吳紫燁，趙明宇，張向東，寇趙淅

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046；2.河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院，河南 鄭州 450016)

退行性腰椎滑脫癥是指由于腰椎退行性變使椎體出現(xiàn)滑移，導(dǎo)致病變部位神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)受壓，出現(xiàn)腰痛及下肢麻木、疼痛等臨床表現(xiàn)的一種疾病[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，該病多發(fā)生于50歲以上人群，女性多于男性[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，退行性腰椎滑脫癥患者的腰椎滑脫程度多在30%以內(nèi)[3]，多數(shù)患者通過(guò)非手術(shù)治療即可獲得滿意療效[4]，而手法治療是其中的一種重要方法。本文介紹了平樂(lè)正骨筋滯骨錯(cuò)理論對(duì)退行性腰椎滑脫癥的認(rèn)識(shí)，以及基于平樂(lè)正骨筋滯骨錯(cuò)理論防治退行性腰椎滑脫癥的策略，以期為臨床診治該病提供新的思路。

1 平樂(lè)正骨筋滯骨錯(cuò)理論對(duì)退行性腰椎滑脫癥的認(rèn)識(shí)

平樂(lè)正骨筋滯骨錯(cuò)理論是在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中總結(jié)出來(lái)的一套治療脊柱疾病及脊柱相關(guān)疾病的臨床診療理論[5-11]?！敖顪币辉~，廣義上指筋病，狹義上指筋的結(jié)構(gòu)和空間位置發(fā)生改變和(或)生理功能發(fā)生異常，以肢體疼痛和功能失用為主要臨床表現(xiàn)；“骨錯(cuò)”一詞，在中醫(yī)古籍中被描述為“骨縫開(kāi)錯(cuò)”“骨縫參差”等，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將其歸于“關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)紊亂”“關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)半脫位”等范疇。平樂(lè)正骨筋滯骨錯(cuò)理論的核心是平衡觀。平樂(lè)正骨筋滯骨錯(cuò)理論認(rèn)為，整個(gè)脊柱的穩(wěn)定性和平衡力受到破壞是頸肩腰腿痛類疾病的主要病理機(jī)制，防治此類疾病應(yīng)從調(diào)節(jié)脊柱的整體平衡尤其是脊柱的力學(xué)平衡入手[12-13]?；谄綐?lè)正骨筋滯骨錯(cuò)理論，我們認(rèn)為可以從筋骨失衡、陰陽(yáng)失衡和臟腑失衡3個(gè)方面來(lái)認(rèn)識(shí)退行性腰椎滑脫癥的病因病機(jī)。

1.1 筋骨失衡中醫(yī)古籍中有不少關(guān)于筋骨關(guān)系的論述，如“筋束骨而利機(jī)關(guān)”“筋也，所以束節(jié)絡(luò)骨，絆肉繃皮，為一身之關(guān)紐，利全身之運(yùn)動(dòng)者也”等。這些論述闡明了筋骨之間的密切聯(lián)系，即筋附骨、骨連筋，筋連屬關(guān)節(jié)、絡(luò)綴形體，骨主導(dǎo)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，二者相互聯(lián)系、相互依存，筋骨失衡則疾病發(fā)生。平樂(lè)正骨筋滯骨錯(cuò)理論進(jìn)一步明確了慢性筋骨疾病的核心病機(jī)為“筋滯骨錯(cuò)”，強(qiáng)調(diào)在慢性筋骨疾病發(fā)病中，筋骨在“空間結(jié)構(gòu)位置”和“機(jī)體功能狀態(tài)”上均存在異常。中醫(yī)古籍中雖未明確提出“退行性腰椎滑脫癥”的病名，但根據(jù)其病因病機(jī)和臨床癥狀，可將其歸于“痹證”“腰痛”“腰腿痛”等范疇。平樂(lè)正骨筋滯骨錯(cuò)理論認(rèn)為，筋骨失衡也是導(dǎo)致退行性腰椎滑脫癥的原因之一，治療應(yīng)以“筋骨并重，以衡為用”為基本原則，不能籠統(tǒng)地認(rèn)為要以筋為先[14-17]或以骨為先，而應(yīng)視實(shí)際情況辨證論治，同時(shí)從整體上把握筋與骨的辯證關(guān)系，倡導(dǎo)整體辨證與局部辨證相統(tǒng)一。

