上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院(上海,200071) 趙凡塵

王羲明教授，1948年畢業(yè)于丁甘仁創(chuàng)辦的上海中醫(yī)專門學(xué)校，1957年畢業(yè)于北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部，榮獲國務(wù)院政府特殊津貼，上海市非物質(zhì)文化遺產(chǎn)丁氏內(nèi)科療法傳承人，上海市名中醫(yī)。其從事內(nèi)科工作70余年，臨床經(jīng)驗豐富，尤其在肺癌的中醫(yī)藥治療方面獨有建樹，創(chuàng)新不離宗，繼承不泥古。筆者有幸從師侍診，現(xiàn)將學(xué)習(xí)心得歸納總結(jié)于下。

病機概述

肺癌在祖國醫(yī)學(xué)歷代醫(yī)籍中屬于“肺積”“息賁”“癥瘕積聚”等范疇。主要由于正氣虧虛不足，邪氣所乘，臟腑失和，氣滯血瘀，痰凝毒聚，久而成疾?！端貑枴ご谭ㄕ撈分^“正氣存內(nèi)，邪不可干”?！夺t(yī)宗必讀·積聚》稱“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之”。王羲明教授認(rèn)為，肺癌是由于正氣虛損，陰陽失調(diào)，邪毒乘虛入肺，積滯于肺日久，導(dǎo)致肺臟功能失調(diào)，肺氣滯郁，宣降失司，氣機不利，血行瘀滯，津液失于輸布，津聚為痰，痰凝氣滯，瘀阻絡(luò)脈，于是瘀毒膠結(jié)，日久形成肺部積塊。因此，肺癌是因虛而得病，因虛而致實，是一種全身屬虛，局部屬實的疾病。肺癌的虛以陰虛、氣陰兩虛為多見，實為氣滯、血瘀、痰凝、毒聚之病理變化。病位在肺，但因肝主疏泄，脾主運化水濕，腎主水之蒸化，故與肝、脾、腎關(guān)系密切。王羲明教授主張臨床治療癌瘤，應(yīng)貫徹中醫(yī)學(xué)辨證論治與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)辨病診療相結(jié)合的方針。辨病是指運用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測技術(shù)，如化驗、B超、CT、內(nèi)窺鏡、活檢、基因檢測等，明確TNM分期、細(xì)胞病理學(xué)分類。辨病與辨證結(jié)合治療，是根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果，得到疾病進程及其轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，然后以病統(tǒng)證，使辨病與辨證有機結(jié)合起來，全面了解掌握病證，并據(jù)此給予有效的治療。辨病與辨證結(jié)合治療是目前最佳的治療方案。

辨治經(jīng)驗

肺癌患者臨床表現(xiàn)有咳嗽氣急、痰中帶血、胸悶胸痛、發(fā)熱、胃納減退、口苦、口干欲飲、舌苔薄白或濁膩、舌質(zhì)紅或紫暗、脈細(xì)濡或弦數(shù)等。王羲明老師將肺癌患者辨證分為肺熱陰虛、氣陰兩虛、脾虛痰濕、氣滯血瘀4個證型。其中氣陰兩虛型占多數(shù)。王老師發(fā)現(xiàn)，肺癌患者“正虛陰傷，熱毒旺盛”較為突出，故而集合多年經(jīng)驗，創(chuàng)制解毒潤肺湯，并以該方為主進行辨證加減治療肺癌，達(dá)到了扶正益氣、滋養(yǎng)肺陰、清熱解毒的效果。

解毒潤肺湯組成：生黃芪30 g，漏蘆30 g，生石膏30 g，蒸百部30 g，熟地9 g，土茯苓30 g，苦參30 g，野百合30 g，麥冬12 g，魚腥草30 g，天龍6 g，升麻15 g，黃精12 g，野蕎麥根30 g。

