楊 晗，陳 銳

（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，長(zhǎng)春 130117）

2015－2017年間的流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)18歲以上人群糖尿病患病率已經(jīng)達(dá)到11.2%[1]。糖尿病患病城市化、老齡化等趨勢(shì)愈發(fā)顯現(xiàn)[2]。陳銳教授師從仝小林院士和南征教授，對(duì)于糖尿病及其并發(fā)癥的治療有其獨(dú)到見解?；谧鎳?guó)醫(yī)學(xué)“消渴”陰虛燥熱的主要病機(jī)[3]，陳銳強(qiáng)調(diào)，糖尿病患者未必皆有“消”“渴”之癥狀，糖尿病不能完全等同于消渴病[4]，并提出“陽虛致寒”之糖尿病病機(jī)，發(fā)揚(yáng)仝小林院士“態(tài)靶因果”辨治理論，強(qiáng)調(diào)辨證論治，態(tài)靶結(jié)合，圓機(jī)活法，臨床收獲佳效，以下將對(duì)陳銳思路進(jìn)行簡(jiǎn)單總結(jié)。

1 論糖尿病之“寒”

糖尿病遷延日久，發(fā)展為糖尿病腎臟疾病，有脾腎陽虛、陰陽兩虛、腎陽衰微等多種分型[5]，學(xué)者們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到糖尿病后期“寒”“虛”之病機(jī)核心[6]，但是針對(duì)糖尿病的初始病機(jī)，多數(shù)學(xué)者們卻依然奉陰虛燥熱為圭臬，并將“三多一少”作為其主要表現(xiàn)。然而，臨床研究[7]發(fā)現(xiàn)，糖尿病陽虛證型占比近半，且不局限于糖尿病腎臟疾病階段。筆者臨診也發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者在首次發(fā)現(xiàn)自己患病時(shí)，多無明顯“三多一少”癥狀，自覺有“消”或“渴”癥狀的患者，則往往已經(jīng)達(dá)到糖尿病后期階段。此時(shí)若以“陰虛燥熱”立論遣方，難免有牽強(qiáng)之意。其舌淡白或淡紅，脈沉細(xì)冷遲者也不在少數(shù)。此類患者，治療以“寒”立論，似更合理。下文將從病因、病機(jī)和論治3個(gè)方面，論述糖尿病之“寒”。

1.1 起居失宜，寒象叢生 陳銳將糖尿病之“寒”的病因歸類為外界寒涼內(nèi)侵和素體陽氣本虛兩個(gè)方面。恣食生冷油膩，寒氣內(nèi)侵，加重脾胃負(fù)擔(dān)，傷及脾胃；晚睡早起，晝夜顛倒，人體陽氣受損，陽虛致寒。對(duì)于外界寒氣內(nèi)侵致寒，陳銳特別強(qiáng)調(diào)，觸冒風(fēng)濕寒暑，無論外邪屬陰屬陽，都將導(dǎo)致人體衛(wèi)外之陽受損，終致大氣虧虛，這也是導(dǎo)致糖尿病轉(zhuǎn)寒的重要原因之一。“氣不足便是寒，寒盛者陽必衰?！薄毒霸廊珪ぞ砦迨啡梭w衛(wèi)外之陽虧虛，則寒象內(nèi)生。陳師同樣強(qiáng)調(diào)，“以妄為?！钡纳罘绞胶凸ぷ鳡顟B(tài)，導(dǎo)致人們一年四季都有感受寒邪，直傷陽氣的可能。其作為糖尿病轉(zhuǎn)寒的主要病因，致現(xiàn)代人多見形勝氣夭、陽虛氣弱的“膏粱之人”狀態(tài)[8]，陽氣虛損，陽虛則寒為其主要表現(xiàn)。

