趙俊花 康凱 孫曉晗 孫一丹 曲輝

隨著國(guó)家計(jì)劃生育政策的開(kāi)放，兒童數(shù)量將呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，兒科醫(yī)生的短缺問(wèn)題也將日益加重。2019 年的《Pediatrics》雜志數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)約有13.5 萬(wàn)名兒科醫(yī)生，平均每2 500 名兒童只有1 名兒科醫(yī)生[1]。兒科學(xué)作為一門(mén)臨床醫(yī)學(xué)課程，以培養(yǎng)具備全面醫(yī)學(xué)知識(shí)、扎實(shí)專業(yè)基礎(chǔ)、全面發(fā)展的兒科醫(yī)師作為目標(biāo)[2]。與成人臨床醫(yī)學(xué)相比，兒科學(xué)教學(xué)有其自身獨(dú)特的難點(diǎn)。例如：兒科患者年齡普遍較小，患兒常無(wú)法清晰的表達(dá)自己的疾病狀況，并且臨床癥狀不典型，導(dǎo)致教學(xué)存在多種困難。因此，尋找一種既能激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，又能提高解決實(shí)際問(wèn)題的能力，培養(yǎng)臨床思維的教學(xué)方法尤為重要。情景模擬教學(xué)通過(guò)模擬接診和治療患兒的真實(shí)臨床場(chǎng)景，使學(xué)生學(xué)習(xí)更加貼近臨床。并且情景模擬環(huán)境下允許學(xué)生在實(shí)踐中失誤，由于其較好的安全性和可重復(fù)性，現(xiàn)被廣泛應(yīng)用于各科的教學(xué)中?，F(xiàn)將情景模擬教學(xué)在兒科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用進(jìn)展綜述如下。

1 情景模擬教學(xué)的概念及現(xiàn)狀

傳統(tǒng)的教學(xué)方法是以教師為中心，輔以教科書(shū)和講義，主要集中在教師講解疾病或病例上。學(xué)生參與度較低，無(wú)法將課堂知識(shí)與臨床實(shí)際相聯(lián)系，導(dǎo)致學(xué)習(xí)效果不佳。情景模擬教學(xué)法是John Dewey 在1938 年提出的教學(xué)理念，Bloom 在1956 年完善后，經(jīng)不斷發(fā)展形成的一種新型教學(xué)方法。情景模擬教學(xué)法是一種實(shí)踐性的教學(xué)方法，根據(jù)不同教學(xué)內(nèi)容的需要，創(chuàng)建真實(shí)的臨床工作場(chǎng)景，學(xué)生通過(guò)扮演真實(shí)場(chǎng)景中的角色，體驗(yàn)工作中的處境并作出應(yīng)對(duì)，教師主要進(jìn)行分析和引導(dǎo)學(xué)生的反應(yīng)[3]。情景模擬教學(xué)可以使學(xué)生積極參與到教學(xué)中，提高學(xué)生的臨床實(shí)踐能力，從而有效地提高教學(xué)質(zhì)量。情景模擬教學(xué)法現(xiàn)已被應(yīng)用于心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、婦產(chǎn)科、麻醉科、感染科等臨床教學(xué)中，并取得了良好效果[4-6]。研究表明，情景模擬教學(xué)可以有效培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，促進(jìn)其理論知識(shí)的掌握，有助于提高臨床實(shí)踐操作能力，提升職業(yè)素養(yǎng)，為將來(lái)參加臨床工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[7-8]。

2 情景模擬教學(xué)法在兒科教學(xué)中的應(yīng)用

2.1 情景模擬教學(xué)法在兒科麻醉教學(xué)中的應(yīng)用

兒科麻醉是麻醉學(xué)的重要組成之一，小兒在解剖、生理、病理等方面與成人存在諸多差異，故不能將小兒麻醉看作成人麻醉的縮影。此外，兒科麻醉還存在高風(fēng)險(xiǎn)、高難度、高強(qiáng)度、醫(yī)患矛盾大等諸多問(wèn)題。傳統(tǒng)的兒科麻醉教學(xué)方式多注重知識(shí)點(diǎn)的講解，向?qū)W生機(jī)械性灌輸教學(xué)內(nèi)容，學(xué)生多死記硬背，不能激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的興趣。情景模擬教學(xué)實(shí)現(xiàn)了從“知識(shí)中心型”培養(yǎng)向“能力中心型”培養(yǎng)的轉(zhuǎn)變。

