孫永強，柴昊

(河南省洛陽正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院，河南 鄭州 450016)

衰弱是一種與增齡相關的老年綜合征，可增加老年人跌倒、失能和死亡等風險[1-2]。衰弱的特征是生理儲備功能減弱、多系統(tǒng)功能衰退、機體保持內環(huán)境穩(wěn)定的能力下降、對應激事件的易感性增加[3-4]。衰弱并不總與疾病狀態(tài)相關，而是涉及神經肌肉和代謝免疫等多個生理系統(tǒng)儲備能力的下降[5-6]。全膝關節(jié)置換術(total knee arthroplasty，TKA)常用于治療老年人重度膝關節(jié)疾病，作為一個強烈的應激源，可能導致老年衰弱患者身體不成比例的功能損害，術后出現各種不良事件[7]。術前衰弱評估有助于篩查術后預后不良的高?；颊撸档蚑KA術后并發(fā)癥及死亡的發(fā)生率，讓患者更快更好地得到治療和康復。但是，目前有關術前衰弱評估與TKA術后加速康復的關系卻鮮有文獻進行分析?；诖耍覀冊趨㈤喆罅课墨I的基礎上圍繞兩者之間的關系進行了探討，以期為TKA術后的加速康復提供參考。

1 衰弱評估的方法和意義

目前，臨床上常用的衰弱評估方法主要有以下有3種：①衰弱表型評估。以Fried評分為代表，主要涵蓋體重、體力、行走速度、軀體活動等方面，其中每一項都有詳細的解釋和評估內容[8]。該方法操作性強，能反映潛在的病理基礎，但未考慮到特殊疾病如帕金森病、腦卒中、抑郁癥等，具有一定局限性。②衰弱指數評估。以衰弱評估量表為代表，該量表內容可概括為心理、生活、生理功能及既往史四部分[9]。該方法能較好地預測老年人衰弱程度及臨床預后，但評估項目過多，耗時較長，臨床應用受限。③衰弱等級量表評估。該量表主要從活動能力、精力、體力和功能等方面將衰弱程度分為9個等級[10]。此方法簡單、易于操作，有助于醫(yī)師快速鑒別衰弱或衰弱前期患者。需要指出的是，不同的衰弱評估工具與結果之間的關系并無本質上的差異[11]。

衰弱評估衡量的是包括多系統(tǒng)生理功能和精神狀態(tài)在內的機體整體的生理儲備。有研究[12]表明，術前衰弱評估與患者術后的預后密切相關。衰弱還會增加術后并發(fā)癥發(fā)生和全因死亡的風險[13]。因此，術前衰弱評估有助于篩查高?；颊?，降低術后并發(fā)癥及死亡的發(fā)生率，從而加速患者康復。

2 術前衰弱評估與影響TKA術后加速康復因素的關系

2.1 術前衰弱評估與TKA術后失血TKA因其滿意的療效而被臨床廣泛應用，但由于手術創(chuàng)傷大、技術難度高，往往會伴隨著大量失血[14]。失血可能會增加TKA術后并發(fā)癥發(fā)生的風險，延長住院時間，從而影響術后康復[15]。此外，由于患者大量失血，還會增加異體輸血率[16]。輸血在有效糾正貧血的同時也增加了患者和社會的經濟負擔，而且同種異體輸血也具有潛在的風險[17]?？梢?，減少與TKA相關的失血和輸血對于避免TKA術后并發(fā)癥的發(fā)生至關重要。另外，防止膝關節(jié)周圍失血，還可最大限度地減少關節(jié)積血和減輕肢體腫脹、疼痛，從而有助于術后早期進行功能鍛煉。因此，TKA圍手術期的血液管理重點就在于減少失血和輸血，這也是加速康復外科的重要理念。

為了盡量避免失血和輸血帶來的潛在危險，了解其中的影響因素就顯得尤為重要，這涉及術前、術中和術后諸多因素。其中，術前因素包括術前貧血、高齡、體重和合并癥等[18]。另外，低體溫也能引起血小板功能受損，抑制血小板凝血，增加失血。術前貧血被認為是術后輸血風險的最強和最具預測性的因素。高齡可引起患者造血功能和血小板功能的下降以及急性失血后骨髓代償能力的減弱，而造血功能下降亦造成老年人術前貧血[19]。而這些術前因素均可視為老年人多種生理系統(tǒng)衰弱的表現。因此，對患者進行術前衰弱評估將有助于減少TKA術后失血和輸血帶來的風險，從而可加速患者康復。

2.2 術前衰弱評估與TKA術后感染感染是TKA術后翻修的常見原因，雖然發(fā)生率較低但卻是一種嚴重的并發(fā)癥，會增加醫(yī)療成本或死亡風險[20]。明確初次TKA術后感染發(fā)生的因素并實施基于臨床證據的措施來降低感染風險，能降低TKA的失敗率和翻修率[21]。與TKA感染相關的危險因素主要包括術前、術中和術后等因素[22-23]，其中術前因素包括肥胖、營養(yǎng)不良、糖尿病、類風濕性關節(jié)炎、心血管疾病等。研究[24-25]表明，老年人衰弱由于生理儲備減少和免疫能力降低更易并發(fā)心腦血管疾病、糖尿病、關節(jié)炎、肌少癥和認知障礙等。