1.2 陽虛為本，寒凝為標(biāo) 基于現(xiàn)代人“陽氣本虛”的狀態(tài)，被稱為“肥貴人”之疾的糖尿病，發(fā)病率連年上升與其密不可分[9]?！皟商撓喾辍钡臓顟B(tài)，往往是導(dǎo)致糖尿病患者“三多一少”表現(xiàn)不明顯的本質(zhì)原因。多位學(xué)者承認(rèn)糖尿病陽虛這一病機(jī)，如彭萬年[10]認(rèn)為陽虛是糖尿病的重要病機(jī)之一，臨床多用溫陽法；王評(píng)等[11]也認(rèn)為，脾腎陽虛為血糖升高之根本病機(jī)。陳銳結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，將導(dǎo)致糖尿病之“寒”的病機(jī)歸類為大氣虧虛之寒，脾胃陽虛之寒，氣滯血瘀之寒，陰精不固之寒。

1.2.1 大氣虧虛之寒 素體陽虛、缺乏運(yùn)動(dòng)、晝夜顛倒、不避寒暑等原因，將導(dǎo)致人體大氣虧虛之寒，以陽虛為始。陽虛則衛(wèi)外不能，為固不得?！瓣栒?，衛(wèi)外而為固也”。陽虛狀態(tài)長(zhǎng)時(shí)間影響人體免疫力，病邪持續(xù)侵犯而不得除，人體正氣持續(xù)耗損，病邪愈發(fā)深入，終致人體大氣虧虛之寒，此為多數(shù)糖尿病患者的共同病理狀態(tài)，也是導(dǎo)致糖尿病之“寒”的根本病機(jī)。

1.2.2 脾胃陽虛之寒 脾胃陽虛之寒，其病位在脾胃，卻與生活方式密切相關(guān)，而人體大氣之虧虛也與其互為因果。脾胃陽虛則運(yùn)化失常，不僅導(dǎo)致不能正常運(yùn)化水谷精微為人體所用，甚至可能表現(xiàn)出食積化熱之假熱真寒之表象，干擾醫(yī)者判斷；脾不得散精，清氣不化，則致痰、濕、毒等濁邪留滯，人體陽虛不得推動(dòng)，導(dǎo)致多種并發(fā)癥。陳銳也曾強(qiáng)調(diào)，“邁開腿，管住嘴”以輔助控制血糖雖成臨床共識(shí)，也應(yīng)當(dāng)以適當(dāng)為度。過度節(jié)食和過度運(yùn)動(dòng)，可能讓本就虛損的人體正氣和脾胃陽氣進(jìn)一步耗散。特別是糖尿病后期的糖尿病腎臟疾病階段，總為人體陰陽兩虛之候，此時(shí)如果過度控制飲食和大量運(yùn)動(dòng)，可能導(dǎo)致人體正氣愈發(fā)虧損，加重糖尿病之“寒”。

1.2.3 氣滯血瘀之寒 大氣虧虛、脾胃陽虛之寒，導(dǎo)致以“陽虛則寒”的糖尿病病理轉(zhuǎn)歸，陽氣虛不能推運(yùn)氣血，加之陰邪留滯的阻礙，氣血不行，則成氣滯血瘀之寒。其病位散在人體各處，促生多種并發(fā)癥，影響疾病轉(zhuǎn)歸。

1.2.4 陰精不固之寒 陽氣不行固攝之功，陰精散溢，臨床表現(xiàn)多尿、蛋白尿，多為陰精不固之寒。其病位在腎。《景岳全書·雜癥謨·三消干渴》提出：“真陽不足，火虧于下”是消渴病的病機(jī)之一。筆者認(rèn)為，以“陽虛則寒”為主要病機(jī)的糖尿病分型，遷延到后期大量蛋白尿階段時(shí)，其病理本質(zhì)應(yīng)當(dāng)為陽不得固攝，導(dǎo)致陰精逸散所致，是陽損及陰，而并非常規(guī)陰虛燥熱病機(jī)下的陰損及陽。腎陽不固也可致腎陰虛損，導(dǎo)致瘀血內(nèi)生于腎[12]，氣滯血瘀之寒也將表現(xiàn)于腎，導(dǎo)致糖尿病腎臟疾病這一并發(fā)癥。