麻醉科老師將兒科麻醉學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)向?qū)W生們進(jìn)行講解后，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)入特定的麻醉場(chǎng)景，讓學(xué)生運(yùn)用學(xué)到的兒童麻醉學(xué)的理論知識(shí)來(lái)解決實(shí)際問(wèn)題。研究顯示，情景模擬教學(xué)組學(xué)生的理論成績(jī)、實(shí)際操作成績(jī)及代教老師評(píng)價(jià)均高于傳統(tǒng)教學(xué)組，這表明情景模擬教學(xué)可以有效提高兒科麻醉教學(xué)效果[9]。在情景模擬教學(xué)過(guò)程中，學(xué)生不僅需要用扎實(shí)的理論知識(shí)解決患兒的問(wèn)題，還要面對(duì)精神萎靡或哭鬧不安的患兒、情緒緊張或易怒的家長(zhǎng)等。學(xué)生們需要針對(duì)不同年齡的患兒，通過(guò)語(yǔ)言交流、肢體動(dòng)作的安撫等方法消除其恐懼心理，并向患兒家長(zhǎng)進(jìn)行解釋、與家長(zhǎng)溝通、增強(qiáng)家長(zhǎng)對(duì)患兒病情的心理承受能力，以便其積極配合醫(yī)生完成診療操作。每次情景模擬結(jié)束后，學(xué)生需要總結(jié)該病例的臨床特點(diǎn)、操作方案等，進(jìn)一步提高其臨床思維能力，實(shí)操能力、溝通能力和面對(duì)危機(jī)事件的處理能力。

2.2 情景模擬教學(xué)法在兒科急診教學(xué)中的應(yīng)用

兒科急診是一個(gè)高要求科室，就診患兒常起病急驟，病情錯(cuò)綜復(fù)雜，并且家屬心情焦慮，希望快速就醫(yī)。兒科急診醫(yī)生不僅要求具備早期識(shí)別急危重癥的能力，且需要在短時(shí)間內(nèi)熟練運(yùn)用各項(xiàng)急救技能，對(duì)急危重癥患兒進(jìn)行有效處理。因此，兒科急診醫(yī)生的培養(yǎng)必須理論基礎(chǔ)和技能操作二者并重。近些年，情景模擬教學(xué)已經(jīng)成為兒科急診教學(xué)中被廣泛接受和使用的一種教學(xué)方法。由于該方法的重復(fù)性和安全性，在國(guó)外基于該教學(xué)方法創(chuàng)立了多種兒科急診醫(yī)學(xué)模擬課程，例如：心力衰竭、新生兒維生素K 缺乏癥等[10-11]。在國(guó)內(nèi)，張素芬[12]在兒科急診護(hù)理技能培訓(xùn)中應(yīng)用情景模擬教學(xué)法發(fā)現(xiàn)，該教學(xué)方法大大提高了兒科急診護(hù)理技能培訓(xùn)的教學(xué)質(zhì)量。在臨床輪轉(zhuǎn)階段，兒科急診學(xué)生較少有機(jī)會(huì)參與實(shí)際急救過(guò)程，故少見(jiàn)或危重的病例可以通過(guò)情景模擬方式來(lái)進(jìn)行學(xué)習(xí)。情景模擬教學(xué)通過(guò)情景再造，使學(xué)生融入到臨床情景中，根據(jù)不同病情對(duì)患兒進(jìn)行搶救，與患兒家屬溝通。情景模擬教學(xué)法一方面可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，加深對(duì)知識(shí)的理解，提高學(xué)生臨床實(shí)踐能力。另一方面，可以幫助提高醫(yī)護(hù)人員的應(yīng)急應(yīng)變能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)，大大改善醫(yī)患關(guān)系，增強(qiáng)患者滿意度。

