上海市中醫(yī)文獻館(上海，201203) 張 進 指 導 張 仁

張仁主任醫(yī)師為我國針灸名家、上海市名中醫(yī)、中國針灸學會名譽副會長，曾任中國針灸學會副會長、上海市針灸學會理事長、上海市中醫(yī)文獻館館長等職，享受國務院政府特殊津貼。張老師從事針灸臨床及文獻研究工作50余載，著作等身，學驗俱豐。在針刺治療干眼癥方面具有獨到的經(jīng)驗，茲介紹如下。

經(jīng)驗方

1.針刺基本方

取穴：主穴：上睛明(睛明穴上2分)、下睛明(睛明穴下2分)、攢竹透上健明(睛明穴上5分)、瞳子髎、新明1(耳垂后皮膚皺折之中點，翳風穴前上5分)。配穴：風池、迎香。操作：每次主穴均取，癥情重或療效不明顯者加用配穴。上睛明和下睛明采用0.25 mm×25 mm毫針，淺刺10～12 mm，快速破皮后，垂直緩慢進針至局部得氣為度，如不得氣，可略行小幅度提插探尋，但不強求針感，不捻轉(zhuǎn)，握住針柄守氣1 min。攢竹穴采用0.25 mm×25 mm毫針，向上健明穴透刺，針深10～12 mm。新明1采用0.25 mm×40 mm毫針，針體與皮膚成45°～60°角，向前上方快速進針。針尖達耳屏切跡后，將耳垂略向前外方牽引，針體與身體縱軸成45°角向前上方徐徐刺入。當針體達下頜骨髁狀突淺面深度25～40 mm 時，耐心尋找滿意針感，針感以熱、脹、酸為主。如針感不明顯，可再向前上方刺入3～5 mm，或改變方向反復探尋，針感可傳至顳部及眼區(qū)。用捻轉(zhuǎn)加小提插手法，提插幅度1 mm左右，一般運針時間為1 min，捻轉(zhuǎn)速度與刺激量靈活掌握。風池穴采用0.25 mm×40 mm毫針，向同側(cè)目內(nèi)眥方向進針，行反復捻轉(zhuǎn)加大提插手法，至針感向眼區(qū)放射。迎香穴向印堂方向斜刺10～12 mm，反復提插至雙眼濕潤或流淚。所有穴位操作均要求中等強度刺激，使患者針感明顯，力求氣至病所。兩側(cè)攢竹、瞳子髎分別接通電針(G- 6805型電針儀)，疏密波，頻率60～200 Hz，強度以患者能忍受為度，通電30 min，每周2～3次治療。

2.穴位注射方

取穴：球后、太陽。藥物：甲鈷胺注射液0.5 mg。操作：1 mL一次性注射器抽取藥液，快速破皮，緩慢進針至有針感(但不必強求)后，將藥物徐徐注入。球后與太陽交替注射，每穴注射0.5 mL。

3.皮膚針方

取穴：正光1(眶上緣外3/4與內(nèi)1/4交界處)、正光2(眶上緣外1/4與內(nèi)3/4交界處)。操作：常規(guī)消毒后，用皮膚針在穴區(qū)3～5 mm范圍內(nèi)作均勻輕度叩刺，每穴叩刺50～100 下，以局部紅潤不出血為度。

驗案舉隅

1.驗案一

陸某某，女，63歲。初診日期：2021年8月18日。主訴：雙眼異物感、干痛半年余。病史：患者于 2019年12月4日在球后神經(jīng)阻滯麻醉下行左眼白內(nèi)障超聲乳化吸除+人工晶體植入術。術后左眼視物較前清晰，視力提高。于2019年12月5日出院。左眼用藥：典必殊滴眼液、可樂必妥滴眼液、復方托吡卡胺滴眼液、典必殊眼膏。然患者出院后左眼疼痛，有異物感、刀割感，分泌物增多，結(jié)膜反復出血，日漸加重，累及右眼，出現(xiàn)干痛。曾至多家醫(yī)院就診，行眼部熏蒸、瞼板腺按摩治療及使用玻璃酸鈉滴眼液、可樂必妥滴眼液等多種藥物。檢查：左眼角膜點狀剝脫、人工晶體在位。淚液分泌測試(SIT)：右眼4.21 mm/5 min，左眼5.93 mm/5 min。淚膜破裂時間(BUT)：雙眼<5 s?？淘\：雙眼異物感、干痛。診斷：干眼癥。治療：采用上述綜合針刺治療方案，每周2次。首次進針后，患者即感雙眼有淚液分泌，舒適異常。經(jīng)過3個月治療后，患者自述雙眼異物感、干痛癥狀消失大半，滴眼液已停用。

按：白內(nèi)障術后多種原因可導致干眼癥的發(fā)生,如手術中使用麻醉劑、角膜上皮出現(xiàn)損傷、手術切口隆起、局部組織水腫、術后眼部出現(xiàn)炎癥、使用糖皮質(zhì)激素滴眼液等，會造成淚膜黏液層對眼部上皮的黏附功能下降、角膜上皮點狀脫落、淚膜的穩(wěn)定性下降，從而引起干眼。張老師認為，患者術后日久，氣滯血瘀，綜合針刺療法可行氣活血、疏通眼部脈絡，從而達到濡潤神珠、治療干眼癥的效果。

