律登萬，陳云剛，郝延科

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014)

軸性癥狀(axial symptoms，AS)是以頸項(xiàng)部疼痛、肌肉痙攣及酸脹、沉重、僵硬感為主要表現(xiàn)的綜合征，由Kawaguchi等于1999年首次提出[1]。AS是頸椎后路手術(shù)的常見并發(fā)癥[2]。但隨著頸椎前路手術(shù)在臨床上被廣泛應(yīng)用，頸椎前路手術(shù)后AS的發(fā)生率逐漸增加[3]。目前，頸椎前路手術(shù)后發(fā)生AS的原因尚未完全明確。本文對頸椎前路手術(shù)后發(fā)生AS的影響因素進(jìn)行了綜述。

1 術(shù)前一般情況

多項(xiàng)研究涉及術(shù)前患者的一般情況對頸椎前路手術(shù)后發(fā)生AS的影響，但研究結(jié)果存在一定的差異。Wang等[3]研究發(fā)現(xiàn)，性別、年齡與頸椎前路手術(shù)后發(fā)生AS無相關(guān)性，但吸煙是頸椎前路手術(shù)后發(fā)生AS的危險因素。Liu等[4]研究發(fā)現(xiàn)，性別、年齡及吸煙均與頸椎前路手術(shù)后發(fā)生AS無相關(guān)性。Chen等[5]研究了215 684例行頸椎前路手術(shù)患者的病例資料，結(jié)果顯示術(shù)前合并抑郁癥的患者更易發(fā)生術(shù)后AS。Lynch等[6-7]的研究結(jié)果表明，術(shù)前抑郁與頸椎前路手術(shù)后AS的發(fā)生具有相關(guān)性。

2 術(shù)前是否合并Modic改變

Modic改變(Modic change，MC)是指椎體終板及終板下骨質(zhì)在MRI上的異常信號改變，可分為Modic-1型(水腫)、Modic-2型(脂肪變性)、Modic-3型(軟骨硬化)3種類型[8]。Baker等[9]研究發(fā)現(xiàn)MC能夠影響術(shù)后AS的持續(xù)時間。Yang等[10-11]的研究結(jié)果表明，MC與術(shù)后AS的發(fā)生相關(guān)。Zhou等[12]回顧性分析了117例采用前路頸椎間盤切除融合術(shù)(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)治療的患者的病例資料，結(jié)果顯示術(shù)前合并MC的患者術(shù)后發(fā)生AS的風(fēng)險顯著高于術(shù)前不合并MC的患者。王新偉等[13]回顧性分析了136例采用ACDF治療的患者的病例資料(其中合并MC組23例、不合并MC組113例)，結(jié)果顯示合并MC組患者術(shù)后AS的發(fā)生率為56.5%，不合并MC組患者術(shù)后AS的發(fā)生率為20.4%。上述研究結(jié)果表明，術(shù)前合并MC可能是頸椎前路手術(shù)后發(fā)生AS的危險因素。

3 手術(shù)方式

臨床上治療頸椎病常用的手術(shù)方式有ACDF、前路頸椎體次全切除融合術(shù)(anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF)、人工頸椎間盤置換術(shù)(artificial cervical disc replacement，ACDR)等。ACDF術(shù)后AS的發(fā)生率為21.9%～47.83%[14-17]，ACCF術(shù)后AS的發(fā)生率為39.1%～46.7%[18-19]，ACDR術(shù)后AS的發(fā)生率為11.1%～24.6%[20-22]。張鵬等[14]研究發(fā)現(xiàn)，ACCF術(shù)后AS的發(fā)生率(45.9%)高于ACDF(26.9%)，認(rèn)為其與ACCF術(shù)后椎間隙高度更易降低、融合節(jié)段后凸更明顯有關(guān)。Zhang等[19]回顧性分析了71例采用ACCF或ACDF治療的雙節(jié)段頸椎病患者的病例資料，結(jié)果顯示ACDF組患者AS發(fā)生率(21.9%)低于ACCF組(46.7%)，認(rèn)為ACDF能夠更好地維持頸椎矢狀面平衡是其術(shù)后AS發(fā)生率低的主要原因。張楊等[16,21]研究發(fā)現(xiàn)，ACDR術(shù)后AS的發(fā)生率低于ACDF，認(rèn)為ACDR在維持頸椎曲度方面更具優(yōu)勢，且ACDR術(shù)后無需佩戴頸托，患者可早期進(jìn)行頸部活動。曹俊明等[23-24]研究發(fā)現(xiàn)，ACDR術(shù)后異位骨化是導(dǎo)致術(shù)后AS發(fā)生的主要原因。然而，對于頸椎病變節(jié)段數(shù)量不同的患者，不同手術(shù)方式術(shù)后AS的發(fā)生率亦不同。對于單節(jié)段病變患者，ACDR術(shù)后AS的發(fā)生率低于ACDF[16]；對于雙節(jié)段頸椎病變患者，ACCF術(shù)后AS的發(fā)生率為45.9%、ACDF為26.9%、ACDR為24.6%[14,22]；對于不連續(xù)的多節(jié)段頸椎病，ACDR術(shù)后AS的發(fā)生率低于ACDF[25]。

