李 華

佛山市瑞志會計師事務所（普通合伙） 廣東·佛山

一、引言

隨著醫(yī)療體制改革進一步深化，加大了公立醫(yī)院的經(jīng)營壓力。雖然公立醫(yī)院享受一定的財政補貼，但是相比日益增長的運營管理支出，部分公立醫(yī)院面臨資金緊張問題。公立醫(yī)院要想實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，還需要進一步規(guī)范經(jīng)營活動，嚴格落實全面預算管理、全成本控制等措施。這些措施的有效落實，需要醫(yī)院加強內(nèi)部控制體系建設，對醫(yī)院的業(yè)務和財務流程進行全面管理，對各類風險進行管控，保證醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

二、公立醫(yī)院內(nèi)部控制現(xiàn)狀分析

1.內(nèi)部控制環(huán)境薄弱

目前，許多公立醫(yī)院存在內(nèi)部環(huán)境薄弱問題，內(nèi)部控制制度缺乏權威性，內(nèi)部控制工作流于形式，主要是由于醫(yī)院管理層對內(nèi)部控制缺乏正確的認知，對風險防范缺乏重視，醫(yī)院管理者較為注重業(yè)務發(fā)展，對管理工作較為忽視，對各類風險問題缺乏認識。醫(yī)院的組織架構不夠合理，權利和責任不夠明確，崗位設置不科學。內(nèi)部控制部門權責關系不清晰，部門之間缺乏相互制約，內(nèi)部控制監(jiān)督制度不夠完善，主管部門對公立醫(yī)院的監(jiān)督不足。

2.醫(yī)療風險較大

當前，公立醫(yī)院資源與醫(yī)療衛(wèi)生需求之間存在矛盾，病患對于醫(yī)療工作的特殊性沒有形成正確的認知，存在過高期望。雖然公立醫(yī)院會采取有效措施對醫(yī)療風險進行防范和管理，但是治理措施缺乏針對性和實際效用。醫(yī)療糾紛事件時有發(fā)生，醫(yī)患關系不和諧，因而醫(yī)療風險仍然是公立醫(yī)院需要重點關注的問題。

3.采購管理不嚴謹

公立醫(yī)院在進行醫(yī)療物資采購時，通常采用集中采購和分散采購相結(jié)合的方式，在客觀上增加了監(jiān)督難度，容易產(chǎn)生分工不明確、責任不清晰等問題，造成公立醫(yī)院的規(guī)章制度缺乏約束力。公立醫(yī)院缺乏對醫(yī)療物資供應單位的科學評估和規(guī)范管理，缺乏對采購過程各個環(huán)節(jié)和全流程的動態(tài)管理，比較重視供應鏈和庫存管理，忽視過程監(jiān)督和管理。

4.信息溝通不順暢

當前，許多公立醫(yī)院部門間信息溝通存在問題，溝通缺乏及時性，同時也缺乏信息共享的渠道。部分公立醫(yī)院對信息化系統(tǒng)建設缺乏重視，沒有專業(yè)人員進行更新和維護，沒有建立完善的信息公開制度，缺乏科學有效的信息應用體系，信息不對稱使得醫(yī)院面臨的風險問題不斷增加。另外，部分公立醫(yī)院的對外溝通渠道也存在缺陷，使得醫(yī)院在面臨風險時較難應對。

三、公立醫(yī)院構建內(nèi)部控制評價體系的重要性

首先，加強內(nèi)部控制評價體系建設，可以幫助公立醫(yī)院對內(nèi)部控制存在的漏洞進行分析，并采取措施進行糾正和調(diào)整。

其次，加強內(nèi)部控制評價體系建設，可以促進公立醫(yī)院健康發(fā)展。構建完善的內(nèi)部控制評價體系，可以保證內(nèi)部控制制度的有效落實，幫助公立醫(yī)院構建良好的內(nèi)部控制環(huán)境，促進工作人員主動參與內(nèi)部控制工作，將內(nèi)部控制理念和措施落實到各項業(yè)務和管理環(huán)節(jié)中，增強內(nèi)部控制執(zhí)行力。