肥胖高脂本就會(huì)導(dǎo)致胰島素抵抗，誘發(fā)高血糖狀態(tài)[13]，再加陽虛不得抗邪，病理產(chǎn)物留滯，其癥狀將更加嚴(yán)重。陽虛的人體狀態(tài)不僅導(dǎo)致人體抗邪能力的降低，無法表現(xiàn)出明顯的疾病診斷癥狀，同時(shí)還將導(dǎo)致臨床表現(xiàn)、病理產(chǎn)物等向陰寒的方向轉(zhuǎn)化，從而滋生以寒象為主要表現(xiàn)的疾病。綜上所述，大氣虧虛之寒、脾胃陽虛之寒、氣滯血瘀之寒、陰精不固之寒，其起因皆為陽虛所致，作為糖尿病之“寒”的主要病機(jī)貫穿終始，步步深入。

1.3 雖顯熱象，陽虛仍存 筆者認(rèn)為，即使糖尿病患者表現(xiàn)出了熱象，其病機(jī)本質(zhì)也可能屬于陽虛而非陰虛。黃元御在《四圣心源》對(duì)消渴的病機(jī)闡述如下：“飲一斗，小便一斗，上傷燥熱，下病濕寒，燥熱在肝肺之經(jīng)，濕寒在脾腎之臟”。證明即使是以“消”和“渴”為主要表現(xiàn)的病癥，內(nèi)傷濕寒也是其病機(jī)之一。至于為何表現(xiàn)出消谷善饑等熱象，病機(jī)反而可能為陽虛虛寒？筆者認(rèn)為，外顯虛火，內(nèi)為虛寒為其本質(zhì)原因。另外，脾胃雖然同司受納運(yùn)化水谷精微之能，兩者雖互為表里，但終究有臟腑之別，并非同體同用，其病理轉(zhuǎn)歸則各有不同：消谷善饑往往是胃熱之屬，是陽明燥土不得陰滋之候[14]；而此時(shí)脾也可表現(xiàn)為陽虛氣虛表現(xiàn)，為太陰濕土不得陽運(yùn)之候。脾不得人身陽氣推動(dòng)，脾氣虛則不得運(yùn)化水谷精微，留滯脈管之內(nèi)則表現(xiàn)為高血糖、高血脂等一系列代謝失常表現(xiàn)；胃不得陰津滋潤(rùn)而見消谷善饑之燥熱之象，本質(zhì)皆由陽氣虛損引發(fā)。運(yùn)化失常導(dǎo)致的濁邪留滯以及消谷善饑導(dǎo)致的飲食失宜，又會(huì)加重脾胃運(yùn)化負(fù)擔(dān)，使得病理產(chǎn)物不斷積聚，人體陽氣虛衰，抗邪能力降低而無力祛除，最終致使糖尿病產(chǎn)生的毒邪彌散全身，誘發(fā)各種并發(fā)癥[15]。綜上所述，即使糖尿病患者出現(xiàn)了消谷善饑這種燥熱之象，臨床也應(yīng)辨證論治，不能見熱就歸為陰虛燥熱之屬。綜上，陽虛氣機(jī)不行，陰濁留滯生寒，是糖尿病發(fā)生發(fā)展的根本病機(jī)之一。