2.驗案二

于某,女,51歲。初診日期:2019年9月12日。主訴：雙眼干澀伴疲勞感3年，加重半年。病史：患者因從事會計工作長期使用電腦，雙眼干澀、時有酸脹，未予以重視。2017年3月份起，患者月經(jīng)開始紊亂，又因家庭瑣事情緒不暢，雙眼干澀加重，伴疲勞感、酸脹感，眼皮沉重感，甚則不能睜眼，于上海某三甲?？漆t(yī)院診斷為“更年期干眼癥”，經(jīng)用人工淚液滴眼及內(nèi)服藥物(具體不詳)，癥狀時輕時重，療效不佳。2019年4月因工作、家庭諸多不順，心情不舒，或常生悶氣，或急躁易怒，月經(jīng)少，前后不定期，睡眠不佳，導致癥狀加重。刻下：眼干澀、刺痛、視物模糊、異物感、疲勞感，偶有畏光，眼皮沉重。SIT:左眼0 mm/5 min，右眼1 mm/5 min。BUT：左眼5 s,右眼8 s。診斷：更年期干眼癥。治療：在上述經(jīng)驗方的基礎上，加百會、印堂、地機、三陰交。首次針刺后，患者自覺眼部和全身癥狀大有好轉(zhuǎn)。治療1個月后，自覺眼部癥狀明顯改善，平時眼部干澀刺痛及異物感基本消失，用眼時間較長時仍感不適，但畏光減輕。治療3個月后，眼部癥狀消失，經(jīng)某三甲?？漆t(yī)院復查，各項指標基本正常。每周1次鞏固治療至今。

按：本例患者屬于性激素降低所致的干眼癥，又稱更年期干眼癥。較之單純性干眼，本病癥情復雜，治療難度增加。張老師認為，更年期女性全身生理機能衰退，腎虛于下，肝血虧虛，臟腑精氣不能上輸于目，水不涵木，故導致干眼癥的發(fā)生。在治療上，除針對眼部癥狀治療外，尚需配合全身調(diào)治。因更年期患者性激素分泌降低，故加脾經(jīng)郄穴地機及肝脾腎三經(jīng)之交會穴三陰交，以調(diào)經(jīng)通經(jīng)；又因患者精神癥狀明顯，故加百會、印堂以安神定志。

3.驗案三

吳某,女,59歲。初診日期:2015年7月4日。主訴:眼干伴口干5年余，加重近1年。病史：患者于2010年起，自覺唾液有黏稠感，喝水后減輕。之后發(fā)現(xiàn)唾液逐漸減少，講話之后尤甚，吃一些較干的食物時需同時喝水才能吞咽。繼而出現(xiàn)雙眼干澀、癢痛、異物感及灼熱感，并不斷加重，另有皮膚干燥及咽部干燥等癥。經(jīng)本市某三甲醫(yī)院確診為干燥綜合征。近1年來，眼部癥狀加重，出現(xiàn)眼紅、畏光、視物模糊等癥，本市某三甲醫(yī)院診斷為干燥性角結(jié)膜炎，采用人工淚液滴眼、戴含水眼罩等法，效果不佳。檢查：全身皮膚干燥無華。雙眼充血，角膜略顯混濁，目內(nèi)眥輕度潰瘍?？诮歉稍锺辶?，上下嘴唇干燥。診斷：干眼癥。治療：上述經(jīng)驗方去迎香，加水溝、廉泉、肺俞、太溪。操作同上述操作方法。水溝，取0.30 mm×25 mm毫針，向上刺至鼻中隔，反復提插至眼部有濕潤感。廉泉，取0.25 mm×40 mm毫針3枚，以齊刺法針之，即先針刺穴區(qū)，斜向咽喉部進針約28 mm，再在左右旁開0.5寸處各以同法針刺1針，得氣后留針。肺俞、太溪常規(guī)針法。均留針30 min。每周2次。經(jīng)12次治療后，患者自覺眼部及口干癥狀有一定改善，以針灸后第1、2日最為明顯。1年后，患者口、眼及皮膚干燥癥狀明顯好轉(zhuǎn)。改為每周針刺治療 1 次，一直至今，癥情穩(wěn)定。

按：本例屬于難治程度較高的干眼綜合癥。因患者除了眼部癥狀，還有口干、皮膚干燥等全身癥狀，故重點以效方治療干眼。張老師在臨床發(fā)現(xiàn)，水溝可促使淚液分泌，且優(yōu)于迎香，而患者又愿意承受較強的針感刺激，故改用水溝。同時兼顧口咽和皮膚癥狀，取任脈廉泉以利咽生津；肺主皮毛，取肺俞以潤膚；再加腎之原穴太溪，以益陰增液，是為治本之舉。