四、公立醫(yī)院內(nèi)部控制評價體系建設流程

1.確定評價主體，確定內(nèi)部控制評價模式

落實內(nèi)部控制評價體系相關要求，對公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度的落實情況進行檢查，利用相關指標進行考核和評價，對內(nèi)部控制管理體系進行評估。內(nèi)部控制評價相關部門要依據(jù)有關規(guī)章制度，編制內(nèi)部控制管理制度；內(nèi)部控制評價可以由內(nèi)審部門負責，對內(nèi)部控制的落實情況進行檢查和評估；也可以邀請會計師事務所開展外部評價，對內(nèi)部控制工作進行評定，并編制評價報告，對內(nèi)部控制管理體系中存在的不足提出針對性意見。

2.明確內(nèi)部控制評價的基本原則

公立醫(yī)院內(nèi)部控制評價的基本原則，主要包括風險導向原則、成本管理原則和整體性原則。

（1）整體性原則指的是內(nèi)部控制評價體系應當覆蓋到公立醫(yī)院的各項活動和財務決策的各環(huán)節(jié)，對內(nèi)部控制落實情況開展評估。內(nèi)部控制評價體系實現(xiàn)全流程、全方位覆蓋，可以有效保證評價結(jié)果的真實性和客觀性。

（2）風險導向原則指的是將風險管理作為切入點，利用內(nèi)部控制評價體系，及時發(fā)現(xiàn)公立醫(yī)院經(jīng)營中的潛在風險，對風險類型和影響進行分析，為設置內(nèi)部控制核心節(jié)點提供依據(jù)。

（3）成本管理原則指的是公立醫(yī)院開展內(nèi)部控制評價過程中，要注重成本和效益之間的平衡，將資源盡量分配到成效較顯著的環(huán)節(jié)中，保證公立醫(yī)院資源的合理分配和充分利用，從而不斷提升公立醫(yī)院效益。

3.合理設計內(nèi)部控制評價指標

（1）內(nèi)部環(huán)境。內(nèi)部環(huán)境指標主要包括組織結(jié)構、人力資源、文化建設、社會責任和戰(zhàn)略規(guī)劃等內(nèi)容。

第一，組織結(jié)構。公立醫(yī)院的部門設置主要包括：人力資源部、財務部、醫(yī)?？啤⒖冃мk、信息管理科、醫(yī)院辦公室、護理部、醫(yī)療設備科、藥物臨床研究管理科、科教科、體檢保健科、醫(yī)務部、質(zhì)量管理部、住院部、門診部、院感科、特診中心、紀檢、監(jiān)察科、安全保衛(wèi)科、采購辦公室、機電工程科、總務科、藥學科、急診科、重癥醫(yī)學科、麻醉科、診療中心、工會、團委等科室及部門。公立醫(yī)院的管理層主要有黨委書記、院長、分管財務副院長、業(yè)務分管副院長、財務總監(jiān)、紀檢書記，對各科室及部門的關系進行協(xié)調(diào)，進行經(jīng)營管理和投資決策。所以，醫(yī)院組織架構的合規(guī)性對內(nèi)部控制的效果有著直接影響。

第二，人力資源。公立醫(yī)院在經(jīng)營中，醫(yī)生及護理人員等是開展業(yè)務活動的主體，人力資源建設對內(nèi)部控制工作有直接影響。在評價指標設計過程中中，要全面考慮人才選拔機制、員工滿意度、培訓機制等。

第三，文化建設。文化建設可以促進員工形成凝聚力，提高員工的工作主動性和積極性。另外，文化建設可以為內(nèi)部控制開展提供良好的氛圍和環(huán)境，提高公立醫(yī)院的競爭力。相關評價指標應當包括員工認同感、管理體系建設等。

第四，社會責任。公立醫(yī)院在關注自身效益的同時，還要履行社會責任。相關評價指標主要包括員工權益、安全醫(yī)療、公益活動等。

第五，戰(zhàn)略規(guī)劃。公立醫(yī)院制定戰(zhàn)略規(guī)劃的過程中，要從實際情況出發(fā)，為醫(yī)院經(jīng)營和質(zhì)量提升等相關工作制定長期目標。相關評價指標要考慮這部分內(nèi)容，主要從規(guī)劃的長期性和政策變化的頻率等方面進行考核。

