畢雪夢，韓 旭

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，南京 210029）

癡呆，病根據(jù)發(fā)病年齡不同，主要分為早老性癡呆與老年性癡呆，老年性癡呆多指發(fā)生于60～85歲老年人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)衰退性疾病，常兼有抑郁、焦慮、恐慌等心理紊亂癥狀，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量與信心[1]。隨現(xiàn)代生活水平的提升及生活方式的改變，該病發(fā)生率正逐年上升；研究統(tǒng)計，至2050年，每85人中便有1人罹患老年性癡呆[2]。隨著年齡逐漸增加，老年人中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生老年性改變，記憶力、認(rèn)知能力以及日常生活活動能力逐漸下降，出現(xiàn)善忘等癥狀[3]，并可伴隨震顫、抑郁、譫妄等并發(fā)癥[4]。

韓旭教授針對老年性癡呆一病研究頗深，認(rèn)為老年性癡呆多為虛、瘀、郁共存，腎虛為本、郁瘀相搏所致，故遣方用藥常以補(bǔ)腎益腦為主，兼以活血化瘀、理氣行郁，補(bǔ)虛瀉實，攻補(bǔ)兼施，用于臨床，收效頗佳?，F(xiàn)將韓旭從虛、瘀、郁論治老年性癡呆的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 明辨標(biāo)本虛實，詳析瘀郁病機(jī)

老年性癡呆屬祖國醫(yī)學(xué)呆病、癡證、善忘、健忘、郁證等范疇。所謂呆者，“癡也、癲也、不慧也、不明理也”，癥輕者常見神情淡漠，寡言少語，反應(yīng)遲鈍，善忘等；癥重者則可見閉門自居，終日不語，言辭顛倒，行為失常，數(shù)日不知饑飽。其基本病機(jī)為腎虛髓減、神機(jī)失用[5]?！夺t(yī)林改錯》有言：“靈機(jī)記性，不在心在腦”“所以小兒無記性者，腦髓未滿；高年無記性者，腦髓漸空。”韓旭認(rèn)為，老年性癡呆的病因繁雜，究其根本不離腎臟虛損，髓海失充，不能上充于腦，其病理變化可概括為臟腑失養(yǎng)，陰陽失調(diào)?！肚Ы鹨矸健吩唬骸叭宋迨陨详枤馐妓ィ瑩p與日至，心力漸退，忘失前后，興居怠惰?！彪S年事漸高，臟腑之氣漸衰，腦失濡養(yǎng)；加之生活方式改變，飲食勞倦、七情內(nèi)傷，上擾神明，終至老年性癡呆的發(fā)生[6]?！鹅`樞·天年》言：老人“六十歲，心氣始衰，苦憂悲，血氣懈惰，故好臥……八十歲，肺氣衰，魄離，故言善誤?！奔粗^老年人腎氣漸衰，精髓乏源，腦髓空虛，神機(jī)失用，病發(fā)癡呆。腎虛髓減、腦脈失養(yǎng)為老年性癡呆生理病理的基本特點。血瘀、氣郁的形成，多因氣機(jī)失調(diào)，升降失司，久致郁滯，思慮內(nèi)結(jié)，壅滯于腦，樞機(jī)不利，陰陽失調(diào)，即所謂“喜怒不常則傷臟”，臨床常見情感淡漠、抑郁不歡、焦躁多疑等表現(xiàn)[7]；《血證論》曰：“氣結(jié)則血凝?！崩夏耆司貌〕绅?，加之素體虛弱，腎氣漸衰，營衛(wèi)失和，終至瘀毒內(nèi)滯，損傷腦絡(luò)[8]，出現(xiàn)面色晦暗，頭部刺痛之癥；二者相搏，出現(xiàn)瘀郁搏結(jié)之征象。故而，韓旭指出，年老體弱之人病呆，一曰腎虛，二曰氣郁，三曰血瘀。腎氣虛衰為老年性癡呆致病之本[9]，瘀郁互結(jié)為其致病之標(biāo)，臨證擬方治療當(dāng)從補(bǔ)腎益腦、理氣解郁、化瘀祛毒入手。

