上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院(上海,201203) 張 雯 李 丹 陳昶洲 商斌儀

肝硬化是多種原因引起的一種慢性、進(jìn)行性、彌漫性炎癥及纖維化肝病，在致病因子的反復(fù)或持續(xù)作用下，肝細(xì)胞呈彌漫性變性、壞死、凋亡，殘存肝細(xì)胞再生，形成再生結(jié)節(jié)，結(jié)締組織彌漫性增生形成纖維隔，最終分割及破壞正常肝小葉結(jié)構(gòu)，代之以硬化性結(jié)節(jié)及假小葉為特征的病理性改變[1]。中醫(yī)既往對(duì)于肝硬化并無(wú)專用病名，根據(jù)其不同的臨床表現(xiàn)，將其歸入“虛勞”“脅痛”“黃疸”“臌脹”“積聚”等病范疇。

海派中醫(yī)張氏內(nèi)科是上海地區(qū)歷史最悠久的中醫(yī)流派之一，流傳至今已近400年，是上海非物質(zhì)文化遺產(chǎn)項(xiàng)目之一。張氏內(nèi)科流派起源于明代龍華望族張氏家族，由龍華張氏第27代子孫張?jiān)?1609—1692年)創(chuàng)立，秉承“家族傳承，子承父業(yè)”的傳統(tǒng)，以醫(yī)德高尚、醫(yī)術(shù)高明聞名于滬上及江南。張氏家族歷代人才輩出，有7代11人被載入《上海縣志》，其中張玉書(shū)、張?bào)J云等均是清代上海名醫(yī)，近現(xiàn)代又涌現(xiàn)出如“國(guó)醫(yī)大師”張鏡人、張伯訥、張存鈞等知名中醫(yī)家。張氏內(nèi)科在中醫(yī)內(nèi)科各系統(tǒng)疾病中均積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，有獨(dú)到的診療特色。本文擬對(duì)張氏內(nèi)科治療肝硬化的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

診治特色

1.病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)對(duì)肝硬化的病因病機(jī)有多種認(rèn)識(shí)，一般認(rèn)為當(dāng)與“濕熱”“痰瘀”“毒邪”等多種致病因素有關(guān)?！端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論》載：“溽暑濕熱相搏，爭(zhēng)于左之上，民病黃癉而為胕腫?！薄吨T病源候論》提到：“脾胃有熱，谷氣郁蒸，因?yàn)闊岫舅?，故猝然發(fā)黃……此由水毒氣結(jié)聚于內(nèi)，令腹?jié)u大，動(dòng)搖有聲，常欲飲水，皮膚粗黑，如似腫狀，名水蠱也?！薄稖匾哒摗份d：“疫邪傳里，遺熱下焦，小便不利，邪無(wú)輸泄，經(jīng)氣郁滯，其傳為疸?！敝赋鳇S疸的發(fā)生與外感濕熱疫毒病邪密切相關(guān)。

張氏內(nèi)科流派整理歷代傳人對(duì)肝硬化的臨床證治經(jīng)驗(yàn)并歸納總結(jié)，認(rèn)為本病屬于中醫(yī)內(nèi)科“風(fēng)、癆、臌、膈”四大難治痼疾之一。其發(fā)病當(dāng)為慢性肝病遷延不愈所致。素體不足，外感濕熱，脾失健運(yùn)，濕熱不化，蘊(yùn)結(jié)脾胃，熏蒸肝膽，肝失調(diào)暢，膽失疏泄。肝膽濕熱為患，日久損及肝陰。脾為后天之本，脾虛則氣血生化乏源，精血不化，肝腎虧虛?！案沃鞑匮?，脾主統(tǒng)血”，肝血不足，瘀阻絡(luò)脈，以致氣、血、痰、濕等互結(jié)于脅下，最終形成癥積、臌脹病癥。此病患者肝、脾、腎諸臟俱損，且有“濕”“熱”“痰”“毒”“瘀”等多種致病因素相互作用，屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，病情復(fù)雜多變，不一而同。因而在臨床治療中，張氏內(nèi)科流派綜合患者的病因病機(jī)，結(jié)合臨床診斷、體質(zhì)差異，辨證分型論治。