討 論

干眼癥，又稱角膜干燥癥，是指任何原因引起的淚液質(zhì)和量異?；騽恿W異常導致的淚膜穩(wěn)定性下降，并伴有眼部不適，以眼表組織病變?yōu)樘卣鞯亩喾N疾病的總稱[1]。臨床癥狀以眼睛干澀感、異物感、癢感、燒灼感、畏光、視物疲勞最為多見。隨著社會生活方式的轉(zhuǎn)變、電子產(chǎn)品使用的增多、藥物濫用等因素影響，已成為臨床常見病。近年來，干眼癥發(fā)病率持續(xù)上升[2]。流行病學研究報道，我國的干眼癥發(fā)病率為21%～30%[3]。目前，西醫(yī)治療干眼的主要藥物和方法有人工淚液類藥物、抗炎藥物、性激素類藥物、改變淚液質(zhì)和量的藥物、自體血清、手術及佩戴硅膠眼罩等。

干眼屬于中醫(yī)學“白澀病”“神水將枯”“干澀昏花”等范疇?！秾徱暚幒ぐ淄础肥纵d其病名,“不腫不赤，爽快不得，沙澀昏朦，名曰白澀”,另提出“目珠外神水枯澀，而不潤瑩”。對于干眼癥的病機，《諸病源候論·目澀候》載：“目，肝之外候也。腑臟之精華，宗脈之所聚，上液之道，若悲哀內(nèi)動腑臟，則液道開而泣下，其液竭者，則目澀。”認為本病的發(fā)生與肝關系密切。 《古今醫(yī)統(tǒng)大全·卷之六十一》載：“血為目之主，血病則目病?！睂Ρ静〉尼樉闹委?，《靈樞·口問》載：“泣不止則液竭，液竭則精不灌，精不灌則日無所見矣，故命曰奪精。補天柱經(jīng)俠頸?！?/p>

張老師認為，眼的功能正常有賴于氣血津液的滋養(yǎng)，干眼癥病因復雜，系各種原因所致的水津不灌、淚液不足，在治療上倡導從氣血津液論治，根據(jù)多年眼病針灸治療經(jīng)驗總結(jié)出上述綜合治療方法。針刺治療中，張老師所選穴位共分眼區(qū)穴、眼區(qū)附近穴和頸項部穴3個部分，通過近治、遠治、全身調(diào)節(jié)等綜合協(xié)調(diào)作用而達到濡潤神珠的目的：眼區(qū)穴上睛明、下睛明、上健明、球后，可直接疏通并補益眼目經(jīng)氣，促進眼目氣血津液的運行流暢，有明目利竅之功效；眼區(qū)附近穴攢竹、瞳子髎，可連接全身與眼睛之經(jīng)脈，加強眼區(qū)氣血津液的流轉(zhuǎn)運行，同時瞳子髎又位于外眥附近，可延續(xù)新明1之針感，接通經(jīng)氣，加強了眼區(qū)氣血的流轉(zhuǎn)運行；頸項部穴位風池、新明1，可通調(diào)全身氣血，使氣血充養(yǎng)于目。同時，張老師在針刺時注重氣至病所的手法，又輔以疏密波脈沖電刺激。《黃帝內(nèi)經(jīng)》強調(diào)“氣至而有效”，《靈樞·九針十二原》有載“刺之要,氣至而有效”“右主推之,左持而御之,氣至而去之”,張老師在針刺治療時注重針感，要求達到氣至病所，以實現(xiàn)較好的治療效果。疏密波可避免單一波型易于適應的缺點，其興奮效應能提高機體代謝功能，促進氣血運行，改善組織供養(yǎng)[4]，張老師在攢竹、瞳子髎施以疏密波，可促進眼底和眼球周圍的氣血運行，疏通眼部脈絡，起到滋養(yǎng)眼球的作用。

張老師的干眼癥綜合治療方法,不僅包括針刺,而且包括穴位注射和皮膚針療法。穴位注射療法可發(fā)揮針刺、藥物的雙重效應，賈燕飛等在上健明穴位注射甲鈷胺,可減輕干眼癥患者的臨床癥狀[5]。張老師于球后、太陽穴交替注射甲鈷胺，球后、太陽均為奇穴，治療眼病的有效穴，且一為眼區(qū)穴，一為眼區(qū)附近穴，可疏通眼部經(jīng)氣，該兩穴與甲鈷胺配合運用，使氣血通暢，目得所養(yǎng)。梅花針叩刺可通過皮膚——孫脈——絡脈來調(diào)整機體陰陽平衡，疏通經(jīng)絡，促進局部機能恢復正常[6- 7]。

本文所列的 3 例干眼癥，雖引起干眼的原因不同，但都取得了較好的療效。張老師以干眼癥綜合治療方案為基礎方，采用綜合針刺療法以行氣活血通絡、滋養(yǎng)眼球，并根據(jù)病因隨癥加減。第2例患者為性激素降低所致患者，故張老師配合調(diào)經(jīng)穴位地機、三陰交以取效。第3例患者除干眼外，全身干燥癥狀亦十分明顯，故張老師在驗方的基礎上，注重全身的調(diào)理，以肺之輸穴、腎之原穴通調(diào)水道、輸布津液，收到較好療效，且該患者的視野缺損也得到了極大的改善。