2 把握病機(jī)特點，辨證循法施治

2.1 補(bǔ)益臟腑，充髓益腦養(yǎng)神 “腦為髓之海，為元神之府”“腎主骨，生髓通于腦”，若年老腎衰、久病不復(fù)，導(dǎo)致腦髓空虛，神機(jī)失用，則智能、思維活動減弱，甚至失常。故言腎氣漸衰為老年人的生理病理特點。所謂腎藏精，精充髓，髓榮腦；腎氣旺盛，髓海充足得以上充于腦，濡養(yǎng)腦絡(luò)，神機(jī)得以正常運行?！端貑枴つ嬲{(diào)論》有言：“腎不生，則髓不能滿?！崩夏耆四I氣衰弱，無以生髓充腦，腎精虛衰不得上濡于腦，腦脈失濡、神明失養(yǎng)則善忘呆鈍；加之老年人脾胃功能減弱，運化失司，元氣不足，終至腦絡(luò)不得通、神機(jī)不得用，陰陽失衡而呆鈍愚笨[10]。正如《靈樞·五癃津液別》所言：“五谷之精液和合而為膏者，內(nèi)滲于骨空，補(bǔ)益腦髓?！逼⑽笟馓撌н\，腦髓失其補(bǔ)益，加重老年性癡呆的發(fā)生。韓旭認(rèn)為，老年性癡呆治療強(qiáng)調(diào)補(bǔ)虛以補(bǔ)益腎臟、生髓充腦為主，兼健脾益氣，補(bǔ)虛瀉實，顧其標(biāo)本。方擬益腎健脾湯，藥用黨參、炙黃芪、白術(shù)、茯苓、熟地黃、菟絲子、益智仁，以補(bǔ)腎健脾，益精填髓。又慮其體質(zhì)偏虛，虛不受補(bǔ)的特點，選藥多擇藥性平和之品，并總結(jié)出“補(bǔ)虛為主并貫穿全程，中期理氣解郁，晚期兼化瘀毒”的老年性癡呆臨床序貫療法。“腎主智，腎虛則智不足”，對于初期腎氣虛弱，腎精不沛，髓海失足患者，自擬補(bǔ)腎生髓益智方，藥用生曬參、酒黃精、熟地黃、菟絲子、益智仁等以滋養(yǎng)先天、濡潤腦髓；中期伴有脾腎兩虛，兼有郁滯者，腎虛髓減，脾失健運，氣機(jī)失調(diào)，郁滯腦絡(luò)，臨床多見頭昏健忘、不思言語，擬益智解郁方，黨參、黃芪、黃精、石菖蒲、郁金、川芎等入藥；癡呆晚期，久病成瘀，腎精衰漸，瘀毒壅滯，腦絡(luò)不通，神機(jī)失用，方選經(jīng)驗方“參黃沖劑”加減，藥用黨參、酒黃精、熟地黃、制首烏、淫羊藿、菟絲子、益智仁等補(bǔ)腎填精、益智醒神，配伍石菖蒲、郁金理氣解郁、醒神開竅，虎杖、烏蕨草等兼化瘀毒。

2.2 理氣解郁，柔肝運脾健腦 肝郁脾虛是老年性癡呆的重要病因?！侗孀C錄·呆病門》曰：“大約其始也，起于肝氣之郁；其終也，由于胃氣之衰。肝郁則木克土，而痰不能化，胃衰則土不制水而痰不能消，于是痰積于胸中，盤踞于心外，使神明不清，而成呆病矣?！憋嬍巢还?jié)、情志失調(diào)，氣機(jī)失調(diào)，滯于腦絡(luò)則致郁。肝主疏泄，主藏精血，調(diào)暢氣機(jī)；老年癡呆患者常伴有情志失調(diào)，氣郁不暢，思慮過度則傷脾，肝火旺盛則礙脾氣運行。脾為后天之本，氣機(jī)運行的關(guān)鍵樞紐；老年患者肝氣郁滯，久之損傷脾氣，失于健運，終致腦絡(luò)失于濡養(yǎng)，神機(jī)失用則病癡呆[11]。析其病機(jī)為腎虛髓減為本，肝氣郁結(jié)為標(biāo)。韓旭臨床善以補(bǔ)腎虛為主，兼理氣疏肝健脾，擬方補(bǔ)腎解郁湯，方選黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、生地黃、熟地黃、當(dāng)歸、白芍、石菖蒲、郁金，標(biāo)本兼治，相得益彰。若中焦脾胃滯運日久，臨床癥見不思飲食、大便不調(diào)、苔膩脈滑者，酌加薏苡仁、扁豆、半夏、厚樸等開胃運脾，健運中焦，以助清竅醒神。久病抑郁，臟腑失和，郁而化熱者，臨床多見性格急躁，情緒不寧，善怒易哭，苔黃脈弦，兼以丹梔逍遙散加減，補(bǔ)腎健腦同時兼以疏肝解郁、清肝瀉火；然顧及老人陰虛體質(zhì)，理氣解郁不宜過用芳香燥濕之品，多選合歡皮、郁金、玫瑰花等藥性較為平和之品，漸解其郁，疏暢情志。

