王偉，周紅海

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023；2.廣西中醫(yī)骨傷科生物力學(xué)與損傷修復(fù)重點實驗室，廣西 南寧 530001)

慢性腰痛是一種常見的退變性疾病，通常是指持續(xù)時間在12周以上的肋骨以下至臀橫紋區(qū)域的疼痛[1]。成年人慢性腰痛的患病率為12%～33%，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[2-3]。慢性腰痛的發(fā)病機制較為復(fù)雜，臨床醫(yī)生在診治慢性腰痛時，主要關(guān)注腰部的病理改變，而對其周圍關(guān)節(jié)的病理改變關(guān)注較少，導(dǎo)致對部分慢性腰痛的病因診斷不明、治療效果欠佳。根據(jù)區(qū)域相互依存理論，人體各個關(guān)節(jié)在運動時相互關(guān)聯(lián)，局部關(guān)節(jié)的疼痛不僅與疼痛關(guān)節(jié)本身有關(guān)，也與其周圍的關(guān)節(jié)存在密切聯(lián)系[4-7]。本文對腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)、胸椎、髖關(guān)節(jié)與慢性腰痛關(guān)系的研究進展進行了綜述，以期為臨床上慢性腰痛的診治提供新思路。

1 慢性腰痛的概述

慢性腰痛是臨床常見病，對于慢性腰痛來源的解釋一直是臨床研究的重要內(nèi)容。隨著研究的不斷深入，臨床上將慢性腰痛分為椎間盤源性腰痛、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛、骶髂關(guān)節(jié)源性腰痛和腰肌勞損性腰痛，其中椎間盤源性腰痛占比約42%、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛占比約31%、骶髂關(guān)節(jié)源性腰痛占比約18%[1]。在以前慢性腰痛的研究中，學(xué)者們大都集中于腰椎局部結(jié)構(gòu)的病理改變，而對其周圍關(guān)節(jié)的研究較少。隨著研究的不斷深入，胸椎和髖關(guān)節(jié)在軀干屈伸、旋轉(zhuǎn)過程中的重要性逐漸引起學(xué)者們的重視。Huang等[4]研究發(fā)現(xiàn)，胸椎和髖關(guān)節(jié)的靈活性下降導(dǎo)致日常活動時腰部代償，腰椎穩(wěn)定性下降，進而導(dǎo)致慢性腰痛。Sueki等[7]研究發(fā)現(xiàn)，慢性腰痛患者的胸椎和髖關(guān)節(jié)活動度均降低。

2 腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)與慢性腰痛的關(guān)系

Gong等[8]通過分析關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛患者的CT和MRI檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的矢狀方向和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛之間存在顯著的相關(guān)性。Yang等[9]研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)不對稱是慢性腰痛的獨立危險因素，可能在慢性腰痛的發(fā)病過程中起重要的作用。Manchikanti等[10]認為，腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變、炎癥和損傷是導(dǎo)致慢性腰痛的主要原因；腰痛會導(dǎo)致腰椎活動受限，進而導(dǎo)致繼發(fā)性肌肉痙攣及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)神經(jīng)支配障礙的發(fā)生。此外，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊內(nèi)的神經(jīng)末梢在機械刺激下也可能促進腰痛的發(fā)展[11]。相關(guān)研究[12-13]表明，年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)等均是關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛的影響因素。Atalay等[14-15]研究發(fā)現(xiàn)，腰椎椎板切除術(shù)后患者有氧運動減少可能導(dǎo)致慢性腰痛的發(fā)生，其與運動減少導(dǎo)致關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)病變有關(guān)。

3 骶髂關(guān)節(jié)與慢性腰痛的關(guān)系

骶髂關(guān)節(jié)源性腰痛和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛常同時發(fā)生。Rimmalapudi等[16]研究發(fā)現(xiàn)，在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛患者中，同時合并骶髂關(guān)節(jié)源性腰痛的患者占比為70%。DePalma等[17]研究發(fā)現(xiàn)，骶髂關(guān)節(jié)病變是腰椎融合術(shù)后腰痛的重要影響因素。此外，年齡是影響骶髂關(guān)節(jié)源性腰痛的危險因素，老年人更易出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)源性腰痛[18-19]。骶髂關(guān)節(jié)病變或損傷引起局部炎癥，刺激骶髂關(guān)節(jié)周圍的關(guān)節(jié)囊、韌帶以及軟骨下骨中的神經(jīng)末梢，進而引起腰部疼痛[20]。臨床上對于骶髂關(guān)節(jié)源性腰痛的診斷主要依據(jù)臨床癥狀和體征。Gakhal等[21]采用Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表確定腰部疼痛來源，研究發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)源性腰痛患者在行走和站立方面的得分低于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛患者。