方中生黃芪、黃精扶正培本、補中益氣；熟地、麥冬增液養(yǎng)陰、潤肺生津；野百合養(yǎng)陰潤肺；蒸百部潤肺止咳；升麻升舉清陽之氣；生石膏清熱瀉火；魚腥草宣肺散結(jié)、解熱毒、消癰腫；野蕎麥根清熱解毒；苦參清熱燥濕；漏蘆瀉熱解毒、消癰腫、治惡瘤；土茯苓解毒除濕、利關(guān)節(jié)；天龍祛風(fēng)散結(jié)。

隨證加減：口渴甚者，加知母、川石斛、天花粉、制首烏；脾虛甚者，加云茯苓、炒白術(shù)、薏苡仁、山藥；咳嗽痰多者，加射干、佛耳草、天漿殼、枇杷葉；熱盛痰血者，加芙蓉葉、板藍(lán)根、生側(cè)柏葉、花蕊石；氣滯血瘀者，加八月札、川楝子、延胡索、兩面針。

驗案舉隅

1.驗案一

張某，男，65歲。初診時間：2017年12月13日。主訴：咳嗽3年，胃納呆滯2個月?，F(xiàn)病史：患者于2015年1月20日起咳嗽，近2月來因痰中帶血而就診于某醫(yī)院，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)右肺占位，經(jīng)支氣管鏡活檢結(jié)果示：小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌。予2個療程EP化療方案(依托泊苷+順鉑)，化療后出現(xiàn)胃納呆滯，遂來我院門診就診。既往每日吸煙20～40支，共43年，現(xiàn)已戒煙5年。辨?。悍涡〖?xì)胞癌。辨證：氣陰兩虛。治則：扶正祛邪，潤肺解毒。處方：生黃芪30 g，漏蘆30 g，蒸百部30 g，麥冬12 g，黨參10 g，土茯苓30 g，野百合15 g，生地15 g，炒白術(shù)15 g，魚腥草30 g，蘇子9 g，山慈菇9 g，升麻30 g，開金鎖 30 g，萊菔子9 g，馬勃6 g，天龍6 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚分服，溫服，宜餐后服。

二診：化療3個療程后，胃納不香，夜尿4次，大便日一二次，腰背酸痛，苔薄膩，脈細(xì)弦。再擬益氣養(yǎng)陰，清熱解毒利濕。前方去蘇子、萊菔子、山慈菇，加石上柏30 g、黃毛耳草30 g、陳皮6 g。 30劑。

三診：化療3個療程、放療10次后?，F(xiàn)乏力，嗜睡，每日咳嗽十七八次，痰黃白相間，胃納不香，夜尿頻多，苔薄膩，脈細(xì)弦。放療后身體愈虛，增加扶正力度，補腎精溫腎陽。二診方去馬勃、野百合，加仙茅12 g、仙靈脾12 g。 14劑。

四診：化療3個療程、放療20次后?？纫延?，胃納可，夜尿三四次，苔薄白，脈細(xì)弦。正氣稍愈，加大祛邪力度。三診方去仙茅、仙靈脾，加半邊蓮30 g。14劑。

十九診：化療7個療程、放療25次后。已無咳嗽，精神佳，胃納可，左眼發(fā)紅，口不干，睡眠可，大便日行二三次，苔薄膩，脈弦。處方：生黃芪30 g，漏蘆30 g，黃精9 g，黨參18 g，土茯苓30 g，密蒙花15 g，青葙子15 g，生米仁15 g，熟地12 g，魚腥草30 g，杜仲12 g，炒谷麥芽各15 g，當(dāng)歸18 g，開金鎖30 g，枸杞子12 g，香櫞皮9 g，山慈菇9 g，苦參 18 g，生甘草6 g。14劑。

按：該患者在治療期間CT復(fù)查結(jié)果顯示右肺上葉及右肺下葉腫塊均較前縮小。通過近一年中藥調(diào)治，患者精神好轉(zhuǎn)，胃納增進，病情穩(wěn)定。中醫(yī)中藥減輕了放化療的毒副反應(yīng)，又有利于放化療的完成，達(dá)到了穩(wěn)定病灶、提高生活質(zhì)量、延長生存期的目的。