2.3 化瘀祛毒，通絡(luò)開竅醒神 《傷寒論》指出：“其人善忘者，必有蓄血。”《景岳全書》亦言：“凡心有瘀血，亦令健忘?！敝嗅t(yī)理論認(rèn)為，久滯成瘀，瘀血必兼氣滯。呆病日久，氣滯血瘀壅滯于絡(luò)，瘀血內(nèi)阻，腦脈不通，腦氣不得與臟氣相接；加之腎虛日久，腦絡(luò)失養(yǎng)，瘀血阻滯，蒙蔽清竅，從而出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、神情淡漠、譫狂妄想、肢體麻木疼痛、舌暗瘀斑、脈細(xì)澀等臨床表現(xiàn)。營血是流動于脈內(nèi)的營養(yǎng)物質(zhì)，具有濡養(yǎng)四肢百骸、五臟六腑的功能。正如《靈樞·平人絕谷》言：“血脈和利，精神乃居”[12]。若血行凝滯，瘀于脈內(nèi)，則無以濡潤腦竅，神明失養(yǎng)而病患癡呆。老年人年邁久病，耗傷氣血，加之脾胃之氣衰憊，氣血生化乏源，人體臟腑失于調(diào)和，氣血運行失調(diào)，血脈壅滯，易致瘀血內(nèi)生。韓旭指出，老年人病癡呆，初期癥情輕淺，常不以為意，不能及時補(bǔ)益腎氣，填補(bǔ)髓海之空，大腦失于濡養(yǎng)，日久兼夾瘀郁，病理產(chǎn)物內(nèi)生，阻于腦絡(luò)，甚則瘀毒內(nèi)生，病情頑固，病機(jī)復(fù)雜。此時用藥不宜藥性過猛，圖一時之快，治標(biāo)不治本。治療上主張搭配使用通絡(luò)化瘀軟堅之品，擬方化瘀搜絡(luò)醒神湯，藥用太子參、茯苓、白術(shù)、赤芍、虎杖、地龍、牡蠣、雞血藤、絡(luò)石藤、石菖蒲、郁金等，徐而圖之。

3 整體辨證施治，身心綜合調(diào)理

3.1 首分虛實寒熱，明辨氣血陰陽 老年人體質(zhì)多虛，兼夾氣郁血瘀，而成虛實錯雜之證。韓旭認(rèn)為，治療老年性癡呆，臨床辨病時應(yīng)分清臟腑虛實，顧其寒熱病性。若患者癥見記憶力下降，頭暈乏力，不善言語，耳聾耳鳴，舌體瘦小，舌淡，脈沉弱，脾腎氣虛為主，可臨證增量配伍白術(shù)、茯苓、山藥、杜仲等藥健脾補(bǔ)腎，加強(qiáng)全方補(bǔ)養(yǎng)之力；若見神志亢進(jìn)，癲狂譫語，則選用質(zhì)重苦降之品，如磁石、生龍骨、生牡蠣、代赭石之類配伍焦楂曲、佛手以平降陽亢、顧護(hù)脾胃。其次，臨床針對癡呆患者，應(yīng)明其體質(zhì)特點，析其氣血陰陽，以平和為期。若患者體質(zhì)以氣虛為重，平素易于外感，汗出煩作，臨證可對癥加減麻黃根、浮小麥、糯稻根等加強(qiáng)斂汗之功，同時配伍防風(fēng)、白術(shù)以固其表，增強(qiáng)體質(zhì)；老年女性患者，往往血虛偏重而伴見面白舌淡、頭暈眼花、乏力時作，臨證常選當(dāng)歸、阿膠配川芎、白芍以調(diào)血理氣。年老陽虛，體質(zhì)偏寒，癥見手足冰冷、倦怠健忘，則選用干姜、肉桂配杜仲、牛膝助補(bǔ)益陽氣；心煩潮熱、盜汗時作等陰虛為主體質(zhì)偏熱患者，選用牡丹皮、丹參配梔子、五味子以滋陰清熱。此類治法，皆可助脾腎健運，瘀郁得化，氣血運行通暢，腦髓得其濡養(yǎng)，神智漸復(fù)。