1.2 陰陽(yáng)失衡中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，疾病的病機(jī)本質(zhì)為陰陽(yáng)失衡?！鹅`樞·五癃津液別》言：“陰陽(yáng)不和，則使液溢而下流于陰，髓液皆減而下，下過(guò)度則虛，虛故腰背痛而脛酸?！笨梢?jiàn)腰痛的發(fā)生也與陰陽(yáng)失衡有關(guān)?！端貑?wèn)·寶命全形論》云：“人生有形，不離陰陽(yáng)?！薄端貑?wèn)·金匱真言論》曰：“言人身之陰陽(yáng)，則背為陽(yáng)，腹為陰?！比梭w之中，皮肉為陽(yáng)中之陽(yáng)、筋骨為陽(yáng)中之陰；進(jìn)一步細(xì)分，則皮膚為陽(yáng)中之陽(yáng)、肌肉為陽(yáng)中之陰，筋為陰中之陽(yáng)、骨為陰中之陰。陰陽(yáng)失衡與退行性腰椎滑脫癥的關(guān)系可從以下2個(gè)方面來(lái)理解。

一方面，根據(jù)陰陽(yáng)互根理論，筋與骨在生理上相互依存，在病理上相互影響。在生理上，筋離開(kāi)了骨，便失去了伸展、收縮、帶動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)等功能，而骨離開(kāi)了筋的依附，便不再具有支撐、保護(hù)以及反饋調(diào)節(jié)的特性[18]；在病理上，肢體的運(yùn)動(dòng)有賴于筋骨功能的發(fā)揮，筋或骨任何一方發(fā)生問(wèn)題，都會(huì)影響肢體的正?；顒?dòng)，進(jìn)而發(fā)生退行性腰椎滑脫癥等慢性筋骨疾病。

另一方面，根據(jù)陰陽(yáng)消長(zhǎng)平衡理論，筋與骨在慢性筋骨疾病發(fā)生過(guò)程中所產(chǎn)生的病理改變，在時(shí)間維度和空間維度上不停地變化[18]。筋骨在人幼時(shí)羸弱，到壯年時(shí)功能勁強(qiáng)，到老年時(shí)孱弱。老年人氣虛血衰，少動(dòng)而好靜，故退行性腰椎滑脫癥等退行性疾病多見(jiàn)于老年人群。退行性腰椎滑脫癥的發(fā)生與患者自身的不良生活習(xí)慣存在因果關(guān)系。如長(zhǎng)期久坐不動(dòng)，久之可導(dǎo)致機(jī)體陰陽(yáng)平衡的自我調(diào)節(jié)功能紊亂，具體表現(xiàn)為腰部肌肉、韌帶、筋膜等長(zhǎng)期處于異常狀態(tài)，可對(duì)脊柱骨性結(jié)構(gòu)造成損傷，最終導(dǎo)致退行性腰椎滑脫癥等慢性筋骨疾病。

《素問(wèn)·生氣通天論》云：“陰平陽(yáng)秘，精神乃治?！薄端貑?wèn)·至真要大論》言：“謹(jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之，以平為期?！敝委熗诵行匝祷摪Y時(shí)亦要始終秉持使機(jī)體恢復(fù)“陰陽(yáng)平和”狀態(tài)的理念。

1.3 臟腑失衡《素問(wèn)·宣明五氣》提出五臟各有所主，“肝主筋”“腎主骨”“脾主肌肉”。肝主筋，肝氣血不足，則筋失榮養(yǎng)，常成為筋傷疾患的內(nèi)因。腎藏精生髓，主骨，而筋附于骨，故腎虛亦是筋傷疾患的內(nèi)因。脾主四肢、肌肉，主運(yùn)化。胃主受納，腐熟水谷，為“六腑之大源”。《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》曰：“四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無(wú)氣以生，故不用焉。”《素問(wèn)·痿論》進(jìn)一步指出“陽(yáng)明者，五臟六腑之海，主潤(rùn)宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也……陽(yáng)明虛，則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也?！边@說(shuō)明筋骨功能的正常與否，與脾胃關(guān)系甚為密切。此外，心肺功能直接影響人體氣血循行和營(yíng)養(yǎng)輸布，亦影響筋骨疾病的預(yù)后。由此可見(jiàn)，筋骨疾病的發(fā)生看似是筋骨本身產(chǎn)生病理改變，但其實(shí)與臟腑功能的異常密切相關(guān)。

《靈樞·天年》認(rèn)為：“人生十歲，五臟始定，血?dú)庖淹ǎ錃庠谙?，故好走。二十歲，血?dú)馐际?，肌肉方長(zhǎng)，故好趨。三十歲，五臟大定，肌肉堅(jiān)固，血脈盛滿，故好步……六十歲，心氣始衰，苦憂悲，血?dú)庑付瑁屎门P。七十歲，脾氣虛，皮膚枯?！边@說(shuō)明筋骨離不開(kāi)臟腑氣血的溫煦、濡養(yǎng)，氣血化生，濡養(yǎng)充足，筋骨功能勁強(qiáng)。隨著增齡衰老，人體在內(nèi)表現(xiàn)為天癸竭而出現(xiàn)肝腎虧虛、氣血不足，在外則會(huì)出現(xiàn)筋骨退行性變，這是退行性腰椎滑脫癥發(fā)生的生理基礎(chǔ)。薛己在《正體類要》中指出：“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營(yíng)衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和。”這也強(qiáng)調(diào)了外傷與內(nèi)損、局部與整體之間是相互作用、相互影響的。綜上可知，退行性腰椎滑脫癥的發(fā)生也存在著臟腑失衡的病理基礎(chǔ)。

