沈銀鳳

丹陽市人民醫(yī)院 江蘇·丹陽

一、引言

公立醫(yī)院是公益性事業(yè)單位，需要承擔(dān)相應(yīng)的社會服務(wù)職責(zé)，同時也必須解決生存發(fā)展問題，因而需要取得一定收益來保障穩(wěn)健發(fā)展。在新的發(fā)展環(huán)境下，隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的持續(xù)推進(jìn)，以及DRGs醫(yī)保付費制度的實施，公立醫(yī)院所處的經(jīng)營環(huán)境也發(fā)生了很大變化，需要結(jié)合經(jīng)營特點和管理目標(biāo)，加強(qiáng)內(nèi)部管理工作，從而建立現(xiàn)代化的管理制度，優(yōu)化資源配置，不斷提高公立醫(yī)院服務(wù)水平和運營效率。

二、績效管理概述

1.內(nèi)涵

績效管理簡單來講就是將預(yù)算工作作為對象，實施績效評價。預(yù)算管理和績效管理有機(jī)結(jié)合，強(qiáng)調(diào)運用系統(tǒng)化的方法和手段，針對預(yù)算績效實施管控，針對評價結(jié)果進(jìn)行反饋應(yīng)用，這也是績效管理的核心目標(biāo)。

公立醫(yī)院績效管理要求立足新醫(yī)改，將醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)作為導(dǎo)向，在堅持公益性及關(guān)注社會效益的前提下，運用科學(xué)的績效評價方法，提高公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益，促進(jìn)公立醫(yī)院的長遠(yuǎn)健康發(fā)展。

2.意義

對于公立醫(yī)院而言，實施績效管理有著非常重要的意義。具體而言，有以下幾個方面的內(nèi)容。

首先，可以健全和完善醫(yī)院內(nèi)部控制制度，有效改善醫(yī)院內(nèi)部管理，在促進(jìn)工作效率提高的同時，確保預(yù)算工作的貫徹落實。

其次，可以設(shè)置更加清晰、更加合理的績效評價目標(biāo)，評價醫(yī)院各項業(yè)務(wù)實施情況的合理性，幫助各科室、各部門更好地進(jìn)行預(yù)算申報，從源頭上解決盲目申報的現(xiàn)象。

再次，可以將預(yù)算目標(biāo)作為衡量標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化績效評價的有效性，對預(yù)算支出過程進(jìn)行跟蹤管控，確保全面預(yù)算管理的順利實施。

最后，可以確保績效管理的貫徹落實，對管理制度進(jìn)行完善，幫助工作人員有效把控資金使用情況，避免在預(yù)算管理過程中出現(xiàn)“重編制、輕執(zhí)行”的問題。

三、公立醫(yī)院預(yù)算管理環(huán)境分析

1.越來越復(fù)雜的經(jīng)營模式

在新的發(fā)展環(huán)境下，隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)療收費價格調(diào)整、藥品耗材供應(yīng)保障機(jī)制改革等逐步落實，公立醫(yī)院開始推出分級診療、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療等模式。越來越復(fù)雜的經(jīng)營模式，給公立醫(yī)院經(jīng)營管理帶來新的契機(jī)，同時也使得醫(yī)院面臨著巨大的財務(wù)風(fēng)險和經(jīng)營風(fēng)險，給預(yù)算管理帶來了很大挑戰(zhàn)。在這種情況下，公立醫(yī)院需要對預(yù)算管理機(jī)制和流程進(jìn)行完善，確保預(yù)算管理能夠真正落到實處。

2.多元化的資金來源

公立醫(yī)院的資金來源渠道越來越多元化，包括醫(yī)療收入、財政補(bǔ)助、科教項目收入、融資租賃設(shè)備等。財政撥款的占比通常在5%左右，在這種情況下，財政部門和衛(wèi)生主管部門無法實現(xiàn)對公立醫(yī)院的全面監(jiān)督。同時，醫(yī)療收費主要由醫(yī)保部門進(jìn)行，而醫(yī)保部門在對醫(yī)保資金進(jìn)行監(jiān)管的過程中，采用的是事后監(jiān)管的模式，導(dǎo)致公立醫(yī)院很難做好預(yù)算監(jiān)管。