患者素體虧弱，后天失于調(diào)養(yǎng)，正氣不足，久病傷正，年老亦使氣血陰陽不足，更能助邪內(nèi)侮，積成臟腑癥積，化療后正虛顯著，兼損陰津。肺為諸氣之主，脾為后天之本，均受其影響，故乏力，胃納呆滯，口干，便燥，舌尖紅，苔薄黃，形成氣陰兩虛之證象。由于患者久嗜煙毒，陰液內(nèi)耗，致肺陰不足，久則氣陰虧虛，加之煙毒之氣內(nèi)蘊，羈留肺竅，阻塞氣道，而致痰濕瘀血凝結(jié)，乃生癌腫。發(fā)病后化療，導(dǎo)致脾腎俱虛，氣血陰陽虧虛，正氣不足，后又出現(xiàn)肺腎虧虛，故方中重用健脾益肺之品黨參、黃芪、焦白術(shù)、白茯苓、枸杞子等，加用滋陰養(yǎng)血藥物制黃精、雞血藤、當(dāng)歸，并在此基礎(chǔ)上選用漏蘆、半枝蓮、生米仁、藤梨根等清熱利濕解毒藥，再加入柴胡、桑白皮、半夏等引經(jīng)藥物，佐以八月札疏肝理氣，以防柴胡久用傷陰，并加用解毒散結(jié)藥物天龍。王老師遵從扶正祛邪的原則，在提高患者抗病能力的前提下，選用解毒利濕化瘀之藥，達(dá)到了防止癌瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、延長患者生存期的目的。

2.驗案二

潘某,女,58歲。初診日期：2011年10月31日。主訴：咳嗽、痰血1年余。現(xiàn)病史：患者于2011年10月起，咳嗽頻作，痰中帶血，口干唇燥，胸膺作悶，夜寐欠安。1個月前在某肺科醫(yī)院攝胸片，發(fā)現(xiàn)左肺上葉有肺不張陰影，做纖支鏡示左側(cè)上葉支氣管口有新生物阻塞，痰中找到鱗癌細(xì)胞。囑患者手術(shù)治療，否則僅能存活半年左右?；颊邔κ中g(shù)存有顧慮，遂來我院就診。舌邊尖紅，苔薄黃，脈象細(xì)濡。既往史：有38年嗜煙史(每日20支左右)，并有慢性膽囊炎史。辨?。鹤蠓紊先~中央型鱗型支氣管肺癌伴左肺上葉肺不張(肺積)。辨證：氣陰兩虛。治法：治擬扶正益氣、潤肺解毒，宗解毒潤肺湯加減治療。處方：生熟地各12 g，天麥冬各12 g，玄參12 g，魚腥草30 g，漏蘆30 g，土茯苓30 g，綠升麻30 g，七葉一枝花30 g，蒸百部30 g，白及9 g，花蕊石30 g(先煎)，八月札12 g，金錢草15 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚分服，溫服，宜餐后服。

二診:2011年11月21日。藥后痰血已止，精神好轉(zhuǎn)，咳嗽如前，發(fā)熱起伏，左胸隱痛。前方加生石膏30 g(打碎先煎)、開金鎖30 g、板藍(lán)根15 g、蘇子9 g。60劑。

三診：2012年1月16日。服上方后，咳嗽已輕，精神轉(zhuǎn)佳，咯痰不爽，胃納不香。2012年1月12日胸片示：左肺上葉肺不張陰影較前明顯吸收。處方：生熟地各12 g，天麥冬各12 g，京玄參12 g，魚腥草30 g，升麻30 g，漏蘆30 g，土茯苓30 g，開金鎖30 g，蘇子12 g，葶藶子12 g，木香6 g，白蔻仁3 g(后下)。70劑。

四診：2012年3月26日?？人詼p輕，咯痰欠爽，胃納增進，體重增加，半年中進食甲魚20只。2012年3月20日復(fù)查胸片示：左肺上葉肺不張陰影已消失。處方：生熟地各12 g，天麥冬各12 g，知母12 g，魚腥草30 g，升麻30 g，土茯苓30 g，開金鎖30 g，板藍(lán)根30 g，土牛膝30 g，葶藶子12 g，白芍12 g，夜交藤30 g，烏藥12 g。14劑。