（2）風險評估。公立醫(yī)院在經(jīng)營過程中面臨著許多風險，經(jīng)營中存在許多不確定因素，會造成資金風險、醫(yī)療風險、經(jīng)營建設風險等問題。

首先，資金風險是指公立醫(yī)院由于預算能力偏弱，使得資金管理缺乏合理規(guī)劃，造成資金鏈斷裂，資金短缺或者閑置，導致醫(yī)療耗材沒有得到及時補給，嚴重影響公立醫(yī)院的正常運行。

其次，醫(yī)療風險是指公立醫(yī)院由于操作不當?shù)仍蛟斐舍t(yī)療事故，導致醫(yī)患關系緊張，需要對患者進行一定數(shù)額的資金賠償。雖然醫(yī)療風險發(fā)生概率較低，但也需要制定相關指標進行評價。

最后，經(jīng)營建設風險是指公立醫(yī)院為提高醫(yī)院醫(yī)療水平和質(zhì)量，從而開展一些業(yè)務活動，但是缺乏對實際運行狀況的仔細分析，造成公立醫(yī)院經(jīng)濟損失。另外，極少數(shù)工作人員利用管理工作的漏洞，謀求不正當利益，給公立醫(yī)院造成經(jīng)濟損失。公立醫(yī)院要對上述風險制定針對性指標進行評估。

（3）控制活動?？刂苹顒拥闹笜酥饕椖繘Q策、項目規(guī)劃、收付款環(huán)節(jié)等。

首先，項目決策。公立醫(yī)院進行項目投資，通常涉及較大數(shù)量的金額，具有較高風險。項目受到市場環(huán)境和技術條件的直接影響，如果出現(xiàn)偏差，會給公立醫(yī)院造成極大的財務風險，所以應當設立決策規(guī)范性和合理性指標。

其次，項目設計規(guī)劃。項目設計規(guī)劃環(huán)節(jié)對項目效益有著較大影響，所以要制定項目規(guī)劃合理性指標，從分評估項目的可行性，在項目啟動階段就進行內(nèi)部控制相關工作，從而規(guī)避不必要的風險。

最后，收付款環(huán)節(jié)管理。根據(jù)公立醫(yī)院的實際需求進行采購，避免采購預算超支等現(xiàn)象發(fā)生。同時，要對采購工作進行全過程監(jiān)督，避免出現(xiàn)財務風險。在內(nèi)部控制評價中，要將付款方式、采購方案等作為衡量指標。

（4）信息溝通。在公立醫(yī)院信息溝通過程中，信息傳遞渠道及相關制度的有效性對信息傳輸質(zhì)量和效率有著直接影響，可以將時效性、及時性作為衡量指標，保證醫(yī)院信息傳輸質(zhì)量和效率。同時，針對公立醫(yī)院可能發(fā)生的風險問題，要將舉報渠道指標納入內(nèi)部控制評價體系。

（5）監(jiān)督評價。公立醫(yī)院的監(jiān)督檢查工作通常包括日常監(jiān)督和專項監(jiān)督。日常監(jiān)督是對公立醫(yī)院日常運行過程中的內(nèi)部控制制度落實情況進行評價，找出內(nèi)部控制體系中的不足，這方面可以選擇業(yè)務檢查的頻率作為指標。專項監(jiān)督是對某些項目進行重點管理，這方面可以將檢查的針對性作為指標。

4.選擇適宜的內(nèi)部控制評價方法

內(nèi)部控制評價方法主要有層次分析法和模糊綜合評價法。層次分析法是從定性和定量兩個方面，利用多個指標對醫(yī)院經(jīng)營情況進行多層次評價。模糊評價法是利用模糊關系合成原理，對無法量化的指標進行處理，明確評價主體、對象、因素權重等，構建模糊評價矩陣，將權重數(shù)據(jù)與矩陣進行統(tǒng)一，納入模糊運算范疇，通過計算得到評價結(jié)果。