2.分型論治

肝硬化屬于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)“虛勞”“脅痛”“黃疸”“臌脹”“積聚”等病范疇。歷代醫(yī)家對(duì)其辨證分型有不同見(jiàn)解。張氏內(nèi)科根據(jù)長(zhǎng)期積累的臨床經(jīng)驗(yàn)，將肝硬化的證治分為以下5型。

肝郁脾虛證 癥見(jiàn)脅肋脹滿、疼痛，食欲不振，神疲乏力，肢倦困怠，舌淡紅，苔薄，脈弦。治擬疏肝理氣、健脾化濕。選方柴胡疏肝散、逍遙散等加減。常用柴胡、枳殼、八月札、陳皮等疏肝理氣，黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草益氣健脾，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，白芍養(yǎng)血柔肝、緩急止痛，炒谷芽顧護(hù)胃氣。腹脹甚者，酌加厚樸、青皮、炒萊菔子等；脅痛明顯加延胡索、川楝子、郁金；胃脘不適、反酸者，酌加烏賊骨、浙貝母；體虛乏力甚者，酌加太子參、黃芪；食滯納差者，酌加焦三仙；惡心反胃者，酌加半夏、竹茹；舌苔厚膩者，去黨參等，加蒼術(shù)、澤瀉。

濕熱內(nèi)蘊(yùn)證 癥見(jiàn)脅肋疼痛，脘腹脹滿，且隨情志變化而增減，煩熱失眠，口苦溲黃，大便干結(jié)，舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。治擬清熱利濕、柔肝解郁。選方丹梔逍遙散和茵陳五苓散加減。常用茵陳、丹皮、山梔清火泄熱，柴胡疏肝理氣，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血調(diào)營(yíng)，蒼白術(shù)、豬苓、茯苓、炙甘草健脾和中化濕。脘腹脹滿者，可加青陳皮；脅痛甚者，可加延胡索、川楝子；腹水、臌脹者，重用玉米須、車前草、澤瀉利濕；身目俱黃者，重用茵陳，可加金錢(qián)草、虎杖、黃柏等；心煩失眠者，可加遠(yuǎn)志、酸棗仁等；大便干結(jié)者，可加大黃瀉熱通便。

氣滯血瘀證 癥見(jiàn)面色黧黑，脘腹脹滿，脅下刺痛，腹部可捫及塊物，青筋顯露，舌暗苔薄，有瘀斑，脈弦澀。治擬行氣活血、化瘀軟堅(jiān)。選方桃紅四物湯加減。方中桃仁、當(dāng)歸、川芎、紅花等活血化瘀，八月札、牡蠣、鱉甲、石見(jiàn)穿等軟堅(jiān)消積，丹皮、赤芍、生地活血涼血，大腹皮、香附、陳葫蘆理氣行水。血瘀明顯者，可用郁金、丹參；脅痛明顯者，加用延胡索、川楝子等；腹脹甚者，加用大腹皮、青陳皮、厚樸等；見(jiàn)有皮下瘀斑瘀點(diǎn)者，可加白及、仙鶴草、藕節(jié)炭等；病久體虛乏力者，可加人參、黃芪等。

脾腎陽(yáng)虛證 癥見(jiàn)腹大脹滿，腰膝軟弱，形寒肢冷，下肢水腫，納呆便溏，小便短少，舌淡胖，苔白，脈沉細(xì)。治擬溫補(bǔ)脾腎、行氣利水。方用二仙湯加減。仙茅、仙靈脾、巴戟天等溫補(bǔ)腎陽(yáng)，當(dāng)歸溫潤(rùn)養(yǎng)血。肢腫者，加茯苓、豬苓、玉米須、澤瀉、車前草等；形寒甚者，加桂枝；腰膝酸軟者，加杜仲、女貞子、旱蓮草等；便溏者，加山藥、神曲等。

