鄺 怡 ， 劉 冉 ， 董悅農(nóng) ， 夏兆飛

(1.中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動物醫(yī)院 ， 北京 海淀 100193 ； 2.中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動物醫(yī)學(xué)院 ， 北京 海淀 100193)

2015年12月，6月齡斯坦福梗犬因盲目轉(zhuǎn)圈到中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動物醫(yī)院就診。體格檢查發(fā)現(xiàn)患犬體型偏小，被毛粗亂；實驗室檢查以膽汁酸和血氨升高為主；通過超聲和CT確診為肝內(nèi)門體分流(Intrahepatic portosystemic shunt,IHPSS)引發(fā)肝性腦病(Hepatic encephalopathy,HE)?？紤]到該病手術(shù)難度大和風(fēng)險高，最終選擇藥物配合犬肝臟處方糧治療。

隨后持續(xù)跟蹤監(jiān)測5年，患犬體重從幼齡13.0 kg增長到成年18.5 kg后基本維持穩(wěn)定，生活質(zhì)量良好，相關(guān)實驗室指標(biāo)逐漸恢復(fù)至參考范圍內(nèi)，并保持穩(wěn)定。本文通過對該病例分析，結(jié)合國內(nèi)外參考文獻，評估藥物配合營養(yǎng)管理IHPSS的療效。

1 病例信息及病史

2015年12月，主訴患犬最近1個月開始出現(xiàn)盲目轉(zhuǎn)圈，行走撞倒東西，有時頭抵墻角不動。在就診前1個月，除了飼喂患犬干糧外，還添加了酸奶和雞胸肉。就診前3天患犬出現(xiàn)食欲廢絕、精神沉郁的癥狀?；既寻凑粘Ｒ?guī)流程進行免疫驅(qū)蟲。

2 體格檢查

患犬就診當(dāng)天體格檢查結(jié)果顯示：精神沉郁，體重13 kg，體況評分3/9，體型較同齡犬小。心率130次/min，呼吸頻率30次/min，毛細血管再充盈時間(Capillary refill time,CRT)<2 s，黏膜顏色粉、干粘，脫水程度8%。

3 檢查

3.1 實驗室檢查 初診時平均紅細胞體積(MCV，57.7 fL，參考范圍：60～77 fL)偏低，提示可能存在門體分流、缺鐵或肝臟疾病。血清尿素氮(BUN，10.0 mg/dL，參考范圍：19～56 mg/dL)偏低，提示蛋白質(zhì)攝入不足、門體分流或嚴(yán)重肝功能障礙。血清肌酐(CRE，0.3 mg/dL，參考范圍：0.6～1.4 mg/dL)偏低，可能與患犬肌肉量過少或惡病質(zhì)相關(guān)。膽汁酸(TBA，573.2 μmol/L，參考范圍：0～100 μmol/L)顯著升高，提示門體分流、肝臟疾病或膽汁酸排泄減少。血氨(NH3)顯著升高，提示肝功能不全(尤其是先天性或獲得性門體分流)或尿素循環(huán)障礙(非常罕見)。丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT，564.7 U/L，參考范圍：10～100 U/L)和堿性磷酸酶(ALP，292.0 U/L，參考范圍：20～160 U/L)明顯升高，提示肝膽系統(tǒng)損傷[1]。

3.2 影像學(xué)檢查

3.2.1 腹部超聲檢查 患犬仰臥位腹部超聲檢查結(jié)果顯示：肝臟體積偏小，完全位于肋弓內(nèi)，回聲均勻。門靜脈直徑與主動脈直徑之比(PV/AO)約1.1(圖1A)，血流方向流向肝內(nèi)，門靜脈平均流速33.86 cm/s(圖1B)，在肝內(nèi)左側(cè)門靜脈分支和后腔靜脈之間可見分流支(圖1C和1D)，提示IHPSS，分流走向為從門靜脈左側(cè)分支分流至后腔靜脈。

圖1 腹部超聲結(jié)果Fig.1 Results of abdominal ultrasonographyA：門靜脈、后腔靜脈和主動脈縱切面; B：門靜脈頻譜多普勒; C和D：門靜脈左側(cè)分支分流支連接至后腔靜脈 PV：門靜脈; CdCV：后腔靜脈; Ao：主動脈； PSS：門體分流支A:Longitudinal section of portal vein,caudal vena cava and aorta; B:Portal vein spectral Doppler; C and D:Shunt branch of the left portal vein is connected to the caudal vena cavaPV:Portal vein; CdCV:Caudal vena cava; Ao:Aorta; PSS:Portal-systemic shunt branch

