譚慶晶 楊俊威 梁宗錦 鐘潔 林浩海 王天保

臨床醫(yī)生的培養(yǎng)是漫長的過程，而培養(yǎng)出高素質(zhì)、綜合能力強的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)學(xué)人才更是適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需求，因神經(jīng)內(nèi)科學(xué)知識具有復(fù)雜性、整體性、開放性、實踐性的要求，故神經(jīng)內(nèi)科學(xué)醫(yī)生的培養(yǎng)始終是和值得深究的命題，在“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下，需要緊跟科技和時代的潮流，利用好網(wǎng)絡(luò)媒體帶來的便利和優(yōu)勢，從培養(yǎng)臨床思維、感受臨床氛圍、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣等多重層面出發(fā)，構(gòu)建合理科學(xué)的知識架構(gòu)，讓學(xué)生在生動有趣的課堂中更加高效地學(xué)習(xí)，實現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)科學(xué)教學(xué)工作的深入性和可持續(xù)性，本課題組將選取慕課和醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)進(jìn)行研究，對比其中聯(lián)合教學(xué)的效果，為神經(jīng)內(nèi)科學(xué)人才的培養(yǎng)提供新的選擇，為更加多元化地滿足神經(jīng)內(nèi)科學(xué)教學(xué)改革提供新的思路。

1 慕課的概念、起源和特點

慕課（massive open online course，MOOC），也稱大型開放式網(wǎng)絡(luò)課程，屬于新型在線課程開發(fā)模式[1]。它是集中發(fā)布學(xué)習(xí)相關(guān)資源、學(xué)習(xí)管理系統(tǒng)以及將學(xué)習(xí)管理系統(tǒng)與更多的開放網(wǎng)絡(luò)資源綜合起來的一種課程開發(fā)模式[2]。它有機融合了遠(yuǎn)程教育、網(wǎng)絡(luò)課程、開放教育資源和學(xué)習(xí)管理系統(tǒng)。其目的是讓全世界有相關(guān)學(xué)習(xí)興趣和需求的人都能通過這個平臺來進(jìn)行學(xué)習(xí)。MOOC 已成為當(dāng)前全球高等教育領(lǐng)域最熱的詞。毫無疑問，MOOC 將對高等教育的信息化、國際化、民主化都將產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響[3]，當(dāng)然，在醫(yī)學(xué)教育中，MOOC 的興起也必將給醫(yī)學(xué)教育改革帶來新的挑戰(zhàn)和機遇[4]。

MOOC 發(fā)展至今已有10 年時間。根據(jù)其發(fā)展的特點，初步可分為以下三個階段：第一階段：2007 年，大衛(wèi)·懷利教授首先向全世界有興趣學(xué)習(xí)的人分享開放課程資源，而到了2008 年，加拿大Alee couros 教授所設(shè)立的遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)計算機教程也在全球范圍展開了相當(dāng)規(guī)模的交流，二者的舉措為MOOC 的建立奠定了基礎(chǔ)，并積累了寶貴的經(jīng)驗；第二階段：至2011 年，據(jù)統(tǒng)計，約16 萬人參加了斯坦福大學(xué)開設(shè)的人工網(wǎng)絡(luò)課程，并取得了良好的成績。此次事件對MOOC 具有劃時代的意義，直接成為了人們關(guān)注MOOC 的導(dǎo)火索；第三階段：至今，為MOOC 飛速發(fā)展的時期[5-7]。2012 年，斯坦福大學(xué)成立Coursera 網(wǎng)絡(luò)平臺供有興趣的學(xué)者學(xué)習(xí)和應(yīng)用，同年成立的免費網(wǎng)絡(luò)平臺還有Udacity 網(wǎng)絡(luò)平臺、麻省理工學(xué)院的edX 網(wǎng)絡(luò)平臺。目前，全球MOOC 課程已超過450 門，平均每門課注冊人數(shù)也都超過了3 萬人。至此，MOOC 平臺迅猛發(fā)展，對當(dāng)今的教育產(chǎn)生了重要的影響。

