新醫(yī)院，擴建或修繕舊的醫(yī)療設施；聘請醫(yī)生和增加床位；增加醫(yī)院科室，成立外科、產(chǎn)科、眼科和精神科等科室?？h城醫(yī)院建設工作因資金有限停滯不前。一般而言，省城醫(yī)院數(shù)量最多，縣城醫(yī)院數(shù)量次之，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院數(shù)量最少。圣彼得堡和莫斯科等大城市醫(yī)療設施配備度較高，19世紀末，圣彼得堡城市杜馬醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督機構下設11名保健醫(yī)、24名杜馬醫(yī)生、10名市校醫(yī)、10家醫(yī)院、還有10家產(chǎn)科醫(yī)院（共有80張床位）和一家養(yǎng)老院。④Народова В. А., Кручковская В. М., Купайгородская А. П., Сухорукова А. С., Чистиков А. Н. Петербургская городская дума, 1846-1918, СПб: Лики России, 2005, C. 122.醫(yī)院數(shù)量增加后，各科室的分工更加細化，外科、婦產(chǎn)科、眼科和皮膚科等科室已十分常見。第一次世界大戰(zhàn)之前，莫斯科共有18家醫(yī)院，7 000多張床位，每年治療病人達7.7萬人次。⑤Институт российской истории РАН., Моковское городское объединение архивов. История Москвы с древнейших времен до наших дней, Т. 2: XIX век. М: Издательство объединения ?Мосгорархив?, 1997, С. 23.

與首都相比，各省城的醫(yī)療水平較低。1901年，薩馬拉省醫(yī)院僅有15名醫(yī)生、19名護士，但設有急診室、外科、婦科、皮膚科、眼科、兒科和耳鼻喉科等科室，此外，還配備產(chǎn)房、育嬰所、接種站和解剖室等機構。19世紀中葉，因醫(yī)生數(shù)量較少，梁贊省省內(nèi)居民在生病時都不去醫(yī)院就診。1857年，全省共有35名醫(yī)生，只有10名留在梁贊市，其余醫(yī)生被分配到各縣城，此時全省居民的總量為150萬，醫(yī)療水平可想而知。19世紀末，醫(yī)療改革之后，醫(yī)院和醫(yī)生數(shù)量大幅增加，但各地醫(yī)療水平十分不均衡。

1864年地方自治改革之后，各縣都設立了縣醫(yī)院。為提高醫(yī)療水平，政府將縣城劃分為若干個醫(yī)療區(qū)，打算在每個醫(yī)療區(qū)內(nèi)設立一家區(qū)醫(yī)院，并配有專門醫(yī)生坐診。地方自治改革初期，因資金有限，很少有縣城設立區(qū)醫(yī)院。部分省份用于醫(yī)療設施建設的款項甚至為零，縣醫(yī)院瀕臨倒閉，如奧格涅茨省彼得羅扎沃茨克縣醫(yī)院只有1名醫(yī)生。一般而言，縣醫(yī)院的規(guī)模都不大，只有10多個床位和藥房。具體而言，1870年、1880年和1890年地方自治局所轄的醫(yī)院和診所數(shù)量分別為295家、680家和1 005家，①Жукова. Л. А., Земская медицина в России в конце 60-х-80-х годах ХIХвека//Земское самоуправление в России: 1864-1918, С. 415.但因經(jīng)濟水平差異較大，醫(yī)院的規(guī)模大小不一。

19世紀70年代之后，醫(yī)療區(qū)數(shù)量增加。據(jù)統(tǒng)計，1870年、1880年和1890年，設有地方自治機構的34省中，醫(yī)療區(qū)的數(shù)量分別為530個、925個和1 440個，縣城醫(yī)療區(qū)數(shù)量分別為225個、310個和315個。②Жукова. Л. А., Земская медицина в России в конце 60-х-80-х годах ХIХвека//Земское самоуправление в России: 1864-1918, С. 408.隨著醫(yī)療區(qū)數(shù)量的增加，區(qū)醫(yī)院管轄的范圍明顯縮小，其負責診治的居民數(shù)量開始減少，醫(yī)療水平有所提高。1910年和1913年，俄國各地醫(yī)療區(qū)的數(shù)量分別為2 686個和4 282個，單位醫(yī)療區(qū)負責診治的居民數(shù)量由1870年的9.5萬人降至2.8萬人。③李青：《論1865—1913年俄國地方自治機構的民生活動》，第135頁。