2 基于平樂(lè)正骨筋滯骨錯(cuò)理論防治退行性腰椎滑脫癥的策略

經(jīng)絡(luò)循行，如環(huán)之無(wú)端，氣血流行其中，由內(nèi)而外，上下相連，左右相通。機(jī)體生理功能失調(diào)時(shí)，經(jīng)絡(luò)又是病邪傳注的途徑?！峨y經(jīng)本義·六十七難》曰：“陰陽(yáng)經(jīng)絡(luò)，氣相交貫，臟腑腹背，氣相通應(yīng)?！币虼耍瑢?duì)腰背病變的診療不應(yīng)局限于“腰痛治腰”，而應(yīng)堅(jiān)持整體觀念?；诖?，對(duì)于退行性腰椎滑脫癥的治療不僅應(yīng)關(guān)注腰椎和鄰近的豎脊肌及其他椎旁肌群，還應(yīng)關(guān)注腹部的腰大肌和腹內(nèi)壓等因素[19]，并主張應(yīng)以“筋骨并重，以衡為用”為基本原則，運(yùn)用腰腹聯(lián)合療法[20]進(jìn)行綜合治療。腰腹聯(lián)合療法是在腰腹部施行中醫(yī)正骨手法，并配合腰腹肌功能鍛煉，以恢復(fù)腰椎筋骨平衡、調(diào)理氣血經(jīng)絡(luò)的一種綜合療法。

臨床應(yīng)用腰腹聯(lián)合療法治療退行性腰椎滑脫癥時(shí)，首先要運(yùn)用中醫(yī)正骨手法整復(fù)筋骨，其中應(yīng)用最為廣泛的手法為坐位腰椎旋轉(zhuǎn)定點(diǎn)復(fù)位法[21]。應(yīng)用該手法旨在調(diào)整椎體間和椎管內(nèi)部的“筋滯”和“骨錯(cuò)”。從解剖關(guān)系的角度來(lái)看，坐位腰椎旋轉(zhuǎn)定點(diǎn)復(fù)位法于腰椎前屈旋轉(zhuǎn)失穩(wěn)狀態(tài)，定點(diǎn)調(diào)整病變的局部結(jié)構(gòu)，恢復(fù)滑脫的椎體節(jié)段之間及椎間盤、側(cè)隱窩與神經(jīng)根之間的相對(duì)位置關(guān)系，使錯(cuò)位的關(guān)節(jié)得以復(fù)位，同時(shí)使受壓神經(jīng)根的內(nèi)環(huán)境得以改善，從而達(dá)到緩解患者臨床癥狀的目的。第二步運(yùn)用腹部手法進(jìn)行治療。治療時(shí)患者仰臥于治療床上，操作者在患者兩側(cè)的腰大肌進(jìn)行30 s的按壓松解；接著囑患者身體下移，使臀部置于床沿，雙手抱住左腿膝部、右腿自然下垂、腰部和臀部貼在床面上，操作者立于床尾，兩手分別壓住患者兩側(cè)膝關(guān)節(jié)，慢慢下壓；配合呼吸左右交替反復(fù)操作幾次。第三步運(yùn)用腰部手法和整脊技術(shù)進(jìn)行治療。操作者沿患者背部督脈、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、華佗夾脊穴及下肢足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)循行部位進(jìn)行手法操作，并配合現(xiàn)代整脊技術(shù)，調(diào)節(jié)腰椎序列，恢復(fù)筋骨平衡。最后還應(yīng)進(jìn)行腰腹肌功能鍛煉，增強(qiáng)核心力量，并使腹內(nèi)壓維持平衡狀態(tài)，防止復(fù)發(fā)。腰腹聯(lián)合療法的流程和手法并非是一成不變的，臨床中可根據(jù)“腰腹聯(lián)合”的思維，進(jìn)行靈活選擇和調(diào)整。

3 小 結(jié)

平樂(lè)正骨筋滯骨錯(cuò)理論認(rèn)為，退行性腰椎滑脫癥的病機(jī)根源在于“筋滯骨錯(cuò)”，病理上存在筋骨失衡、陰陽(yáng)失衡和臟腑失衡，治療應(yīng)以“筋骨并重，以衡為用”為基本原則，運(yùn)用腰腹聯(lián)合療法進(jìn)行綜合治療。