3.2.2 CT血管造影檢查 患犬CT平掃后，經(jīng)頭靜脈以2.5 mL/s速度注射600 mg/kg I的碘海醇，CT掃查設(shè)定：開始注射后分別在5 s、35 s和120 s掃查腹部動脈相、靜脈相和延遲相。CT結(jié)果顯示：在靜脈相最大密度投影(MIP)中可見左側(cè)門靜脈分支增粗，與左側(cè)肝靜脈近端分支存在分流支，最終匯入后腔靜脈(圖2)。肝臟完全位于肋弓內(nèi)，肝臟體積過小，雙腎腫大。最終確定IHPSS的分流走向為左側(cè)門靜脈分支先分流至左側(cè)肝靜脈近端分支，最后才匯入后腔靜脈。

圖2 腹部CT結(jié)果Fig.2 Results of abodominal computerized tomographyA：靜脈相MIP冠狀面; B：靜脈相MIP橫切面; C：靜脈相MIP矢狀面PV：門靜脈; LPV：左側(cè)門靜脈分支; LHV：左側(cè)肝靜脈分支; CdCV：后腔靜脈; Ao：主動脈; PSS：門體分流支A:Coronal plane of MIP in venous phase; B:Cross section of MIP in venous phase; C:Sagittal view of MIP in venous phasePV:Portal vein; LPV:Left portal vein branch; LHV:Left hepatic vein branch; CdCV:Caudal vena cava; Ao:Aorta; PSS:Portal-systemic shunt branch

4 診斷

患犬因神經(jīng)癥狀就診，近期有食物改變的病史；體格檢查發(fā)現(xiàn)患犬體型偏小，被毛粗亂；實驗室檢查以膽汁酸和血氨升高為主，高度提示門體分流；通過超聲和CT血管造影檢查最終確診為IHPSS,分流走向為左側(cè)門靜脈分支先分流至左側(cè)肝靜脈近端分支，最后才匯入后腔靜脈。

5 治療與跟蹤

確診后1～3 d，輸液調(diào)整患犬水合狀態(tài)，口服乳果糖和甲硝唑緩解肝性腦病癥狀，口服保肝加強錠保護肝臟，神經(jīng)癥狀在治療的第3天消失，食欲恢復(fù)，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)。3 d后停止輸液，繼續(xù)口服乳果糖、甲硝唑和保肝加強錠。狀態(tài)穩(wěn)定后5年內(nèi)，一直口服保肝加強錠，并飼喂犬肝臟處方糧。

跟蹤治療的5年間患犬未再出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。治療5年內(nèi)患犬主要血常規(guī)和生化指標(biāo)結(jié)果見表1。NH3在治療的第2個月開始逐漸恢復(fù)至參考范圍內(nèi)，并持續(xù)保持穩(wěn)定。TBA在第6個月下降至參考范圍內(nèi)，在第31個月TBA開始升高，隨后穩(wěn)定在300 μmol/L左右。紅細胞壓積(HCT)、總蛋白(TP)和白蛋白(ALB)在5年內(nèi)一直維持在較高的水平。

表1 治療5年內(nèi)主要血常規(guī)和生化指標(biāo)變化Table 1 Changes of CBC and biochemical indexes during 5 years treatment

6 討論

6.1 關(guān)于IHPSS的發(fā)病特點 IHPSS是一種血管發(fā)育異常疾病，可能是出生后靜脈導(dǎo)管未閉或存在肝內(nèi)門靜脈與肝靜脈或后腔腔靜脈分流。IHPSS常見于大型犬，絕大多數(shù)出生后不久就表現(xiàn)臨床癥狀，最常出現(xiàn)的臨床癥狀有肝性腦病(如共濟失調(diào)、轉(zhuǎn)圈、吠叫和昏迷)、胃腸道癥狀(如嘔吐、腹瀉、胃腸道出血等)和泌尿系統(tǒng)癥狀(如尿血、尿淋漓等)[2]。本病例患犬因肝性腦病就診。

6.2 關(guān)于IHPSS實驗室指標(biāo)的變化 本病例患犬生化檢查發(fā)現(xiàn)NH3升高。胃腸道細菌分解代謝蛋白質(zhì)產(chǎn)生的氨進入血液中形成NH3，NH3通過尿素循環(huán)在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化為BUN。門體分流時，NH3直接經(jīng)過分流支進入體循環(huán)導(dǎo)致血液中的氨濃度升高。NH3升高是患犬肝性腦病的直接原因[1]。任何損傷肝細胞、膽道或膽汁酸肝腸循環(huán)的病變都會導(dǎo)致膽汁酸濃度升高。IHPSS患犬由于經(jīng)門靜脈流入肝內(nèi)的血流減少，肝功能受損引起TBA升高?；既闻K鐵代謝異常會引起MCV下降[1]。