肝腎虧虛證 癥見(jiàn)腹大脹滿，脅下癥積刺痛，痛處固定不移，腹部青筋顯露，腰酸腿軟，胸脘痞悶，形體消瘦，口干咽燥，神疲乏力，煩熱盜汗，夜寐不安，小便短赤，大便干結(jié)，舌色暗紅，苔少，脈細(xì)。治擬滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)陰利水。方用一貫煎合六味地黃丸加減。生地、山茱萸、枸杞滋補(bǔ)肝腎，麥冬、沙參養(yǎng)陰清熱生津，五味子、芍藥酸甘斂陰，茯苓、白術(shù)、山藥益氣健脾，當(dāng)歸、丹皮養(yǎng)血活血，澤瀉利濕瀉濁。有虛熱、烘熱盜汗者，加白薇、地骨皮、穞豆衣等；煩熱而渴、口干咽燥、小便短赤者，加知母、黃柏、黃連；夜寐不安者，加合歡皮、夜交藤、龍骨、牡蠣等。

3.證治心得

顧護(hù)脾胃 脾為后天之本，氣血生化之源，倉(cāng)廩之官，營(yíng)養(yǎng)四旁，五味出焉?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”。飲食不節(jié)，勞逸失調(diào)，脾胃虧虛則氣血生化乏源，無(wú)以濡養(yǎng)四旁，以致機(jī)體衛(wèi)外無(wú)力。六淫、疫毒之邪侵襲人體臟腑，伏于體內(nèi)，久而成積。濕邪亦是肝硬化發(fā)病的主要原因之一，脾主運(yùn)化，脾虛則濕濁不化，久則化熱成瘀而致病?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證治第一》有云：“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！惫识委煷瞬r(shí)應(yīng)注意時(shí)時(shí)顧護(hù)脾胃之氣，以健脾扶正為先，脾氣健旺則氣血生化有源，水濕得以運(yùn)化，無(wú)以成積[2]。

攻補(bǔ)兼施 對(duì)于肝硬化合并腹水患者，雖然病癥復(fù)雜，仍應(yīng)辨清虛實(shí)情況?？蓮幕颊叩木駹顟B(tài)、腹部體征、舌苔脈象等方面加以辨別區(qū)分。如腹部膨隆、皮膚緊繃，精神尚振，伸舌有力，舌質(zhì)不絳，舌面有苔，多屬實(shí)證，可先予攻邪逐水，再予扶正補(bǔ)虛。如雖有腹水，但腹部皮膚松弛，神疲乏力，精神萎軟，伸舌無(wú)力或舌體顫動(dòng)，舌絳無(wú)苔者，多屬虛證，則應(yīng)先培補(bǔ)正氣，再酌加逐水攻邪藥物[3]。

用藥輕靈 張氏內(nèi)科治療處方一貫講究用藥簡(jiǎn)單輕靈。早期張氏以治療溫病擅長(zhǎng)，以“表”“透”為主要治療方法，達(dá)到祛邪外出的治療效果。在肝硬化的治療中，張氏提倡用藥輕靈，透邪為主，避免峻補(bǔ)滋膩之品，以免礙邪外達(dá)。常用白芍、枸杞、女貞子、旱蓮草等養(yǎng)陰柔肝；沙參、麥冬、白茅根等養(yǎng)陰清熱；陳葫蘆、車前子、澤瀉等利水化濕，滋補(bǔ)肝陰卻不至于助陰生濕。

病案舉隅

薛某，男，24歲。初診日期：1981年2月9日。主訴：脘腹脹滿伴黃疸進(jìn)行性加深半月余。病史：慢性肝炎、肝硬化多年，近半月來(lái)出現(xiàn)腹水，黃疸呈進(jìn)行性加深，腹部脹滿，甚至出現(xiàn)肝昏迷而入院，經(jīng)搶救后，神志轉(zhuǎn)清，面目身黃，脘腹脹滿疼痛，腹部膨隆，小溲欠利，形體消瘦，口唇干燥，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。檢查：鞏膜肌膚黃染，腹部膨滿，有移動(dòng)性濁音。辨證：肝經(jīng)濕熱壅阻、氣機(jī)失調(diào)、疏泄失司。西醫(yī)診斷：肝硬化腹水、黃疸、脾亢。中醫(yī)診斷：臌脹、黃疸。治法：清肝泄熱、理氣行水。方藥：茵陳15 g，金錢(qián)草30 g，雞骨草30 g，炒丹皮9 g，炒赤芍15 g，炒枳殼9 g，大腹皮9 g，赤豬苓各9 g，廣郁金9 g，炙遠(yuǎn)志5 g，八月札15 g，腹水草15 g。10劑。另陳葫蘆30 g、陳麥柴30 g、冬瓜皮15 g三味煎湯代水以煎藥。