因此，公立醫(yī)院預(yù)算管理容易存在監(jiān)管空白區(qū)域，缺乏有效的外部監(jiān)督。外部審計和監(jiān)察部門沒有將內(nèi)部控制建設(shè)作為重點，上級主管部門的評審和預(yù)算監(jiān)督工作存在走過場等問題，公立醫(yī)院即便出現(xiàn)了預(yù)算管理不到位的情況，財政預(yù)算資金的撥付和醫(yī)院評級也不會受到影響。

3.更為嚴(yán)格的管理要求

新政府會計制度提出了財務(wù)會計和預(yù)算會計的雙體系模式，對于可以納入部門預(yù)算管理的現(xiàn)金收支業(yè)務(wù)，需要同時進(jìn)行財務(wù)會計核算和預(yù)算會計核算工作，真實反映醫(yī)院的預(yù)算收支執(zhí)行情況。因此，公立醫(yī)院需要高度重視預(yù)算資金管理，統(tǒng)籌業(yè)務(wù)活動與資金支出，從患者滿意度、管理效率、履職效能等多個方面，對業(yè)務(wù)活動的實施效果進(jìn)行評價，不斷提升公立醫(yī)院整體績效水平。

四、公立醫(yī)院預(yù)算管理存在的問題

1.缺乏科學(xué)的預(yù)算編制

部分公立醫(yī)院在實施預(yù)算編制的過程中，都是以財務(wù)部門為核心，其他部門和科室的參與程度較低，甚至根本沒有參與。這種情況導(dǎo)致預(yù)算編制欠缺專業(yè)性和科學(xué)性，預(yù)算編制沒有結(jié)合公立醫(yī)院的實際情況，分析具體的成本支出情況，導(dǎo)致很多指標(biāo)的設(shè)置都欠缺合理性。

另外，部分公立醫(yī)院在實施預(yù)算管理的過程中，采用的是傳統(tǒng)方式方法，往往將以前年度的數(shù)據(jù)作為基數(shù)，再考慮一些影響因素，對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行增減，從而制訂預(yù)算方案。這種方法沒有全面分析公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)開展需求，也沒有進(jìn)行相應(yīng)的市場調(diào)研和研判工作，預(yù)算編制方案與公立醫(yī)院實際運營需求存在較大偏差，最終導(dǎo)致預(yù)算方案形同虛設(shè)。

2.缺乏有效的預(yù)算監(jiān)督

部分公立醫(yī)院在預(yù)算管理過程中，往往強(qiáng)調(diào)預(yù)算制度的建設(shè)和執(zhí)行，忽視了相應(yīng)的監(jiān)督管理工作，沒有對預(yù)算科室和人員進(jìn)行監(jiān)督，導(dǎo)致預(yù)算管理處于不受監(jiān)督的狀態(tài)。

在這種情況下，預(yù)算管理效果和預(yù)期目標(biāo)存在較大偏差，造成預(yù)算管理工作欠缺權(quán)威性和約束力。公立醫(yī)院在對資金進(jìn)行分配和使用的過程中，也存在著效率不高的問題。從當(dāng)前公立醫(yī)院的預(yù)算管理工作來看，在缺乏預(yù)算監(jiān)督的情況下，不管預(yù)算方案多么合理，在執(zhí)行過程中必然會出現(xiàn)各種各樣的問題，影響預(yù)算管理效果。

3.缺乏健全的管理體制

當(dāng)前，部分公立醫(yī)院在實施預(yù)算管理的過程中，存在很多短板和不足。比如，在預(yù)算管理體系建設(shè)過程中，過分依賴傳統(tǒng)的經(jīng)驗和模式，缺乏精細(xì)化管理流程，導(dǎo)致預(yù)算管理成效欠佳等問題。

一方面，在缺乏完善的預(yù)算管理體系的情況下，公立醫(yī)院各部門、各科室之間無法進(jìn)行有效配合，分工不夠明確，權(quán)責(zé)關(guān)系不清晰，同時也缺乏清晰的預(yù)算管理目標(biāo)，影響了預(yù)算管理工作的順利實施，導(dǎo)致工作人員對預(yù)算管理產(chǎn)生疑慮。

另一方面，公立醫(yī)院預(yù)算管理體系建設(shè)過程中，缺少預(yù)算監(jiān)督及考核評價環(huán)節(jié)，導(dǎo)致預(yù)算管理工作無法得到真正落實，在實施過程中會遇到各種各樣的阻礙，使得預(yù)算管理的作用和價值無法發(fā)揮出來。