就醫(yī)生數(shù)量而言，省級醫(yī)院的醫(yī)生配備量為100—400名不等，每名醫(yī)生服務居民數(shù)量都在500名以上。以土拉省為例，每名醫(yī)生需為2 500名居民提供服務，莫斯科狀況稍好，每名醫(yī)生需服務800人。④Кошман Л. В., Город и городская жизнь в России XIX стооетия, С. 104.多數(shù)縣城醫(yī)院只有2名醫(yī)生，2—3名護士，醫(yī)院的患者多為窮人，富人會將醫(yī)生請到家中治療，只有大城市才設立市醫(yī)院和市門診。地方自治局投入至醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的資金增加后，醫(yī)生數(shù)量有所增長。1866年，全俄全職地方自治醫(yī)生數(shù)量為288名，單位縣城的醫(yī)生配備量為0.9名，1880年、1890年和1905年該數(shù)值分別為1 125名和2.5名、1 610名和4.5名、2 608名和7.7名。莫斯科、下諾夫哥羅德、薩馬拉、圣彼得堡、薩拉托夫、土拉、哈爾科夫和契爾尼戈夫七省地方自治醫(yī)生的數(shù)量分別為，1870年：21名、18名、19名、14名、30名、19名、22名、19名；1880年：40名、33名、32名、29名、36名、33名、40名、52名；1890年：69名、46名、52名、41名、56名、39名、60名、73名；1900年：125名、62名、87名、59名、98名、51名、71名、113名；1905年：132名、63名、108名、61名、106名、53名、120名、127名。①Веселовский Б. Б., История земства за сорок лет, Т. 1. СПб: Изд-во О. Н. Поповой, 1909-1911, С. 358.地方自治機構統(tǒng)管醫(yī)療事務之后，各地聘請醫(yī)生的數(shù)量開始增加，1865年、1866年和1870年，分別有18省、29省和33省聘請醫(yī)生，聘請人數(shù)分別為50名、283名和599名。②Пирумова Н. В., Земская интеллигенция и ее роль в общественной борьбе до начала ХХ в, М: Наука, 1986, С. 20.雖然醫(yī)生數(shù)量仍嚴重不足，但單位醫(yī)生負責的患者數(shù)量降低，各縣城的醫(yī)生數(shù)量明顯增加，醫(yī)療水平也開始提高。

2.慈善和工廠醫(yī)院

捐建和資助醫(yī)療機構是大商人和貴族慈善活動的重要內(nèi)容之一，他們投資醫(yī)療行業(yè)的主要方式有四：一是出資建設和修葺醫(yī)院；二是為醫(yī)院捐款，資助其正常運轉；三是為醫(yī)院捐贈醫(yī)療設備和藥品；四是幫助醫(yī)院增設床位。莫斯科亞歷山大醫(yī)院由商人出資建設，1891年，醫(yī)院開業(yè)時僅有150張床位，后在商人的資助下床位數(shù)量大增，醫(yī)療設施不斷完善，一躍成為莫斯科市最大的醫(yī)院。俄國知名紡織企業(yè)主莫洛佐夫家族也十分熱衷醫(yī)療事業(yè)，1870年俄土戰(zhàn)爭期間，該家族就曾專門在尼古拉村設立醫(yī)院救治傷兵，1889年，在其資助下，莫斯科大學附屬婦產(chǎn)醫(yī)院成立，隨后又籌資建設阿列克謝耶夫精神病院。③Поткина И. В., На олимпе делового успеха:Никольская мануфактура Морозовых, 1797-1917, М: Глаовархив Москвы, 2004, C. 270-274.20世紀初，商人捐款和資助的醫(yī)院數(shù)量大增，以莫斯科為例，1890—1914年，商人共籌資修建7家醫(yī)院和2家療養(yǎng)院。至1899年，僅巴赫魯申家族建設的醫(yī)院數(shù)量就達6家，用于醫(yī)療等慈善事業(yè)的捐款達100萬盧布。④Институт российской истории РАН, Моковское городское объединение архивов. История Москвы сдревнейших времен до наших дней, Т3. ХХ век, C. 39.