4 術(shù)中椎間隙撐開高度

頸椎前路術(shù)中椎間隙撐開不足或撐開過度，均會使頸椎力線異常，影響頸椎的穩(wěn)定性。胡曉明等[18]根據(jù)術(shù)中椎間隙撐開的高度將行ACCF治療的頸椎病患者分為3組，結(jié)果顯示椎間隙撐開高度<2 mm組、2～6 mm組及>6 mm組患者術(shù)后AS的發(fā)生率分別為66.67%、30.00%和37.50%。Wang等[26]分析了113例單節(jié)段頸椎病變患者的病例資料，結(jié)果顯示椎間隙撐開>5 mm是ACDF術(shù)后發(fā)生AS的獨(dú)立危險因素。Denaro等[27]研究發(fā)現(xiàn)，椎間隙撐開高度<3 mm 能夠較好地維持頸椎生理曲度，進(jìn)而降低術(shù)后AS的發(fā)生風(fēng)險。目前術(shù)中椎間隙撐開高度尚無明確的標(biāo)準(zhǔn)，綜合已有研究結(jié)果及臨床經(jīng)驗(yàn)，椎間隙撐開高度4～6 mm時頸椎前路手術(shù)后AS的發(fā)生率較低。

5 頸椎矢狀位平衡

臨床上常采用C2～C7Cobb角和C2～C7矢狀面軸向距離(sagittal vertical axis，SVA)及T1傾斜角評價頸椎術(shù)后矢狀位平衡。C2～C7Cobb角是反映頸椎前凸或后凸的重要指標(biāo)。Liu等[4,28]的研究結(jié)果表明，術(shù)前手術(shù)節(jié)段后凸與頸椎前路手術(shù)后發(fā)生AS相關(guān)。趙文奎等[29]測量了132例健康成人的C2～C7SVA，結(jié)果顯示健康成人的C2～C7SVA為(18.67±7.96)mm。Zhang等[30]研究行ACDF治療的脊髓型頸椎病患者矢狀位平衡與術(shù)后AS的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后發(fā)生AS的患者術(shù)后C2～C7SVA的均值為(25.0±11.3)mm，術(shù)后未發(fā)生AS的患者術(shù)后C2～C7SVA的均值為(12.9±9.7)mm。ACDF術(shù)后C2～C7SVA值增大導(dǎo)致頸椎矢狀位失衡是術(shù)后發(fā)生AS的危險因素。T1傾斜角是決定頸椎矢狀位平衡的關(guān)鍵因素。Guo等[31]研究發(fā)現(xiàn)，對于單節(jié)段頸椎病變患者，在行ACDF治療后，T1傾斜角增加的患者疼痛癥狀較T1傾斜角減小的患者更嚴(yán)重；這與T1傾斜角增加導(dǎo)致頸椎前傾，進(jìn)而增加C2～C7SVA、導(dǎo)致頸椎矢狀位失衡有關(guān)。

6 其他影響因素

鮑達(dá)等[32]研究發(fā)現(xiàn)，頸椎前路手術(shù)中融合節(jié)段相鄰椎間盤壓力差>9 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)的患者術(shù)后AS的發(fā)生率高于壓力差≤9 mmHg的患者，提示術(shù)中融合節(jié)段相鄰椎間盤壓力差增大可能是術(shù)后AS發(fā)生的影響因素。徐廣輝等[33]隨訪412例行ACDF患者，結(jié)果顯示37例有假關(guān)節(jié)形成的患者中有26例術(shù)后發(fā)生AS。Lin等[34]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后椎體關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面距離較術(shù)前增加超過0.7 mm會引起術(shù)后AS的發(fā)生。

7 小 結(jié)

頸椎前路手術(shù)能夠直接減壓，并可以有效恢復(fù)椎間隙的高度和頸椎前凸，臨床療效確切。然而術(shù)后發(fā)生AS會延長治療時間、降低患者滿意度。目前，頸椎前路手術(shù)后發(fā)生AS的原因尚未明確，其影響因素的研究結(jié)果也存在一定的差異。現(xiàn)有研究結(jié)果表明，術(shù)前是否合并MC、手術(shù)方式、術(shù)中椎間隙撐開高度、頸椎矢狀位失衡等均是頸椎前路手術(shù)后發(fā)生AS的影響因素。此外，相鄰椎間盤壓力、假關(guān)節(jié)形成、椎體關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)距離等均可能是其影響因素。臨床醫(yī)師在行頸椎前路手術(shù)治療頸椎病時，應(yīng)重視上述因素，盡可能避免術(shù)后發(fā)生AS，提高患者滿意度。