4.評價結(jié)果應(yīng)用不足

公立醫(yī)院實施預(yù)算績效評價的核心目的，是針對預(yù)算執(zhí)行的全過程進(jìn)行考量，為公立醫(yī)院制定決策提供參考和借鑒。但是結(jié)合公立醫(yī)院預(yù)算管理的實際情況來分析，部分醫(yī)院的績效評價工作流于形式，存在績效評價質(zhì)量不高的問題；同時，對于評價結(jié)果的應(yīng)用存在不足，無法持續(xù)改善公立醫(yī)院管理工作。

五、基于績效管理的公立醫(yī)院預(yù)算管理完善措施

1.做好預(yù)算編制工作

針對當(dāng)前公立醫(yī)院預(yù)算編制欠缺合理性的問題，醫(yī)院應(yīng)該從實際情況出發(fā)，選擇科學(xué)的預(yù)算編制方法，而不是盲目地使用固定預(yù)算法或彈性預(yù)算法。在開展預(yù)算編制工作的過程中，應(yīng)該充分考慮公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)經(jīng)營情況及各部門的相關(guān)需求，不同的部門或項目需要選擇不同的預(yù)算編制方法。

例如，對醫(yī)療用品采購進(jìn)行預(yù)算編制時，應(yīng)該考慮的是業(yè)務(wù)量的變化。在具體工作實踐中，公立醫(yī)院業(yè)務(wù)量的變化并不能進(jìn)行準(zhǔn)確估算，如疫情暴發(fā)造成醫(yī)療用品需求極大，因此可以采用彈性預(yù)算法進(jìn)行預(yù)算編制；對于醫(yī)院日常辦公用品和水電費用，可以采用固定預(yù)算法進(jìn)行預(yù)算編制；對于醫(yī)院人員薪酬和待遇，需要考慮醫(yī)療市場的發(fā)展變化，采用增量預(yù)算法進(jìn)行預(yù)算編制。

2.強(qiáng)化預(yù)算監(jiān)督

在對預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督管理的過程中，不能單純地關(guān)注資金的支出進(jìn)度或資金支出的合理性，還需要確保預(yù)算管理目標(biāo)能夠落實到整個預(yù)算執(zhí)行過程中，對預(yù)算資金的完成情況進(jìn)行監(jiān)控，強(qiáng)調(diào)預(yù)算資金的使用效果。當(dāng)前，公立醫(yī)院對預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督，一般都是事后監(jiān)督，無法實施動態(tài)監(jiān)督，相關(guān)信息收集和分析不到位，導(dǎo)致監(jiān)督管理作用無法發(fā)揮出來。

對此，公立醫(yī)院應(yīng)該建立完善的預(yù)算監(jiān)督機(jī)制，實現(xiàn)全過程和全方位的預(yù)算監(jiān)督；確保在預(yù)算執(zhí)行的每一個環(huán)節(jié)，都能及時分析預(yù)算執(zhí)行和預(yù)算目標(biāo)完成情況，將預(yù)算監(jiān)督和預(yù)算分析相結(jié)合，分析預(yù)算執(zhí)行過程中產(chǎn)生偏差的原因，做好完善工作，充分發(fā)揮預(yù)算管理的導(dǎo)向性和約束作用。

另外，應(yīng)該及時對預(yù)算監(jiān)督情況進(jìn)行公開，在條件允許的情況下可以引入第三方機(jī)構(gòu)參與預(yù)算監(jiān)督，從而提升預(yù)算監(jiān)督的有效性。對于預(yù)算監(jiān)督過程中發(fā)現(xiàn)的問題，要及時采取措施解決。

3.完善預(yù)算管理機(jī)制

（1）完善預(yù)算目標(biāo)。從公立醫(yī)院的實際情況出發(fā)，結(jié)合發(fā)展規(guī)劃，制定合理的預(yù)算目標(biāo)，加強(qiáng)內(nèi)部溝通，發(fā)揮各部門的合力，提升預(yù)算管理工作的實施效果，從而實現(xiàn)預(yù)算目標(biāo)。

（2）完善協(xié)作機(jī)制。根據(jù)預(yù)算目標(biāo)和績效管理目標(biāo)，公立醫(yī)院應(yīng)該完善協(xié)作機(jī)制，加強(qiáng)各部門之間的協(xié)調(diào)配合，借助預(yù)算審核、預(yù)算執(zhí)行及績效評價等手段，實現(xiàn)預(yù)算管理目標(biāo)。