二診：1981年2月19日。黃疸未見(jiàn)加深，左脅疼痛，面色晦暗，腹脹尿少，大便稀溏，苔薄黃膩，脈細(xì)滑數(shù)。證屬肝腎陰虛，三焦氣化失調(diào)，仍擬消泄調(diào)肝而化水濕。方藥：茵除30 g，金錢(qián)草30 g，海金沙30 g，生牡蠣30 g(先煎)，八月札15 g，郁金9 g，平地木15 g，大腹皮9 g，廣木香9 g，生白術(shù)9 g，赤豬苓各9 g，澤瀉15 g，焦楂曲各9 g，香谷芽12 g。20劑。另陳葫蘆30 g、陳麥柴30 g、萱草根30 g三味煎湯代水以煎藥。

三診：1981年3月12日。神志尚清，鼻衄較少，但黃疸未見(jiàn)減退，萎靡無(wú)力，上肢震顫，腹脹膨滿，兩脅隱痛，溲便均少，舌邊紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。濕熱熏蒸，肝膽絡(luò)脈瘀滯，三焦氣化不利，正虛邪實(shí)，再擬清泄?jié)駸?、利水退黃，仍防昏迷之變。方藥：茵陳30 g，金錢(qián)草30 g，八月札15 g，炒赤芍15 g，炒丹皮9 g，赤豬苓各9 g，葶藶子9 g，大腹皮、子各9 g，廣木香9 g，廣郁金9 g，炒黃芩9 g，水炙遠(yuǎn)志3 g，澤瀉15 g，干荷葉9 g，生蒲黃9 g(包)，絳礬丸9 g(包)，牛黃清心丸1粒(吞)。7劑。另陳葫蘆30 g、陳麥柴30 g、半枝蓮15 g三味煎湯代水以煎藥。

隨訪：住院治療1個(gè)月余，病情有所改善，神志清晰，黃疸、腹水有所改善，但尚未穩(wěn)定，3月下旬自動(dòng)出院。

按：臌脹屬中醫(yī)內(nèi)科“風(fēng)、癆、臌、膈”四大難治痼疾之一。《醫(yī)門(mén)法律》載：“凡有癥瘕、積塊、痞塊，即是脹病之根，日積月累，腹大如箕甕，是名單腹脹。” 張氏內(nèi)科認(rèn)為，肝硬化的病因病機(jī)即為脾虛肝郁，濕熱互結(jié)，正氣虧虛，邪氣內(nèi)侵，瘀阻成積，三焦決瀆失司，則漸成臌脹。此時(shí)濕、熱、痰、瘀、毒、血交阻，肝、脾、腎諸臟俱損。證屬本虛標(biāo)實(shí)，癥情錯(cuò)雜。治療時(shí)宜參照病因，結(jié)合癥情、病程以及體質(zhì)之迥異，同時(shí)宜把握病機(jī)精髓，分清主次，靈活化裁。在用藥方面，張氏喜用萱草退黃。萱草，性涼味甘，清熱涼血，利濕而不傷正。《日華子本草》載：“萱草花治小便赤澀，身體煩熱，除酒疸?！毖芯堪l(fā)現(xiàn)，萱草有保護(hù)肝損傷、改善肝臟炎癥的作用[4- 5]。對(duì)于肝硬化脅痛癥積之癥，張氏認(rèn)為，切忌攻逐峻劑，治宜活血化瘀、軟堅(jiān)消積， 常用生牡蠣、八月札、郁金等治療。其中牡蠣是肝病治療中的常用藥之一，其味咸、澀，性涼，歸肝、腎、脾經(jīng)，除平肝潛陽(yáng)、軟堅(jiān)散結(jié)、收斂固澀功效之外[6]，還有明顯的保肝降酶、抗癌作用[7]。對(duì)于肝硬化腹水，張氏常加川椒目、陳葫蘆、陳麥柴等，囑患者煎湯代水以煎藥，以利水消臌。本案患者已是肝臟損害之晚期，張氏從理氣行水、化瘀解毒著手，使病情暫時(shí)獲得緩解?；颊咭喈?dāng)注意起居調(diào)攝，修身養(yǎng)性，方可帶病延年。