修道院醫(yī)院的規(guī)模也不容小覷。1898年，公爵夫人亞歷山大·彼得羅夫娜于基輔捐資建設波克羅夫斯克修道院醫(yī)院，醫(yī)院設有125張床位，共有40多名專職醫(yī)生，主要工作人員為修女。醫(yī)院的主要患者是修道士，醫(yī)生們免費為患者發(fā)放藥品，還專設兩間病房用于救治生病垂危的修道士。⑤Зырянов П. Н., Русские моностыри и монашество в XIX и начале XX века, М: Русское слово, 1999, C. 139-140.20世紀初，修道院醫(yī)院的數(shù)量更多，1914年，全俄共有修道院附屬醫(yī)院234家，設有床位2 698張。⑥Зырянов П. Н., Русские моностыри и монашество в XIX и начале XX века, C. 214.日俄戰(zhàn)爭期間，莫斯科別列爾維斯克修道院就曾將三層樓房改造成軍用醫(yī)院，專門用來治療傷員。

1866年，莫斯科爆發(fā)霍亂，為防止傳染病在工廠中大肆蔓延，沙皇亞歷山大二世頒布詔令，命令大工廠修建醫(yī)院，但因諸多因素的掣肘，此詔令并未實施。19世紀80年代末，僅有四成的工廠設有醫(yī)療點，專門為工人提供醫(yī)療服務。19世紀末，很多大工廠都設有醫(yī)療機構，如加列林工廠專門成立醫(yī)療站，共有數(shù)十張床位，配備專業(yè)醫(yī)生和護士。19世紀八九十年代，伊萬諾沃、弗拉基米爾和科斯特羅馬等省份的諸多大型工廠都設立醫(yī)療點，專門為工人提供醫(yī)療服務，免費發(fā)放藥物。以伊萬諾沃市為例，它是俄國著名的工業(yè)區(qū)，因工人數(shù)量眾多，為預防霍亂，當?shù)卣哟筢t(yī)療投入，醫(yī)療設施不斷完善。當?shù)仄髽I(yè)主還撥?？罡纳乒S的醫(yī)療設施，年均資助額達6萬盧布。①Посвященко Ю. В., Особенности повседневной жизни рабочих текстильщиков вернего Поволжья во второй половине XIX-начале XX вв. М: Контент-пресс, 2011, С. 173.

大雅羅斯拉夫手工工場醫(yī)院的規(guī)模最大，1911年，醫(yī)院共有150張床位，設有4名專業(yè)醫(yī)生，還配備助產(chǎn)護士，專門幫助待產(chǎn)孕婦。1898年，科斯特羅馬省政府頒布決議，規(guī)定工人數(shù)量達500名的工廠應配備一名專職醫(yī)生，每周必須赴工廠巡診1次；工人數(shù)量為500～1 000名的工廠，醫(yī)生每周赴工廠巡診2次；工人數(shù)量為1 000～1 500名的工廠，醫(yī)生每周赴工廠巡診3次；工人數(shù)量達2 000名的工廠，醫(yī)生每周赴工廠巡診4次；工人數(shù)量超2 000名的工廠，醫(yī)生須每天坐班。②Посвященко Ю. В., Особенности повседневной жизни рабочих текстильщиков вернего Поволжья во второй половине XIX-начале XX вв, С. 176.