2.3 情景模擬教學(xué)法在兒科護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用

隨著醫(yī)療衛(wèi)生水平的提高，人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)也提出了更高的要求，兒科護(hù)理在兒科中的地位日益重要。由于患兒病情變化迅速，癥狀不典型、用藥劑量較成人更加精確等特點(diǎn)，這要求兒科護(hù)理人員需要具備更強(qiáng)專業(yè)性和更高的綜合素質(zhì)，因此兒科護(hù)理人才的培養(yǎng)也越來(lái)越受到重視。傳統(tǒng)的兒科護(hù)理教學(xué)中，學(xué)生缺乏自主學(xué)習(xí)能力，知識(shí)停留在課本，與實(shí)際聯(lián)系不緊密，無(wú)法滿足臨床發(fā)展的需要。伴隨著醫(yī)療體制改革的推進(jìn)，臨床教學(xué)研究者開(kāi)始改進(jìn)教學(xué)方式，情景模擬教學(xué)進(jìn)入兒科護(hù)理教學(xué)中，情景模擬教學(xué)拓寬了護(hù)理教學(xué)的思路，并受到國(guó)內(nèi)外護(hù)理教育者的普遍認(rèn)可和高度重視[13]。情景模擬教學(xué)主要是為護(hù)理學(xué)生針對(duì)性創(chuàng)設(shè)護(hù)理情景，讓學(xué)生在逼真的情景下，運(yùn)用掌握的兒科護(hù)理知識(shí)來(lái)完成護(hù)理操作。研究結(jié)果顯示，情景模擬教學(xué)有效地彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教學(xué)的不足，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，溝通技巧和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，從而取得了顯著的教學(xué)效果[14]。此外，王曉曉等[15]將以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)法（problem-based learing，PBL）結(jié)合到情景模擬教學(xué)中，發(fā)現(xiàn)二者結(jié)合提高了臨床與教學(xué)的貼合度，培養(yǎng)了護(hù)理學(xué)生自主發(fā)現(xiàn)、探索和分析問(wèn)題的能力，對(duì)提高學(xué)生的臨床思維能力有重要意義。因此，情景模擬教學(xué)法在兒科護(hù)理教學(xué)中值得進(jìn)一步被推廣。

2.4 情景模擬教學(xué)法在兒內(nèi)科、兒外科教學(xué)中的應(yīng)用

兒科疾病種類(lèi)繁多，病情復(fù)雜多變，僅依靠傳統(tǒng)課堂授課方式，學(xué)生難以理解，不利于兒科教學(xué)的發(fā)展。時(shí)代在發(fā)展，醫(yī)學(xué)技術(shù)也在不斷進(jìn)步，為更好培養(yǎng)優(yōu)秀的兒科學(xué)人才，教育者們不斷探索，一些新型教學(xué)方法逐漸涌現(xiàn)。趙晶瑩等[2]將情景模擬教學(xué)法應(yīng)用于小兒腎臟風(fēng)濕免疫疾病教學(xué)中，發(fā)現(xiàn)情景模擬教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法相比，加深了學(xué)生對(duì)腎臟風(fēng)濕免疫疾病相關(guān)知識(shí)點(diǎn)的理解，提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的自主性與積極性。在兒外科教學(xué)中，郭振華等[16]將情景模擬教學(xué)應(yīng)用其中，采用迷你臨床評(píng)估（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）對(duì)住培醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)情景模擬教學(xué)法可以促進(jìn)兒外科住培醫(yī)師對(duì)理論知識(shí)的掌握，提高其臨床技能及綜合素質(zhì)，并且教學(xué)滿意度更高。此外，譚小莉等[17]研究發(fā)現(xiàn)情景模擬教學(xué)法可以有效提升學(xué)生對(duì)兒外科知識(shí)的掌握，加強(qiáng)學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解，鍛煉了學(xué)生臨床應(yīng)變、思維分析等能力，充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)積極性。