按：本例肺癌經(jīng)檢查證實為左肺上葉中央型鱗型支氣管肺癌伴左肺上葉不張，這也是臨床上常見的惡性腫瘤性疾病。每人臨床表現(xiàn)可各不相同，然本例辨證，系肺氣虧虛，熱毒傷陰，故投解毒潤肺方加減治療而獲良效。本例方中應(yīng)用生熟地、天麥冬、玄參、知母能增液生津；加蒸百部以潤肺鎮(zhèn)咳；應(yīng)用魚腥草、開金鎖、七葉一枝花、生石膏、板藍(lán)根、牛膝等清肺熱、解熱毒；更用漏蘆、土茯苓以解毒消腫取勝；升麻提升達(dá)肺、宣發(fā)清毒；白及、花蕊石補肺止血；另加入八月札、廣木香、白蔻仁、烏藥理氣消滯；蘇子、葶藶子化痰治飲；夜交藤、白芍有養(yǎng)血安神之功；金錢草取清熱利膽之效。

討 論

王羲明教授創(chuàng)制的解毒潤肺湯是以扶正益氣、滋養(yǎng)肺陰、清熱解毒為主，方中生黃芪、黃精扶正培本、補中益氣，熟地、麥冬增液養(yǎng)陰、潤肺生津，均為扶正益氣養(yǎng)陰之舉。除此之外，肺癌治療中常用的清熱解毒之劑，如魚腥草、蒸百部、蕎麥根、苦參等，也大劑量運用，以達(dá)到清肺除熱之功。此外，我們還能看到王老師在運用解毒潤肺湯治療肺癌時大劑量使用漏蘆、土茯苓、百合及升麻。

漏蘆瀉熱解毒、消癰腫、治惡瘤?，F(xiàn)代藥理研究表明其具有一定抑瘤作用。漏蘆的抽提劑在大劑量體外實驗研究時發(fā)現(xiàn)有抑瘤抗癌作用，小劑量時具有逆轉(zhuǎn)耐藥作用，有助于提高耐藥細(xì)胞株對化療藥的敏感度[1]。有研究表明，漏蘆與化療藥聯(lián)合使用，具有殺傷腫瘤的協(xié)同增效作用[2]。土茯苓中所含的土茯苓總皂苷對多種腫瘤細(xì)胞均有抑制及殺傷作用[3]。百合中的秋水仙堿、百合多糖、百合皂苷等也具有抗腫瘤作用[4- 5]。

除此之外，王羲明教授在臨診中常常使用大劑量升麻。他認(rèn)為升麻這味中藥不僅能提升腫瘤患者的陽氣，而且還具有一定的解毒作用。古籍中記載升麻能夠解藥毒，如《本草綱目》中記述升麻能夠解莨菪、野葛等毒。王羲明教授指出，升麻所解之毒一方面指的是腫瘤之毒，另一方面指的是方中諸藥之毒，可防藥毒傷及患者正氣?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，升麻類植物的主要化學(xué)成分之一肉桂酸衍生物(阿魏酸和異阿魏酸)具有很強的抗炎作用，并且其抗炎作用具有劑量依賴性[6]。藥理研究表明，升麻可能通過抑制組胺釋放以及調(diào)控肥大細(xì)胞中某些細(xì)胞因子基因的表達(dá)而達(dá)到抗過敏作用[7]。康鳳龍[8]運用單藥升麻50 g煎水300 mL頓服治蓖麻子誤食中毒，服藥后患者面色好轉(zhuǎn)，頭痛、腹痛亦漸次轉(zhuǎn)輕，且身濈濈然有汗。陶華清[9]重用升麻(30～40 g)治療鏈霉素所致神經(jīng)性耳聾亦獲得較好療效。因此，王羲明教授在解毒潤肺湯中大劑量使用升麻以達(dá)到升陽解毒效果。