3.精神病院

19世紀中葉之前，俄國沒有精神病院，但成立了看押精神病人的機構，稱為瘋人院。1864年，俄國各地瘋人院共有床位千余張。瘋人院并不是醫(yī)院，只是監(jiān)禁精神病人的場所，患者在醫(yī)院內(nèi)等同于蹲監(jiān)獄，日?；顒訒r戴著鎖鏈，還時常受到管理人員的虐待。因治療費用較高，很多瘋人院長期空置，設備嚴重老化。

地方自治改革之初，雖然各地政府有心修葺瘋人院，欲將其改建成精神病院，但因資金有限，往往力不從心。19世紀70年代之后，地方自治局采取措施免除或降低精神病患者的治療費用、增加醫(yī)護人員編制，精神病院的狀況才有所好轉，醫(yī)療水平提高后，患者數(shù)量大幅增加。據(jù)統(tǒng)計，莫斯科、圣彼得堡、斯摩棱斯克、辛比爾斯克、諾夫哥羅德、唐波夫、彼爾姆、喀山、普斯科夫、弗拉基米爾、沃洛格達和烏法等省份免費收容精神病人；部分省份對貧窮和身患絕癥的精神病人提供免費治療，如薩馬拉、特維爾、奔薩、哈爾科夫、下諾夫哥羅德和土拉等省份。隨著資金投入量的增加，精神病院床位大增，1877年，各地精神病院已有病床6 000余張，1893年、1898年、1904年和1910年精神病院床位數(shù)量分別為9 055張、1.4萬張、1.9萬張和2.4萬張。③Веселовский Б. Б., История земства за сорок лет, Т. 1, С. 294-295.19世紀下半葉，地方自治局統(tǒng)管醫(yī)療事務后，城市醫(yī)療水平普遍提高，醫(yī)院和醫(yī)生數(shù)量都大幅增加，醫(yī)療系統(tǒng)日趨完善。俄國政府除注重醫(yī)療設施建設外，還采用多種方式完善醫(yī)療系統(tǒng)，尤為關注傳染病的防治工作。

三、傳染病防治措施不斷完善

俄國政府完善城市醫(yī)療設施的另一大目的是抗擊傳染病。傳染病困擾了俄國居民數(shù)個世紀，歷任沙皇都試圖根治傳染病。為抗擊傳染病，政府設立保健醫(yī)崗位，除采取常規(guī)措施抗擊疫情外，還加強城市給排水系統(tǒng)的建設，力求消滅傳染源。

1.傳染病長期困擾著俄國居民

中世紀時鼠疫就曾于莫斯科公國肆虐，因無有效防疫措施，莫斯科大公和大主教都曾感染離世，諸多民眾也死于該傳染病。1770年，黑死病再次襲擊莫斯科，1771年，疫情形勢已十分嚴峻。為抗擊疫情，俄國政府采取了如下措施：一是將病人強行隔離，避免疫情大范圍傳播；二是立即關閉公共設施，如浴池、商店、集市、學校和手工工場等人員密集場所；三是為尋找傳染源，拆除了大量的莊園和倉庫，焚燒可疑病原；四是為穩(wěn)定群眾情緒，竭力保障物資的供應，疫情最終得以緩解。

19世紀，俄國主要的傳染病是霍亂，霍亂是由霍亂弧菌引起的急性腸道傳染病，具有發(fā)病急、傳播快和波及面廣等特征，主要通過水、食物和蒼蠅等渠道傳播。1817年，印度首先發(fā)現(xiàn)霍亂，然后傳播至其他國家。1823年，霍亂傳入至高加索地區(qū)，后經(jīng)巴庫傳播至阿斯特拉罕，共有205人被傳染，為抗擊霍亂，俄國政府頒布了第一份正式抗疫文件，要求各地立即采取措施阻止疫情蔓延，并派遣專家到疫區(qū)指導工作。

1828—1837年為霍亂第二次大流行期，此次疫情又起源于印度，經(jīng)波斯于1829年傳入俄國，由阿斯特拉罕和敖德薩傳至內(nèi)地，后傳播至奧倫堡省、薩拉托夫省、唐波夫省和哈爾科夫省，以及俄國中部和西北部地區(qū)，較上一次疫情相比，此次疫情傳入速度更快，波及范圍更廣。1830年，疫情非常嚴重，俄國已有6.8萬人被感染，近54%的感染者死亡。①Фаддеева Т. Д., Холера и борьба с нею, М: Медгиз, 1959, С. 16.疫情爆發(fā)后，俄國政府立即成立特別抗疫委員會，該委員會由當時知名醫(yī)生和學者組成，結合各地情況制定防疫措施。即便如此，此次疫情仍有50萬人被傳染，約20萬人死亡。僅圣彼得堡就有3 076人患重病，1 311人死亡，高峰期圣彼得堡每日感染人數(shù)超500人。②Будко А. А., История медицины Санкт-Петербурга ХIХ-начала ХХ в. СПб: Нестор-История, 2010, С. 167.