五、公立醫(yī)院推進內(nèi)部控制評價工作的配套措施

1.完善內(nèi)部控制環(huán)境

首先，公立醫(yī)院要建立科學有效的內(nèi)部控制管理組織架構，組織和引導員工開展內(nèi)部控制工作，完善相關規(guī)章制度，包括預算控制制度、成本管理制度、授權審批制度、績效考核管理等，為內(nèi)部控制工作提供制度依據(jù)。同時，要對內(nèi)部控制開展的重要性進行全面宣傳，幫助員工樹立風險管控意識。

其次，要結(jié)合市場環(huán)境、行業(yè)發(fā)展、技術創(chuàng)新等情況，對內(nèi)部控制工作做好規(guī)劃，在公立醫(yī)院內(nèi)部落實制衡和約束機制，確保各個部門互相制約、互相監(jiān)督。

2.重視風險評估工作

首先，公立醫(yī)院要對風險預警系統(tǒng)進行優(yōu)化，配備專業(yè)人員進行風險識別、評估和防范工作。同時，將資金風險、醫(yī)療風險、經(jīng)營建設風險等作為重點管理環(huán)節(jié)，在各個部門設立風險預警崗位，保證風險管理落實到位。

其次，建立科學有效的風險評估體系，在公立醫(yī)院內(nèi)部設立風險管理小組，對風險因素進行判斷，對風險發(fā)生的原因進行分析；在各職能部門的配合下，共同制定風險防范措施，對風險管理過程進行優(yōu)化。

3.完善內(nèi)部控制流程

第一，嚴格落實不相容崗位相分離原則，實行輪崗制度。對于內(nèi)部崗位設置，必須要嚴格落實不相容崗位相分離原則，結(jié)合公立醫(yī)院實際需求，對崗位職責進行細化和完善，使崗位間相互制衡、相互監(jiān)督。同時，公立醫(yī)院重點崗位需要落實輪崗制度，比如出納、審核崗位等，強制進行定期輪崗，從而規(guī)避各類風險問題。

第二，加強預算控制。加強預算控制，對公立醫(yī)院各項經(jīng)濟活動進行監(jiān)管，對項目投入和成本等數(shù)據(jù)進行評估，對項目開展過程進行監(jiān)管，提升公立醫(yī)院的整體效益，同時也能有效防控各類風險。

第三，完善內(nèi)部控制方法。在信息時代背景下，公立醫(yī)院需要借助信息技術來優(yōu)化內(nèi)部控制方法，快速搜集醫(yī)院運營各環(huán)節(jié)的數(shù)據(jù)信息，進行深入分析，將結(jié)果反饋給管理人員，進一步規(guī)范項目活動，推動內(nèi)部控制工作有效落實。

4.加強對評價結(jié)果的應用

一方面，公立醫(yī)院要設立審計部門，保證部門的權威性和獨立性，對審計的內(nèi)容、流程和周期進行明確，對公立醫(yī)院的財務管理、成本管理、醫(yī)療物資采購等重要環(huán)節(jié)開展監(jiān)督和評價，對內(nèi)部控制存在的問題進行及時分析，并在有關部門的配合下采取有效措施進行完善。

另一方面，要構建科學有效的信息反饋體系，加強對評價結(jié)果的應用。公立醫(yī)院要構建信息化平臺，實現(xiàn)對業(yè)務流程的全面覆蓋和有效管理，對預算資金的使用情況、項目進度等進行階段性分析和評價；要加強財務管理部門與業(yè)務部門之間的交流，利用HRP信息化集成系統(tǒng)將各個部門連接到一起，實現(xiàn)業(yè)務整合、信息共享及資源協(xié)同，助力公立醫(yī)院實現(xiàn)精簡、集約、高效管理，加強內(nèi)部控制信息的交流，為內(nèi)部控制管理體系的優(yōu)化提供數(shù)據(jù)支持。

六、結(jié)語

綜上所述，公立醫(yī)院開展內(nèi)部控制評價工作，是提升內(nèi)部控制工作有效性的必然途徑。所以，公立醫(yī)院要結(jié)合內(nèi)部控制工作的實際情況，通過內(nèi)部控制要素評價，對內(nèi)部控制工作進行全面優(yōu)化與完善，為公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展提供支持。