6.3 關(guān)于IHPSS的影像學(xué)檢查變化 根據(jù)門靜脈和肝靜脈在進入腔靜脈之前所經(jīng)過的肝區(qū)，IHPPS可以分為左、右、中3種類型。肝細胞的營養(yǎng)約80%來自于門靜脈，發(fā)生IHPSS時肝臟血液供應(yīng)減少，引發(fā)肝臟發(fā)育不良、逐漸萎縮，因此超聲可發(fā)現(xiàn)肝臟體積縮小。因為分流支的血流阻力小，流向其血流量可能增多，所以門靜脈流速可能升高且直徑增粗[3]。然而這并不是IHPSS特異性征象，最終確診仍需確定分流支。

超聲診斷有一定局限性，很大程度依賴于超聲醫(yī)師技術(shù)水平，并且需要動物配合，胃腸道內(nèi)容物會增大掃查難度。若無法通過超聲確診，而臨床癥狀和實驗室檢查提示有可能是IHPSS，則建議進行高級影像學(xué)檢查，如CT血管造影、核磁共振成像(MRI)和核素顯影技術(shù)等。其中CT血管造影可通過多平面重建和容積重建等技術(shù)直觀門靜脈各分支形態(tài)、解剖位置和分流支，可用于精確診斷各種類型PSS，從而指導(dǎo)治療方案。本病例患犬的超聲提示左側(cè)門靜脈分支分流至后腔靜脈。然而通過CT血管造影最終確定分流走向為左側(cè)門靜脈分支先分流至左側(cè)肝靜脈分支，最后才匯入后腔靜脈。

6.4 IHPSS的治療與預(yù)后 IHPSS可通過手術(shù)或藥物配合飲食治療。有多種IHPSS手術(shù)方案，圍手術(shù)期死亡率高達13%～25%，且有可能出現(xiàn)門靜脈高壓和癲癇等術(shù)后并發(fā)癥，IHPSS術(shù)后中位生存時間約35個月[2]。保守治療可以通過藥物配合飲食管理，其中包括：(1)輸液糾正水合狀態(tài)；(2)減少氨的產(chǎn)生和吸收：口服乳果糖和抗生素；(3)口服保肝藥物；(4)飼喂肝臟處方食物。有報道顯示，41%患犬可能需要長期服用抗菌藥，若出現(xiàn)其他胃腸道和泌尿系統(tǒng)癥狀則需對癥治療[4-5]。

該病治療的關(guān)鍵在于飲食管理，其中最重要的是控制肝性腦病。因此，IHPSS飲食管理的目的：(1)提供足夠的能量和營養(yǎng)物質(zhì)來滿足基本需求，防止負氮平衡；(2)減少氨的產(chǎn)生和吸收；(3)減少肝臟損傷和減緩肝臟細胞退化[5]。IHPSS患犬能量應(yīng)以碳水化合物和脂肪提供為主，其中碳水化合物的來源應(yīng)為高消化率易吸收的食物，如大米和土豆等。大多數(shù)肝病犬對蛋白質(zhì)的需求增加，應(yīng)飼喂正常量的高消化率和高質(zhì)量蛋白質(zhì)。只有當(dāng)有必要控制肝性腦病的癥狀時，才應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入。可發(fā)酵纖維會酸化結(jié)腸，從而截留氨，并有利于嗜酸微生物(如乳酸桿菌)生長，從而改變腸道菌群，減少氨的產(chǎn)生。適當(dāng)添加抗氧化劑可減少肝細胞的氧化損傷。通常銅以蛋白質(zhì)結(jié)合狀態(tài)儲存在肝臟中，不與蛋白質(zhì)結(jié)合時毒性很強，肝病患病動物銅濃度增加，因此應(yīng)限制銅的攝入[4]。

有報道稱，大多數(shù)IHPSS患犬癥狀可以改善，中位生存時間約45.7個月[6-7]。體重、HCT、TP、ALB和BUN水平與預(yù)后有顯著相關(guān)性[8]。本病例患犬通過藥物治療配合飼喂犬肝臟處方糧，從確診至今已過去將近5年，實驗室指標(biāo)和體重長期處于相對穩(wěn)定狀態(tài)，精神狀態(tài)良好，超過報道的存活中位數(shù)。