3.2 善用辨證藥對，兼顧主次緩急 選用藥對辨證用藥，以“七情和合”理論，增強(qiáng)組方療效，已成為選方遣藥基本的中藥配伍方式。韓旭認(rèn)為，老年人病發(fā)癡呆，究其本質(zhì)不離腎虛，加之平素飲食失節(jié)、情志失調(diào)的影響，呆病日久，郁瘀搏結(jié)，滯于腦絡(luò)，加重癡呆癥狀。故治療針對腎虛本質(zhì)，選用藥對增強(qiáng)療效，多選用黨參、黃精為君藥藥對，相輔相成，滋補(bǔ)腎陰腎陽；同時善用地黃、菟絲子補(bǔ)精填髓益智，填髓?？仗摚衷鲅a(bǔ)腎之功。其次，韓旭常選用益智仁、石菖蒲二藥作全方引經(jīng)藥，引藥入腦，醒神益智，療效顯著，充分體現(xiàn)了中醫(yī)“益腎通腦開竅”的治呆理論。癡呆一病，往往病機(jī)復(fù)雜，所謂“間者并行，甚者獨行”，若病勢較深，病情較急，則多配伍應(yīng)用專一有力的方藥。韓旭主張中西醫(yī)并重同治，直達(dá)病所。若病勢輕緩者，施方遣藥則較為寬泛，主次兼顧，針對伴隨兼癥，標(biāo)本同治，顧其緩急；若兼有氣滯痰瘀，癥見體型肥碩、食欲下降、偶有胸悶，舌質(zhì)淡胖，苔白膩，脈滑者，則應(yīng)增豁痰化瘀之力，選全瓜蔞、半夏健脾化痰，赤芍、丹皮兼化血瘀；兼心肝火旺，善忘、急躁易怒、心煩失眠、舌紅苔黃者，配伍黃連、梔子清解郁熱，柴胡、白芍疏肝理脾，臨證擬方，相得益彰。

3.3 調(diào)暢疏導(dǎo)情志，身心同治延年 老年病呆，日久不愈，年老體衰，加之情志不遂，五志內(nèi)傷，臟腑功能失調(diào)，腦髓空虛，易出現(xiàn)健忘、焦慮、抑郁等癥狀，為郁瘀內(nèi)生，上閉清竅，腦絡(luò)不通，腦髓不充所致?！度A佗神醫(yī)秘傳》中對癡呆一病有這樣的描述：“此病患者，常抑郁不舒，有由憤怒而成者，有由羞恚而成者?！闭J(rèn)為此病多由肝郁不疏，氣機(jī)不暢所致[13]。韓旭防治老年性癡呆一病，除中西醫(yī)調(diào)治之外，還主張身心同治，強(qiáng)調(diào)日常生活中的情緒調(diào)攝，鼓勵老年患者積極參加社會活動，從事力所能及的腦力勞動；特別是退休后的老年人，要盡可能地多與子女生活在一起，不脫離家庭，不脫離社會，可有助于延緩疾病進(jìn)程?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有言：“恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來?！狈e極適當(dāng)?shù)那榫w疏導(dǎo)，可助老人宣泄不良情緒，暢達(dá)肝氣，安其神志，很大程度上利于癡呆一病的預(yù)防調(diào)攝。