19世紀下半葉，霍亂多次于俄國傳播。1840—1850年，患病人數(shù)達4.4萬人，1852年、1866年、1867年、1873年和1892年霍亂的傳播范圍更廣，每次都有數(shù)千人死亡。據(jù)統(tǒng)計，1831—1918年，俄國約有15.7萬人感染霍亂，6.7萬人死亡。③Сигал В. С., Здравоохранение и медицина в Петербурге-Петрограде-Ленигграде (к 220-летию Ленинграда).Л: Медгиз. Ленингр. отд-ние, 1957, C. 167.以1908年為例，霍亂傳入圣彼得堡后，因城市基礎設施落后，水源被污染，每日感染的人數(shù)近500人，日死亡人數(shù)超100多人。1908年8—10月，圣彼得堡近萬人感染霍亂，死亡人數(shù)達3 250人。④Нардова В. А., Самодержавие и городские думы в России в конце ХIХ-начало ХХ века, СПб: Наука, 1994, C. 229.

俄國傳染病長期橫行的主要原因如下：一是街道和廣場路面較臟，泥濘不堪，污染物滲透至城市水井和供水管道之中；二是缺少合理化的排水設施，水源被污染，容易滋生細菌；三是臟水排放到河流和水渠之中，致使污染面積擴大；四是城市多數(shù)居民沒有獨立的住宅，居住條件較差，工人居住條件更差，成千上萬工人居住在一起；五是底層居民食物供應不足，且很多食物腐爛變質(zhì)；六是地方自治機構的抗疫資金匱乏，增加了疫情防控壓力；七是醫(yī)院設施和人手不足，病人不能得到及時治療，等等。為防止傳染病于城市內(nèi)大肆傳播，需要采取有效的防疫措施控制疫情。

2.防治傳染病措施

俄國政府防治傳染病的方法包括：設立保健醫(yī)崗位，定期負責傳染病的調(diào)查和預防等工作；在傳染病肆虐時，采取專門措施抗擊傳染??；改善城市的環(huán)境，試圖消滅傳染源；接種疫苗。

為普及醫(yī)療知識，俄國政府專門設立保健醫(yī)崗位，其主要職責并不是治病救人，而是從事公共衛(wèi)生調(diào)查、研究和宣傳工作。1872年，彼爾姆省成立衛(wèi)生委員會，首次設立保健醫(yī)崗位，其主要工作為研究梅毒的傳播和預防措施。20世紀初，俄國諸多省份都配備保健醫(yī)生，1911年，俄國14個省級地方自治機構共有129名保健醫(yī)，莫斯科、圣彼得堡和哈爾科夫等大城市保健醫(yī)的數(shù)量最多。①Жукова. Л. А., Земская медицина в России в конце 60-х-80-х годах ХIХвека//Земское самоуправление в России: 1864-1918, С. 228.為配合保健醫(yī)工作，俄國政府專門成立了醫(yī)療統(tǒng)計局，其主要任務是設立預警系統(tǒng)，預防傳染病的爆發(fā)。保健醫(yī)的工作十分繁重，需深入醫(yī)院、學校和工廠進行實地考察，傳染病爆發(fā)期間，還需深入疫區(qū)進行實地勘察，疫情結束后方可離開。

19世紀末20世紀初，為加強對公共衛(wèi)生事務的管理，亦為防治傳染病，各省縣地方自治局紛紛成立衛(wèi)生委員會，并設立執(zhí)行機構衛(wèi)生局，其成員包括地方自治局全體成員、省縣高級官員、知名醫(yī)生、地方自治醫(yī)生代表和全體保健醫(yī)，等等。1911年，俄國有31省成立衛(wèi)生局，公共衛(wèi)生系統(tǒng)逐步完善。