與傳統(tǒng)教育相比，MOOC 具有以下特點：（1）具有大規(guī)模的免費開放性。MOOC 允許任何人免費注冊和免費學(xué)習(xí)，也無入學(xué)考試的限制。（2）具有方便獲取性。MOOC 開放的主要課程與現(xiàn)實課堂同步，學(xué)習(xí)者可自由安排時間和空間來學(xué)習(xí)，即使足不出戶也能獲取到優(yōu)秀的教育資源，讓教育無處不在。（3）具有全方位在線的特點。MOOC 利用云技術(shù)平臺，實現(xiàn)了從入學(xué)注冊、學(xué)習(xí)課程、討論問題到輔導(dǎo)作業(yè)、反饋信息、評價課程、課程考試以及學(xué)習(xí)認(rèn)證等教學(xué)全過程的在線管理。同時，MOOC 還能自動產(chǎn)生和保存學(xué)習(xí)者完成教學(xué)過程的全部過程數(shù)據(jù)，方便學(xué)習(xí)者自我監(jiān)督和保證學(xué)習(xí)效果。（4）具有完整的學(xué)習(xí)鏈。MOOC 不僅匯集了大量優(yōu)秀的教學(xué)資源，還包含了完整的課前、課中和課后的學(xué)習(xí)鏈。同時，還包括了課程測試，方便學(xué)習(xí)者時刻了解自己的學(xué)習(xí)進(jìn)度和掌握情況。（5）對學(xué)習(xí)者自我監(jiān)督和自學(xué)能力要求較高[8-9]。MOOC 是高端知識交換的樞紐，讓知識不僅局限于高校的課程，而且，企業(yè)也逐步將企業(yè)培訓(xùn)課程加入MOOC 行列，這也大大節(jié)約了培訓(xùn)者的時間，方便了學(xué)習(xí)者的學(xué)習(xí)，縮短了學(xué)習(xí)者的學(xué)習(xí)周期，提高了教學(xué)效率。

2 醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的概念與特點

醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)又稱之為虛擬仿真（virtual reality，VR）教學(xué)，這是在視覺和聽覺等真實世界領(lǐng)域均能做到較大程度的模擬，并結(jié)合前沿的信息技術(shù)進(jìn)行教學(xué)的方式。VR 在圖形顯像的作用并不僅作用于實物的逼真重現(xiàn)，在超現(xiàn)實畫面的展示更是凸顯其價值所在。VR 技術(shù)能讓“做中學(xué)”教學(xué)模式更好地呈現(xiàn)，得益于先進(jìn)計算機技術(shù)的功能，學(xué)生的學(xué)習(xí)體驗倍增，更好地提升學(xué)生的理解和操作能力，且由于軟硬件的適配性，系統(tǒng)可最終形成個人化的信息系統(tǒng)，用以匹配漸進(jìn)性的教學(xué)模式和具象化的學(xué)生學(xué)習(xí)要求。日常教學(xué)中靈活結(jié)合VR教學(xué)平臺和VR 課堂系統(tǒng)，將有效擺脫傳統(tǒng)教學(xué)模式的束縛，提高教學(xué)時間和空間的利用率，在保持學(xué)生紀(jì)律性的同時發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，充分運用多媒體和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，實現(xiàn)全方位的“開放性”教學(xué)環(huán)境。例如，在臨床內(nèi)科學(xué)的教學(xué)過程中引入虛擬仿真教學(xué)平臺，即模擬醫(yī)學(xué)（simulation-based medical education，SBME），利用科技與仿真的結(jié)合體即3D 醫(yī)學(xué)模擬人模擬患者的行為，通過計算機算法精準(zhǔn)模擬人體生理特性的相關(guān)數(shù)據(jù)，達(dá)到重現(xiàn)真實世界的臨床常見病及多發(fā)病的救治場景，實現(xiàn)全功能的臨床模擬教學(xué)實驗室。醫(yī)學(xué)模擬人具有真實感，具有眨眼、說話、呼吸、心跳、脈搏等各種人體體征，其各項生理指標(biāo)也會隨著臨床操作的變化而變化。整個在線教學(xué)通過醫(yī)學(xué)模擬人和標(biāo)準(zhǔn)化患者等來代替真實患者進(jìn)行教學(xué)（SBME 教學(xué)模式），強化了學(xué)生的臨床實踐，具有訓(xùn)練內(nèi)容真實性、操作可重復(fù)性及規(guī)范性等優(yōu)勢，大大彌補了神經(jīng)內(nèi)科缺少典型、罕見病例、缺少診斷操作病例數(shù)量等缺點，提高了學(xué)生的臨床綜合能力[8-9]。

與傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育相比，醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)模式（SBME教學(xué)模式）具有以下特點：（1）臨床技術(shù)的日新月異，尤其是外科操作技術(shù)的發(fā)展，不斷沖擊原有的醫(yī)學(xué)診療理念，同時也使得傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式不再廣泛適用，基于目前信息技術(shù)的高速發(fā)展及青年學(xué)生的普遍接受，SBME 教學(xué)模式可成為改變目前困境的良好選擇[10-11]。（2）受限于患者個人保護(hù)意識、患者人數(shù)的分布不均及醫(yī)學(xué)相關(guān)規(guī)定，加之不同層次醫(yī)學(xué)生數(shù)量的增加，醫(yī)學(xué)生的臨床操作機會，尤其是直接實踐于患者的操作機會并不能得到有效保障，這顯示與臨床醫(yī)學(xué)作為實踐性極強?？茖傩韵噙`背，而臨床實踐機會的缺失必將不利于醫(yī)學(xué)生臨床技能水平的提高，SBME 教學(xué)模式可有效彌補這一短板。（3）醫(yī)學(xué)生在典型病例、臨床罕見疾病、疑難雜癥、地域性特殊病例等領(lǐng)域的實踐機會較難得到保障，而SBME 教學(xué)模式可滿足此類需求。（4）部分高精尖臨床操作技術(shù)在開展過程中往往成本較高，且可重復(fù)率較低，醫(yī)學(xué)生一般難以臨床實踐中得到充分的鍛煉機會，SBME 教學(xué)模式在該方面能起到較大作用。（5）高層次創(chuàng)新醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)要求日益提高，這就需要打破傳統(tǒng)的教學(xué)模式，尋求一種適應(yīng)社會發(fā)展需要的嶄新的教學(xué)方法，因此，教學(xué)改革任重而道遠(yuǎn)。

3 神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生培養(yǎng)的現(xiàn)狀

為了培養(yǎng)出適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才，我國教育部、衛(wèi)生部也不斷地進(jìn)行教育改革嘗試，2008 年頒布的《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)——臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（試行）》標(biāo)準(zhǔn)[12]更是詳細(xì)規(guī)定了能增加醫(yī)學(xué)臨床生臨床經(jīng)驗、科研能力等綜合素質(zhì)的學(xué)習(xí)科目和社會實踐活動。我院也根據(jù)要求進(jìn)行了一些教學(xué)改革，但效果并不十分理想。根據(jù)本院神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生的培養(yǎng)現(xiàn)狀總結(jié)了以下幾點：（1）神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生工作繁重，再加上在大學(xué)的附屬臨床醫(yī)學(xué)院里科研及教學(xué)任務(wù)及相關(guān)方面的負(fù)擔(dān)，我們的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生真正獲得專業(yè)提升的時間和機會極其有限，只能采取“見縫插針式”的方式進(jìn)行專業(yè)知識的更新，其發(fā)展視野難免局限。（2）一些醫(yī)院，尤其是基層醫(yī)院，其硬件設(shè)施相對落后，獲得相關(guān)專業(yè)知識更新途徑有限，且繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育方式也相對稀少，這就使得醫(yī)生的專業(yè)技術(shù)水平難以達(dá)到質(zhì)的提高。因此，亟待研究新的方法和新的平臺來提升神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生的綜合素質(zhì)，以培養(yǎng)出適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需求、又具有扎實基礎(chǔ)理論知識、人文素質(zhì)修養(yǎng)、且具有較高臨床工作能力、科研能力、創(chuàng)新精神、還能與團(tuán)隊良好合作，具有國際視野和發(fā)展?jié)撃艿母咚刭|(zhì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)學(xué)人才。