1.4 辨證論治，祛濁扶陽 劉完素《三消論》中曾言：“今消渴者，脾胃極虛，益宜溫補(bǔ)，若服寒藥，耗傷脾胃，本氣虛之，而難治也?！逼⑽笧闅庋?，無脾胃之能量供給，抗邪祛病，如同戰(zhàn)場(chǎng)無兵，處處受掣。針對(duì)“陽虛致寒”的糖尿病病機(jī)，結(jié)合臨床表現(xiàn)，陳師提出“益氣通絡(luò)，祛濁扶陽”大法治療陽虛引發(fā)的糖尿病。不奉“陰虛燥熱”為糖尿病病機(jī)之圭臬，臨證審別寒熱，隨證而治，發(fā)揚(yáng)仝小林院士“態(tài)靶因果”辨治理論[16]，以“調(diào)態(tài)”“打靶”為主要思路組方，結(jié)合祖國(guó)醫(yī)學(xué)理論，辨治糖尿病。態(tài)為疾病及人體之狀態(tài)，靶為疾病之主要矛盾，用藥之目的地。臨床結(jié)合糖尿病現(xiàn)代醫(yī)學(xué)客觀指標(biāo)，如血糖升高（標(biāo)靶），陳銳常重用黃連為降糖主藥[17]，結(jié)合干姜、生姜之屬，平衡寒熱，去性存用，防止苦寒傷陽，又有清散胃熱，改善消谷善饑之功。針對(duì)陰濁之邪留滯狀態(tài)（態(tài)靶），陳銳善用清半夏、茯苓、大腹皮三者配伍[18]，謂之“開路將軍”，清化陰濁之邪，令邪有出路。配合淫羊藿、桂枝之屬，溫陽化氣，助陽氣流轉(zhuǎn)。如遇真火匱乏，陽虛甚者，肉桂、附子不吝用之，以求釜底加薪，少火速生[19]，配合前藥，正是“益火之源以消陰翳”之法。以上諸藥相配，壯真陽而祛濁陰，療陽虛之本，化陰邪之圍，除虛熱之標(biāo)，藥簡(jiǎn)力專，攻補(bǔ)兼施，方可療愈糖尿病“陽虛則寒”之證型。經(jīng)過治療，多數(shù)患者不僅血糖、糖化血紅蛋白等檢測(cè)指標(biāo)恢復(fù)正常，精神狀態(tài)、生活質(zhì)量等也得以逐步好轉(zhuǎn)。

2 病案舉例

患者張某，男，44歲，2021年5月11日初診，血糖升高發(fā)現(xiàn)13年?，F(xiàn)癥見：腰膝酸冷，口渴喜熱飲，尿頻，夜尿2～3次，大便調(diào)，納可，眠可。自用甘舒霖30r，早24 iu，晚22 iu；服用阿卡波糖每日50 mg。查體示：舌淡紅，苔黃厚膩，底暗紅滯，脈弦略硬。身高180 cm，體質(zhì)量71 kg，BMI：21.92。輔助檢查示：尿微量白蛋白（mALB）：6.4 mg/L（參考值0～30）；尿肌酐（Ucr）：9.62 mmol/L；尿微量白蛋白/尿肌酐值：0.67 mg/mmol（參考值0.1～3.39）；糖化血紅蛋白（HbAlC）：5.9%（參考值4.0～6.0）；空腹血糖（GLU）：6.75 mmol/L↑（參考值3.89～6.11）；餐后2 h血糖（2 h GLU）：12.41 mmol/L↑；γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）：64 IU/L↑（參考值10～60）；血小板比容（PCT）：0.300%↑（參考值0.108～0.282）。西醫(yī)診斷：2型糖尿病。中醫(yī)診斷：中消。證屬脾腎陽虛，痰瘀互結(jié)，以自擬消渴方加減，處方如下：清半夏15 g，茯苓45 g，大腹皮30 g，黃連30 g，黃芪30 g，炙淫羊藿30 g，炮附子15 g，桂枝30 g，燙水蛭6 g，酒大黃6 g，生姜3片，大棗3枚，每日1劑，7劑，水煎服，早晚飯后0.5 h溫服，囑遵守糖尿病患者飲食運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)，根據(jù)血糖變化逐步減少胰島素注射量。5月18日2診，患者自服藥以來血糖平穩(wěn)下降，胰島素減至早16 iu，晚10 iu；囑阿卡波糖繼服，隨證加減。5月25日，停用胰島素。6月8日3診，患者自述四肢不溫；大便日1行，不成形，夜尿1次，舌淡紅，苔薄黃微膩，脈沉細(xì)略澀；輔助檢查結(jié)果：糖化血紅蛋白：6.5%↑；空腹血糖（GLU）：7.15 mmol/L↑；餐后2 h血糖：12.41 mmol/L↑；高密度脂蛋白膽固醇：0.96↓；尿常規(guī)：酮體1+；γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶及血小板比容指標(biāo)恢復(fù)正常。陳師綜合考慮后，于當(dāng)日停用西藥，轉(zhuǎn)用純中藥治療，瘀血狀態(tài)有所減輕，濁邪已去大半，法守匡扶真陽，以利濕濁。上方加肉桂15 g，水蛭改用三七粉6 g，水煎服?；颊唠S后復(fù)診，黃連用量逐漸降低至15 g，其他藥物隨證加減，守扶陽祛濁之大法?；颊咧T項(xiàng)指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常，于2021年11月30日停藥，囑3個(gè)月后復(fù)查，至今未見異常。