為阻止霍亂和傳染病的傳播，地方自治機構還采取了臨時防控措施：一是成立臨時醫(yī)院和設立臨時病床，1909年，斯摩棱斯克爆發(fā)傷寒，地方自治局在當?shù)?0個村莊為病人開設12所臨時病房，設立92張病床，救治了300名病人；②Жукова. Л. А., Земская медицина в России в конце 60-х-80-х годах ХIХвека//Земское самоуправление в России: 1864-1918, С. 230.二是加強各級政府間的合作，省地方自治局向各地派遣醫(yī)生指導工作，并派遣醫(yī)生教育民眾，宣傳抗疫措施，勸說居民改變落后的生活方式；三是派遣醫(yī)生救治病人；四是傳染病爆發(fā)期間，地方自治局成立衛(wèi)生慈善機構，如醫(yī)療救助站和避難所。醫(yī)療救助站主要為外出務工人員所設，其目的是疫情爆發(fā)期間為其提供醫(yī)療服務和糧食，保障他們順利渡過疫情。避難所主要為兒童所設，其設立的目的是防治夏季腹瀉，降低死亡率。

為抗擊傳染病，俄國政府還改善城市基礎設施建設。很多城市傳染病的爆發(fā)是因為水源被污染，為此各地開始改善城市給排水系統(tǒng)。各地政府為保護水源，提高水質(zhì)，紛紛建立和完善供水管道。19世紀初，莫斯科就已建成公共自來水管道，19世紀中葉，下諾夫哥羅德和圣彼得堡等地相繼完成自來水管道的施工，此后各主要城市都建立了自來水供水系統(tǒng)。為保障水源清潔，莫斯科、圣彼得堡、下諾夫哥羅德和梁贊等城市開始建設排水系統(tǒng)。圣彼得堡排水系統(tǒng)規(guī)模最為龐大。1907年，圣彼得堡市內(nèi)木質(zhì)排水管道已被混凝土管道所代替，專門用于排放路面積水，一些老舊排水管道和排水坡也得到修整，至1916年，圣彼得堡城市杜馬用于建設排水系統(tǒng)的資金為9 100萬盧布。①Народова В. А., Кручковская В. М., Купайгородская А. П., Сухорукова А. С., Чистиков А. Н., Петербургская городская дума. 1846-1918, С. 64-65.給排水系統(tǒng)完善后，保障了水源的清潔，可有效預防傳染病的傳播。接種疫苗也是抗擊傳染病的措施之一，但因醫(yī)療水平有限，僅有牛痘疫苗的接種范圍較廣，對霍亂等傳染病的作用不大。

3.免費醫(yī)療制度

為保證貧困居民可正常就醫(yī)，亦為緩解國內(nèi)矛盾，19世紀末，俄國政府嘗試推行免費醫(yī)療，其主要措施有二：一是免費門診治療，部分醫(yī)院為窮人無償看診，經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的門診對所有患者免費，1898年，俄國推行免費門診的縣城已達290個；②Веселовский Б. Б., История земства за сорок лет, Т. 1, С. 396.二是免費住院治療，隨著地方自治機構醫(yī)療預算的增加，諸多縣城開始實施免費住院治療。但受制于城市收入，經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)對所有病人進行免費治療；為節(jié)約醫(yī)療成本，部分縣城免費治療本縣居民，外縣居民則正常收費；經(jīng)濟欠發(fā)達城市，因地方自治局投入資金不足，免費住院制度推廣的效果不佳。