4 MOOC 優(yōu)勢在神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生培養(yǎng)中的體現(xiàn)

從目前比較成熟的MOOC 平臺可以看出，它是集課程發(fā)布、互動討論、學(xué)術(shù)專題、學(xué)習(xí)測評等各項內(nèi)容為一體的虛擬教室的綜合體，因此，MOOC 在神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生培養(yǎng)中的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下幾個方面：（1）在繼續(xù)教育方面，MOOC 大大降低了神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生學(xué)習(xí)和接受領(lǐng)域前沿知識及相關(guān)專業(yè)技術(shù)的門檻和成本費用。（2）MOOC 大大縮短了神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生學(xué)習(xí)相關(guān)專業(yè)知識和技術(shù)的學(xué)習(xí)周期，在通過MOOC 學(xué)習(xí)的同時也使得MOOC 上的優(yōu)質(zhì)教育資源得到了充分的利用。（3）MOOC 平臺上的專業(yè)知識普及度高，可有效改善人們對神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生的認(rèn)同度，也促進(jìn)了人們的自我保健意識，對于緩解日益緊張的醫(yī)患關(guān)系具有重要的意義。（4）通過MOOC 平臺，全世界各地神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生之間可輕松實現(xiàn)互動，在不斷的討論中有助于加強神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生的臨床思維能力和科研探索能力，有利于醫(yī)生自我綜合能力和素質(zhì)的提高。（5）MOOC 平臺可輕松實現(xiàn)廣大學(xué)者的臨床經(jīng)驗交流、文獻(xiàn)閱讀心得等，對于神經(jīng)內(nèi)科循證醫(yī)學(xué)的研究具有重要的意義。（6）MOOC 平臺尤其有利于神經(jīng)內(nèi)科基層醫(yī)生的培養(yǎng)。在基層醫(yī)院教育資源相對缺乏的情況下，可讓MOOC 平臺上的教育資源得到充分的利用，借助于平臺的優(yōu)勢，可讓基層醫(yī)生更好的獲得相關(guān)經(jīng)驗從而更好的服務(wù)于廣大人民。

近幾年來，我國許多學(xué)者已將MOOC 付諸實踐。張宏藝[13]將MOOC 應(yīng)用于骨科醫(yī)生的培養(yǎng)，云志宏[14]探討了MOOC 在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用，趙旭[15]將MOOC 用于大學(xué)英語的創(chuàng)新性教學(xué)，均取得了較為良好的效果，葉珊等針對醫(yī)療集團(tuán)模式下住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)提出了自己的思考，認(rèn)為集中優(yōu)勢師資力量展開MOOC 式教學(xué)將有助于解決傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的相關(guān)問題[16]。

5 醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)優(yōu)勢在神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生培養(yǎng)中的體現(xiàn)