4 胸椎與慢性腰痛的關(guān)系

胸椎活動受限會導(dǎo)致腰椎代償而增加腰椎活動，進而誘發(fā)慢性腰痛；而久坐、年齡等因素可能導(dǎo)致胸椎后凸角增加，進而導(dǎo)致胸椎活動受限[22]。Christe等[23]研究發(fā)現(xiàn)，慢性腰痛患者的下胸椎在橫斷面上呈現(xiàn)不對稱運動。胸椎結(jié)構(gòu)改變和軟組織延展性降低是導(dǎo)致胸椎活動受限的主要原因，臨床上可以通過軟組織延展性訓(xùn)練、正骨手法等改善胸椎活動度，進而增強腰椎的穩(wěn)定性[22]。Sim等[24]研究發(fā)現(xiàn)，胸廓活動訓(xùn)練能夠緩解慢性腰痛患者的腰痛癥狀、改善胸椎活動功能。Kiran等[25]研究發(fā)現(xiàn)，拉伸上背部肌群及筋膜能夠緩解腰椎間盤突出引起的慢性腰痛。Hwangbo等[26]研究發(fā)現(xiàn)，上背部的拉伸運動能夠改善胸椎的活動度，改善胸椎后凸，進而減少腰椎代償、增強腰椎穩(wěn)定性。

5 髖關(guān)節(jié)與慢性腰痛的關(guān)系

髖關(guān)節(jié)活動度降低會導(dǎo)致腰椎負荷增加，進而導(dǎo)致慢性腰痛[27]。Hicks等[28]研究表明，老年慢性腰痛患者普遍合并髖關(guān)節(jié)疼痛、晨僵等癥狀，且此類老年人的體能較差、生活質(zhì)量較低。Shin[29]調(diào)查了從事辦公室工作的慢性腰痛患者的髖關(guān)節(jié)活動度，結(jié)果顯示兩側(cè)髖關(guān)節(jié)活動度不一致與慢性腰痛具有相關(guān)性。因此，髖關(guān)節(jié)活動度降低、兩側(cè)髖關(guān)節(jié)活動度不一致與慢性腰痛關(guān)系密切。Kim等[30]研究發(fā)現(xiàn)，兩側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲活動度不一致會引起腰椎旋轉(zhuǎn)代償，與髖關(guān)節(jié)活動度降低比較，其導(dǎo)致慢性腰痛的風(fēng)險更高。臨床上常通過改善髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和軟組織延展性來提高髖關(guān)節(jié)活動度及兩側(cè)髖關(guān)節(jié)活動度的一致性，而髖關(guān)節(jié)活動度的改善能夠減少腰椎旋轉(zhuǎn)代償，增強腰椎的穩(wěn)定性。Patel等[31]研究發(fā)現(xiàn)，對于合并髖關(guān)節(jié)損傷的慢性腰痛患者，采用髖關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練聯(lián)合拉伸運動能夠顯著緩解腰部疼痛、改善腰椎功能。Bade等[32]研究發(fā)現(xiàn)，在進行慢性腰痛治療時，聯(lián)合針對髖關(guān)節(jié)的手法治療能夠顯著提高慢性腰痛的臨床療效。

6 小 結(jié)

目前臨床上診治慢性腰痛主要關(guān)注腰部的病理改變，然而區(qū)域相互依存理論提示慢性腰痛與腰部及其周圍關(guān)節(jié)均存在相關(guān)性。腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)、胸椎、髖關(guān)節(jié)與慢性腰痛均存在密切聯(lián)系。臨床上診治慢性腰痛，不能單純局限于腰部的治療，聯(lián)合腰部及其周圍關(guān)節(jié)進行診治才能取得更佳的臨床療效。目前對于胸椎、髖關(guān)節(jié)等對慢性腰痛的影響及相應(yīng)的治療方法，尚缺少高質(zhì)量的臨床研究，但其可能成為慢性腰痛治療的新方向。