4 病案舉例

陳某，男，68歲，2021年2月24日初診。患者記憶力下降1年余，神情淡漠，寡言少語，頭昏頭痛，下肢乏力，無手腳麻木，無頸項酸楚，納谷欠佳，夜寐尚可，大便時干時稀，小便自調(diào)。舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈沉細(xì)。于外院行頭顱CT提示腦萎縮。MMSE量表（簡易智能精神狀態(tài)檢查量表）評分：21分[14]。中醫(yī)診斷：老年性癡呆；腎脾兩虛、氣郁血瘀證。治法：補(bǔ)腎健脾益智，解郁化瘀醒腦。擬參黃沖劑加減。藥用：黨參15 g，酒黃精12 g，熟地黃10 g，菟絲子10 g，淫羊藿10 g，炒白術(shù)10 g，茯苓10 g，益智仁10 g，虎杖15 g，石菖蒲10 g，廣郁金10 g，炒焦山楂15 g，炒焦六神曲15 g。14劑，日1劑，水煎服，早晚分服。

2021年3月24日二診：患者服藥后癥狀稍緩，仍感頭昏頭痛，下肢乏力，食欲較前增進(jìn)，夜寐尚安，二便尚可。慮其腦絡(luò)不通，神明失養(yǎng)，加強(qiáng)前方疏通腦絡(luò)、益氣醒神之功，加天麻10 g，鉤藤10 g，藁本10 g，潼白蒺藜各10 g，土茯苓40 g（先煎），炙黃芪10 g，路路通15 g，續(xù)服14劑。

2021年4月22日三診：患者服藥后癥狀好轉(zhuǎn)，言語增多，頭暈頭痛間作，下肢乏力好轉(zhuǎn)，大便3～4日1行，苔脈好轉(zhuǎn)。予前方中藥加火麻仁（打碎）30 g，續(xù)服30劑。

2021年10月7日就診：患者服藥后癥情基本平穩(wěn)，無特殊病情變化，記憶力較前好轉(zhuǎn)，性情大好，時有頭昏，納谷尚可，夜寐尚安，二便自調(diào)。復(fù)測MMSE量表評分：24分。予前方中藥改膏方續(xù)服。

按：老年患者久病癡呆，嚴(yán)重影響日常生活質(zhì)量與生活信心?！毒霸廊珪るs證謨》中提出：“癡呆證……言辭顛倒，舉動不經(jīng)，或多汗，或善愁，其證則千奇百怪，無所不至。”本案患者脾腎漸虛，無以濡養(yǎng)腦絡(luò)，加之飲食失節(jié)、情志不調(diào)，腦髓失養(yǎng)，神明失用。韓旭遵“失養(yǎng)者補(bǔ)之，郁滯者行之，不通者通之”理論與經(jīng)驗，擬方加減，黨參、黃精補(bǔ)益氣血，熟地黃、菟絲子、淫羊藿補(bǔ)腎生髓充腦，白術(shù)、茯苓健運脾氣，益智仁、石菖蒲、郁金通腦解郁醒神，虎杖化痰活血，焦楂曲顧護(hù)胃氣。后患者脾胃之氣漸行，納谷尚可，仍伴頭昏頭痛、下肢乏力，予天麻、鉤藤、藁本、潼白蒺藜、土茯苓、路路通舒通腦絡(luò)，調(diào)和臟腑，加以黃芪輔黃精益氣，服之收效較佳?！爸尾∪绯榻z”，癡呆癥多為臟腑虛衰，積損而成，本案患者依從性佳，堅持守法服藥，6個月后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，后改湯劑為膏方，徐而治之，緩解老年癡呆癥狀。

5 結(jié)語

韓旭從虛、瘀、郁論治老年性癡呆，為治療老年性癡呆帶來臨證新理念。其不同于老年病專補(bǔ)其虛、癡呆患者專補(bǔ)其腦的思想，倡導(dǎo)治療本病從補(bǔ)腎充髓益腦、理氣解郁運脾、化瘀祛毒開竅入手，兼顧標(biāo)本緩急，明辨虛實夾雜，臨證加減，以期臟腑調(diào)和，髓充腦健，助患者癥去而神安，臨床療效較好。