神經(jīng)內(nèi)科以神經(jīng)解剖學(xué)、神經(jīng)病理生理學(xué)等多個學(xué)科為基礎(chǔ)，其內(nèi)容抽象且紛雜，具有實踐性很強的特點，單憑教師用三言兩語或簡單的語言描述難以表達(dá)清楚，學(xué)生缺乏感性認(rèn)識，且學(xué)習(xí)知識的枯燥乏味，導(dǎo)致很多學(xué)生對神經(jīng)內(nèi)科學(xué)這一學(xué)科提不起興趣?；赩R 教學(xué)技術(shù)的MOOC 在教學(xué)多維度領(lǐng)域的感官效果遠(yuǎn)超于以文字描述為主體的傳統(tǒng)教學(xué)模式，其所帶來的教學(xué)成效也是直觀的，學(xué)生可以通過生動形象的圖片、動畫，深刻認(rèn)知所學(xué)知識的立體性，這在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)領(lǐng)域能起到突破性的效果。如神經(jīng)解剖中顱內(nèi)基底節(jié)版塊，既往僅通過言語表達(dá)較難描述解剖位置及其與神經(jīng)傳導(dǎo)的關(guān)系，而通過VR 技術(shù)中的圖形渲染、多維度調(diào)節(jié)及三維動畫等方式，即可在較短時間內(nèi)將知識點傳達(dá)至學(xué)生，不僅可以有效節(jié)省教學(xué)時間，同時在增強學(xué)生對于基底節(jié)各核團(tuán)間的解剖關(guān)系、神經(jīng)傳導(dǎo)的空間結(jié)構(gòu)定位及機理等方面的理解效果更為突顯，此外，圖文并茂的教學(xué)方式，也可較大程度地激發(fā)學(xué)生的思維，提高教學(xué)互動感和學(xué)生的自主學(xué)習(xí)性。而隨著此項技術(shù)經(jīng)驗的不斷積累，今后也將在結(jié)合課程思政、BOPPPS、PBL等教學(xué)模式方面打下基礎(chǔ)，為醫(yī)學(xué)教育不斷推進(jìn)“教與學(xué)”的效率。

綜上所述，MOOC 的興起為神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生的培養(yǎng)帶來了新的契機，通過MOOC 平臺可以實現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生培養(yǎng)的升華。MOOC 滿足了神經(jīng)內(nèi)科知識復(fù)雜性、整體性及開放性的要求，提高了神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生的臨床能力、科研能力和自學(xué)能力等，同時也實現(xiàn)了以學(xué)生為中心、以人為整體等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育理念。VR 教學(xué)平臺運用前沿的信息技術(shù)，全方面模擬現(xiàn)實世界的各種臨床環(huán)境及可能面臨的醫(yī)療狀況，最大程度地讓學(xué)生沉浸式地參與臨床實踐操作，從而擺脫書本文字知識的桎梏，真正成為醫(yī)學(xué)教學(xué)工作的重要一環(huán)，體現(xiàn)課堂教學(xué)的交互性，這對調(diào)動其學(xué)習(xí)積極性、突破教學(xué)的重點難點、培養(yǎng)學(xué)生的臨床操作技能都將起到積極的作用。這一教學(xué)模式具有訓(xùn)練內(nèi)容真實性、操作可重復(fù)性及規(guī)范性等優(yōu)勢，大大彌補了神經(jīng)內(nèi)科缺少典型、罕見病例、缺少診斷操作病例數(shù)量等缺點，提高了學(xué)生的臨床綜合能力。因此，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)需求的發(fā)展，在互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)日益純熟、迅猛發(fā)展的當(dāng)今社會，將MOOC 與醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)有機的結(jié)合起來，讓學(xué)生積極主動的去探索和學(xué)習(xí)知識，與傳統(tǒng)的教學(xué)方法相比，更能調(diào)動學(xué)習(xí)的積極和主動性、提高學(xué)生的自學(xué)能力和創(chuàng)新精神，培養(yǎng)學(xué)生良好的臨床技能操作能力、病例分析、醫(yī)患溝通以及綜合處理應(yīng)用的能力，值得在醫(yī)學(xué)教育中尤其在神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)中推廣和應(yīng)用開來，是神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)改革的新思路和新方法。