免費醫(yī)療試點取得一定成績后，俄國政府打算在全國范圍內(nèi)推行，各地免費醫(yī)療的措施大致如下：一是門診就醫(yī)免費、開藥和住院免費，其中門診掛號和就醫(yī)免費普及的范圍最廣；二是外科手術免費、專業(yè)治療免費和孕婦生產(chǎn)免費，因各地經(jīng)濟發(fā)展水平差異較大，只有少數(shù)經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)推廣該措施；三是傳染病免費治療，該措施普及范圍最廣，部分城市免費為市民接種疫苗，瘟疫爆發(fā)后還迅速采取措施進行防治；四是為配合醫(yī)療免費制度，地方自治局開設平價藥店，一般按照采購價將藥品出售給居民，出示貧困證明的居民還可免費領取藥品。為保障民眾所需的免費藥品，各地方自治局紛紛加大資金投入，1901年，投入該領域的資金數(shù)量為450萬盧布，占全部醫(yī)療預算的20%左右。③Веселовский Б. Б., История земства за сорок лет, Т. 1, С. 424.第一次世界大戰(zhàn)之前，俄國共有5 594家藥店，其中3 260家位于城市，大多數(shù)藥店都出售平價藥品。雖然銷售平價藥品，但藥店收入十分可觀，1913年，俄國各省藥店銷售收入為3 306.1萬盧布。④Жукова. Л. А., Земская медицина в России в конце 60-х-80-х годах ХIХвека//Земское самоуправление в России: 1864-1918, С. 215.推廣免費醫(yī)療制度，一則可體現(xiàn)俄國社會福利制度的發(fā)展；二則證明俄國醫(yī)療系統(tǒng)不斷完善；三則緩解了社會矛盾。20世紀初，俄國城市已建成相對完善的醫(yī)療系統(tǒng)，提高了醫(yī)療水平，人口死亡率大幅度降低，但與西歐國家相比，仍具有較大差距。

四、俄國城市醫(yī)療系統(tǒng)建設的成就和局限性

俄國醫(yī)療系統(tǒng)的主要特征可以概括為全民性和免費性。俄國政府試圖建立囊括所有居民的醫(yī)療系統(tǒng)，為此在農(nóng)村和城市紛紛建立相關醫(yī)療設施，并在全國推行免費醫(yī)療。19世紀下半葉至20世紀初，俄國城市醫(yī)療系統(tǒng)不斷完善，取得了較好的成就，但也存在局限性。

1.城市醫(yī)療系統(tǒng)建設的積極意義

首先，城市醫(yī)療系統(tǒng)不斷完善提高了醫(yī)療水平。隨著城市醫(yī)療設施數(shù)量不斷增加，醫(yī)生和床位數(shù)量大增，患者的治愈率日漸提高；醫(yī)院的科室分類更加細化，醫(yī)生的專業(yè)素質(zhì)不斷加強，對常見病、多發(fā)病和突發(fā)情況的應急處理能力日趨提高；建立了醫(yī)療院校和醫(yī)護組織，專門為醫(yī)院培養(yǎng)人才。

其次，城市醫(yī)療系統(tǒng)的完善在一定程度上緩解了俄國的社會矛盾。俄國政府嘗試在全國范圍內(nèi)推廣免費醫(yī)療制度，很得人心，促進了社會福利制度的逐步完善。大多醫(yī)院和急診室對病人一視同仁，窮人患者得到及時醫(yī)治。大部分城市都建立了平價藥店，窮人出示證明可以免費拿藥，增加了民眾對政府的好評度。

再次，早期的黑死病、19世紀的霍亂長期困擾俄國居民，城市醫(yī)療系統(tǒng)在防控傳染病方面的功績不容忽視，很多措施都值得借鑒。政府建立完善的傳染病報備機制，定期派保健醫(yī)巡查人員密集場所，可及時發(fā)現(xiàn)傳染病。在長期抗疫過程中，預防和治療隊伍不斷擴大，積累了豐富經(jīng)驗，治愈率也明顯提高。部分發(fā)達省份為從源頭上切斷傳染源，開始改善城市基礎設施。