2.5 情景模擬教學(xué)法在兒科醫(yī)患溝通教學(xué)中的應(yīng)用

在兒科臨床診療過(guò)程中，因?yàn)榛純耗挲g小，表達(dá)不明確，配合程度低，并且家屬情緒焦慮等原因，極易引發(fā)醫(yī)患矛盾，這要求兒科醫(yī)師需要具備良好的醫(yī)患溝通能力。醫(yī)生和患者之間良好的溝通有利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系，提高患兒及家屬依從性，減少醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生。我國(guó)的醫(yī)患溝通課程開(kāi)展較晚，主要是傳統(tǒng)的課堂講授的方式。老師利用PPT 向?qū)W生講解醫(yī)患溝通基礎(chǔ)知識(shí)，選取代表性案例進(jìn)行講解分析，學(xué)生多被動(dòng)聽(tīng)講，教學(xué)效果不佳[18]。情景模擬教學(xué)給學(xué)生營(yíng)造醫(yī)院中真實(shí)接診、救治患兒的場(chǎng)景，讓學(xué)生在情景模擬中分別扮演醫(yī)生、患兒、家屬等角色，學(xué)生在角色相互交流與溝通中，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)兒科臨床上常見(jiàn)的溝通問(wèn)題，并利用學(xué)到的知識(shí)加以解決，從而提高學(xué)生解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力[19]。此外，情景模擬教學(xué)能使學(xué)生積極參與教學(xué)，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。將情景模擬教學(xué)與PBL 教學(xué)相結(jié)合，研究人員發(fā)現(xiàn)該方法既教授了學(xué)生理論知識(shí)，又提高了學(xué)生臨床實(shí)踐能力。兩種教學(xué)方法相輔相成，可以有效地提高兒科醫(yī)患溝通的教學(xué)質(zhì)量[20]。情景模擬教學(xué)打破了傳統(tǒng)教學(xué)的局限性，引導(dǎo)學(xué)生掌握與患兒及其家屬的溝通技巧，有效避免醫(yī)療矛盾的產(chǎn)生，應(yīng)該在醫(yī)患溝通教學(xué)中推廣應(yīng)用。

3 總結(jié)與思考

近些年，各大醫(yī)學(xué)院校均在開(kāi)展情景模擬教學(xué)，并把高仿真模型，虛擬現(xiàn)實(shí)（virtual reality，VR）技術(shù)等引入到教學(xué)中，用來(lái)提高兒科教學(xué)質(zhì)量[21]。情景模擬教學(xué)通過(guò)提供給學(xué)生真實(shí)臨床場(chǎng)景，讓學(xué)生有更多機(jī)會(huì)參與到教學(xué)中，使學(xué)習(xí)更貼近臨床實(shí)踐。情景模擬教學(xué)的關(guān)鍵點(diǎn)在于真實(shí)的情景再現(xiàn)，這需要老師合理設(shè)計(jì)課題內(nèi)容，盡量接近臨床實(shí)際，并且需要結(jié)合課本知識(shí)點(diǎn)，注意難易程度，將課本中的抽象知識(shí)通過(guò)模擬教學(xué)展示給學(xué)生，啟發(fā)學(xué)生思考并加以領(lǐng)悟與學(xué)習(xí)。另外，老師要發(fā)揮引導(dǎo)作用，保證模擬教學(xué)能夠順利進(jìn)行。并且記錄學(xué)生在情景模擬中的錯(cuò)誤，在模擬結(jié)束后進(jìn)行糾正，加深學(xué)生印象，鞏固理論知識(shí)。

值得注意的是情景模擬教學(xué)也有其局限性，例如涉及知識(shí)面不夠廣，學(xué)生應(yīng)變力不足，教學(xué)經(jīng)費(fèi)較高等。因此，越來(lái)越多醫(yī)學(xué)院校將情景模擬教學(xué)與其他教學(xué)方法相結(jié)合[15，22]，一定程度上彌補(bǔ)了情景模擬教學(xué)的不足，可以更好的調(diào)動(dòng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)性，培養(yǎng)臨床思維，提高臨床操作和醫(yī)患溝通能力，有助于兒科教學(xué)質(zhì)量的提高，從而推進(jìn)兒科教學(xué)事業(yè)的全面發(fā)展。情景模擬教學(xué)的出現(xiàn)，為醫(yī)學(xué)教育方法的改革提供了新的思路。盡管情景模擬教學(xué)有不足之處，但是我們可以取其精華，將優(yōu)勢(shì)之處與其他教學(xué)方法相結(jié)合，多方互補(bǔ)，共同推動(dòng)兒科教學(xué)的改革與建設(shè)，為國(guó)家輸出更多高質(zhì)量?jī)嚎迫瞬拧?/p>