按：本例患者糖尿病日久，長(zhǎng)期使用胰島素和西藥聯(lián)合控制血糖。經(jīng)過治療，已經(jīng)完全停用胰島素和口服西藥，并在后期隨訪中，在不服用中藥的情況下，血糖等各項(xiàng)指標(biāo)均能夠達(dá)到正常水平，胰島功能部分恢復(fù)，達(dá)到臨床治愈水平?；颊叱踉\時(shí)見舌苔黃厚膩而舌體未見相對(duì)應(yīng)的熱象表現(xiàn)，則可確定其舌苔所示的胃熱為標(biāo)，而并非病機(jī)本質(zhì)。初診服用7劑中藥湯劑后，舌苔轉(zhuǎn)白，黃苔所示熱象已退，便是證明。結(jié)合患者口渴喜熱飲、腰膝酸冷、尿頻而尿蛋白未見異常、舌底暗紅瘀滯等體征，陳銳將本例患者辨證為脾腎陽虛，痰瘀互結(jié)證，治當(dāng)溫陽祛濕，化瘀排濁，以自擬消渴方為基礎(chǔ)，針對(duì)患者陽虛致痰濕瘀血等陰濁留滯的病機(jī)，進(jìn)行加減。以清半夏、茯苓、大腹皮清化陰邪。結(jié)合舌底絡(luò)脈所示瘀滯，選用燙水蛭，其能通行四肢百骸之血脈，通利瘀血，配合酒大黃以生“推陳致新”之效[20]。后期瘀血癥狀緩解，則換用較為平和之三七粉，按血糖變化加減黃連用量。又于全療程中守溫陽大法，以淫羊藿溫補(bǔ)陽氣，后期邪去大半，則重用肉桂、附子等溫陽之品，收先攻陰邪，復(fù)壯真陽，為攻補(bǔ)兼施而先攻后補(bǔ)之理。

本病例的治療中，用到了附子配半夏的“十八反”，臨床常被視為禁忌。然而對(duì)于半夏和附子配合應(yīng)用，從古至今皆有依據(jù)可參。古籍如《金匱要略》中的附子粳米湯、赤丸方等?，F(xiàn)代學(xué)者[21]進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究等也發(fā)現(xiàn)，附子半夏的混合煎劑的毒性甚至低于附子單煎劑。反藥同用，如將之畏帥，互相牽制，彼此相忌，各施其用，可收相反相成，各立其功之效[22]。劉沛然有言：“半夏附子合用，對(duì)陽虛寒痰冷飲的病癥能斬關(guān)奪將，使陽氣回，寒痰化，沉疴起，病邪除[23]?！卑胂呐涓阶?，正是針對(duì)糖尿病陽虛陰盛之病機(jī)，復(fù)陽祛濁起沉疴之配伍。陳師經(jīng)常強(qiáng)調(diào)：有病病受之，無病人受之。陳師結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為針對(duì)糖尿病陽虛陰寒凝結(jié)之癥，辨證準(zhǔn)確，可不墨守“半蔞貝蘞及攻烏”之禁忌，放膽用之，方不負(fù)圓機(jī)活法，辨證論治之準(zhǔn)繩。