（3）完善統(tǒng)籌機(jī)制。公立醫(yī)院在明確部門責(zé)任、規(guī)范科室職能的同時，應(yīng)該加強(qiáng)統(tǒng)籌，優(yōu)化管理流程，使得預(yù)算管理能夠更加具體、更加深入。

4.注重評價結(jié)果應(yīng)用

（1）建立實時反饋機(jī)制。公立醫(yī)院要完善實時反饋機(jī)制，將預(yù)算執(zhí)行情況反饋到預(yù)算部門，將績效評價結(jié)果作為完善預(yù)算管理的依據(jù)，不斷提升預(yù)算管理成效。

（2）定期進(jìn)行財務(wù)支出績效評價。公立醫(yī)院要制定工作規(guī)劃，定期進(jìn)行財務(wù)支出績效評價，對存在的問題進(jìn)行改進(jìn)優(yōu)化，提升工作效果。

（3）完善信息公示制度。公立醫(yī)院應(yīng)該定期公布預(yù)算績效評價結(jié)果，提升績效考核的公平性和公正性。

（4）將績價結(jié)果與激勵機(jī)制相結(jié)合。公立醫(yī)院要積極運用績效評價結(jié)果，落實獎懲措施，不斷完善激勵機(jī)制，提升工作人員參與預(yù)算管理的積極性。

5.加強(qiáng)主管部門之間的合作

公立醫(yī)院在實施預(yù)算管理工作的過程中，應(yīng)該高度關(guān)注政策層面的傳導(dǎo)和推動，構(gòu)建起完善的預(yù)算管理體系，推動全面預(yù)算、政府預(yù)算和醫(yī)保預(yù)算的融合。衛(wèi)健委、財政部門和醫(yī)保部門應(yīng)該共同參與，幫助公立醫(yī)院建立完善的全面預(yù)算管理體系。

在實際操作中，可以將部門預(yù)算和醫(yī)保預(yù)算納入全面預(yù)算管理中，加強(qiáng)與政府會計核算的協(xié)同，對部門預(yù)算及醫(yī)保資金預(yù)算的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，這樣能夠顯著減輕財務(wù)人員的負(fù)擔(dān)。公立醫(yī)院應(yīng)該發(fā)揮預(yù)算績效評價的積極作用，從目前情況來看，公立醫(yī)院在預(yù)算績效評價過程中，由于對評價結(jié)果的反饋和應(yīng)用不足，影響了績效管理的效果。

對此，政府監(jiān)管部門應(yīng)該履行好自身的職能，加強(qiáng)對公立醫(yī)院的監(jiān)管，推動預(yù)算管理和績效管理一體化建設(shè)，將預(yù)算績效評價結(jié)果應(yīng)用到醫(yī)院管理工作中，配合相應(yīng)的獎懲措施，減少公立醫(yī)院的違規(guī)行為。績效評價結(jié)果應(yīng)該及時公開，作為公立醫(yī)院申請預(yù)算資金及醫(yī)保補(bǔ)助資金的重要依據(jù)。

6.推動預(yù)算管理和績效管理深度融合

公立醫(yī)院應(yīng)該積極融合預(yù)算管理和績效管理理念，做好預(yù)算管理和績效管理的一體化建設(shè)，將預(yù)算編制和績效目標(biāo)掛鉤，將績效評價結(jié)果作為下一階段預(yù)算編制的重要依據(jù)。

公立醫(yī)院可以通過對績效目標(biāo)完成情況的跟蹤管理，及時發(fā)現(xiàn)績效管理過程中存在的問題，并及時進(jìn)行糾正?？冃гu價結(jié)果的有效應(yīng)用，可以改變公立醫(yī)院預(yù)算資金分配的固有格局，提高預(yù)算資金的使用效益，避免預(yù)算管理和績效管理脫節(jié)的問題。

六、結(jié)語

總而言之，隨著新醫(yī)改不斷推進(jìn)，公立醫(yī)院需要認(rèn)識到預(yù)算管理和績效管理的重要性，立足實際情況，明確醫(yī)院管理過程中存在的問題，強(qiáng)化績效管理意識，加強(qiáng)預(yù)算編制和預(yù)算監(jiān)督，實現(xiàn)預(yù)算精細(xì)化管理，從而促進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。