最后，城市醫(yī)療系統(tǒng)的不斷完善推動了俄國的城市化進程。隨著醫(yī)療水平的提高，居民死亡率降低；城市醫(yī)院內(nèi)建立婦產(chǎn)科和待產(chǎn)室等設施，一定程度上保障了嬰兒的成活率；醫(yī)療設施完善后城市的吸引力與日俱增，外出務工人員大量涌入城市。19世紀末20世紀初，隨著醫(yī)療系統(tǒng)的逐步改善，俄國人口死亡率由19世紀50年代的5.3%降至1909—1913年的2.7%，醫(yī)生數(shù)量則由1880年的1.4萬名增加到1913年的2.8萬名。①鮑里斯·尼古拉耶維奇·米羅諾夫：《俄國社會史——個性、民主家庭、公民社會及法制國家的形成（帝俄時期：十八世紀至二十世紀初）》上卷，張廣翔等譯，濟南：山東大學出版社，2006年，第188頁。

2.城市醫(yī)療系統(tǒng)建設的局限性

首先，雖然城市醫(yī)療水平有所提高，但醫(yī)生數(shù)量仍然嚴重不足，單位醫(yī)生服務的居民數(shù)量居高不下。20世紀初，莫斯科、特維爾、土拉、塔夫里達和赫爾松等省份單位醫(yī)生服務居民數(shù)量相對較少，低于2萬人；諾夫哥羅德、斯摩棱斯克、普斯科夫、卡盧加、薩拉托夫和唐波夫等省份每名醫(yī)生服務的居民數(shù)量為2～3萬人；薩馬拉、辛比爾斯克、奔薩、烏法和彼爾姆等省份每名醫(yī)生服務的居民數(shù)量為3～4萬人，服務居民數(shù)量最多的省份為沃洛格達、維亞特卡和喀山等地。中部工業(yè)區(qū)因工業(yè)發(fā)達，醫(yī)療水平較高，醫(yī)生服務居民數(shù)量相對較少；南俄諸省、唐波夫和薩馬拉等省份因工商業(yè)較發(fā)達，醫(yī)生服務居民數(shù)量次之；俄國東北部和中亞各省醫(yī)療水平最差，醫(yī)生服務居民的數(shù)量最多。即便經(jīng)濟最發(fā)達地區(qū)，一名醫(yī)生仍需兼顧萬余名居民，居民人均醫(yī)療設施的匹配度很低。

其次，雖然各地醫(yī)療水平有所提高，但資金制約著城市醫(yī)療系統(tǒng)的發(fā)展。如1890—1898年，因地方自治機構收入有限，諸多省份為節(jié)約開支，開始縮減病床數(shù)量，各省病床數(shù)量從6 284張縮減到5 504張，部分省份還壓縮醫(yī)院編制。①李青：《論1865—1913年俄國地方自治機構的民生活動》，第128頁。因地方自治局資金有限，很多地區(qū)的醫(yī)療改革停滯不前，部分縣城也因資金有限裁減醫(yī)生，1865—1904年，俄國359個地方自治縣城中，124個縣城削減近200名醫(yī)生。②Веселовский Б. Б., История земства за сорок лет, Т. 1, С. 333.

再次，雖然城市的醫(yī)療水平不斷提高，但受社會等級和收入等因素的制約，貧困市民和外出務工人員為弱勢群體，就醫(yī)無法充分保障；富人資金充裕，可雇傭家庭醫(yī)生，在遭遇重大疾病時，可通過各種渠道購買特效藥，這些藥品普通民眾一般無力承擔，貧富差距可見一斑。

最后，俄國的醫(yī)療水平遠落后于西方國家。20世紀初，俄國的人口死亡率和新生兒死亡率是西歐主要國家的1.5～2倍。1913年，俄國每千人配備的醫(yī)生數(shù)量是德國的1/3、美國的1/10，病床數(shù)量不及德國的1/5、美國的1/6。③鮑里斯·尼古拉耶維奇·米羅諾夫：《俄國社會史——個性、民主家庭、公民社會及法制國家的形成（帝俄時期：十八世紀至二十世紀初）》下卷，張廣翔等譯，第424頁。

綜上，一戰(zhàn)前俄國城市醫(yī)療系統(tǒng)建設取得了顯著成就，醫(yī)療水平明顯提高，社會矛盾有所緩和，而且積累了豐富的抗疫經(jīng)驗，當然，也有諸多需要完善之處。