此外，發(fā)熱也是TKA術后比較常見的癥狀，主要由感染因素和非感染因素引起。感染因素主要有呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)或淺表軟組織的感染。但發(fā)熱與深部組織感染尤其是假體周圍感染的關系仍未明確，尚需開展進一步研究證實[26]。有研究[27]認為，只有39.0 ℃以上的高熱和持續(xù)發(fā)熱才可能預示著深部組織的感染。術后的創(chuàng)傷應激、血腫吸收也可造成體溫升高，且體溫升高主要發(fā)生在術后2～3 d，這可能與老年人衰弱有關[28]。衰弱導致機體對應激事件的易感性增加，所以較小的刺激即可引起不良事件的發(fā)生。相較于術前無衰弱患者，衰弱患者應對TKA手術刺激的機能儲備不足，更易出現術后發(fā)熱。綜上，老年人衰弱與TKA術后感染存在相關性，而術前衰弱評估也有助于術后發(fā)熱和深部組織感染的鑒別，從而減少因發(fā)熱帶給患者的痛苦和住院時間，促進TKA術后的康復。

2.3 術前衰弱評估與TKA術后疼痛TKA的主要目的之一是減輕關節(jié)周圍疼痛，但是有部分患者會出現慢性術后疼痛(chronic postsurgical pain，CPSP)。有研究[29-30]指出，TKA術后3～24個月，慢性疼痛發(fā)生率約為20%。CPSP是TKA術后不可忽視的問題，不僅因為疼痛本身帶來的痛苦，還因為疼痛影響患者術后關節(jié)功能的恢復及心理狀態(tài)[31]。既往有關CPSP的研究多關注與手術相關的因素，如無菌性松動、聚乙烯磨損、關節(jié)不穩(wěn)等，而很少關注非手術因素。CPSP的風險因素大致分為可控因素和不可控因素[32]。

除了疼痛的嚴重程度，術前疼痛的分布區(qū)域也會增加CPSP的風險，這可能與長時間疼痛導致外周和中樞神經系統(tǒng)神經元的敏感化進而降低疼痛閾值有關[33]。衰弱會引起機體對疼痛刺激的敏感性增加，耐受力下降，從而加重TKA術后疼痛。此外，心肌梗死、充血性心力衰竭、抑郁和焦慮等也會增加TKA術后慢性疼痛發(fā)生的風險[34-36]。對TKA術后慢性疼痛的風險因素進行分析，將有助于早期發(fā)現CPSP高風險患者，及早進行干預，完善圍手術期疼痛管理措施。術前衰弱評估將能更好地預防CPSP的發(fā)生，從而有利于患者的術后康復。

2.4 術前衰弱評估與TKA術后血栓、譫妄靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)是TKA術后的一種并發(fā)癥?？鼓幬锬苡行Ы档蚔TE發(fā)生的風險，但不合理的使用會加重術后出血，因此如何平衡血栓和出血的風險就顯得尤為必要。裴福興等[37-38]根據文獻報道及臨床經驗總結出了氨甲環(huán)酸用于達到止血和抗凝平衡的使用方法，并得到了國內專家的認可，極大地促進了TKA圍手術期管理的進步。然而，VTE的高危因素包括手術時間過長(超過2 h)、使用止血帶、雙側手術、高齡、肥胖、合并糖尿病或心血管疾病等[39-40]。評估TKA術后VTE發(fā)生的危險因素，對于術前識別VTE、術后針對性使用抗凝藥物具有重要意義。除手術因素外，非手術因素均可歸于術前衰弱評估的范疇。如果患者出現衰弱，則多系統(tǒng)生理儲備不足、免疫和運動能力下降，難以早期下床活動，會增加血栓發(fā)生的風險。因此，術前衰弱評估將有利于預防術后VTE的發(fā)生，這也符合加速康復的理念。

此外，譫妄也是TKA術后老年患者的并發(fā)癥之一，主要表現為術后早期的急性精神紊亂狀態(tài)，意識、注意力和認知功能障礙，病情呈波動性，常見于基礎病較多的老年患者[41]。Huang等[42]認為，譫妄可能是由于大腦對手術應激的失調。譫妄的發(fā)生是多因素帶來的不良后果，其中有高齡、焦慮、基礎病、日?；顒幽芰ο陆档炔豢煽匾蛩睾吐樽矸绞?、圍手術期用藥等可控因素[43-45]。譫妄不但會加重患者術后焦慮狀態(tài)，還降低患者的依從性，不能有效地進行功能鍛煉，導致術后認知功能障礙，延長住院時間，同時也不利于術后膝關節(jié)功能的康復?？梢姡瑢ψd妄的危險因素進行評估將有利于加速TKA術后康復。而衰弱評估是衡量機體整體的生理儲備，可篩查多系統(tǒng)疾病。研究[46-47]表明，衰弱與譫妄、認知功能障礙密切相關。術前衰弱可增加術后譫妄的風險，延長住院時間[48]。因此，術前衰弱評估對術后譫妄的預防也有重要意義。

2.5 術前衰弱評估與TKA術后功能恢復TKA手術的另一個重要目的是改善患者的關節(jié)功能，提高患者生活質量。影響關節(jié)功能恢復的手術因素主要與術中操作及假體類型有關，而非手術因素同樣值得關注，主要有年齡、體重、心理因素、功能鍛煉、并發(fā)癥等[49-50]。可見，TKA術后關節(jié)功能的恢復受多種因素的影響。正因為如此，圍手術期加速康復的管理才顯得尤為重要。除了并發(fā)癥的管理控制，TKA術后功能的恢復也需要術前和術后積極的功能鍛煉，而功能鍛煉的前提是患者下肢肌肉有力量。

有研究[51]表明，肌少癥是TKA術后早期預后不佳的重要危險因素。肌少癥主要表現為肌肉力量低下，能增加跌倒、骨折、殘疾甚至死亡等不良事件的發(fā)生。衰弱與肌少癥之間相互影響，衰弱往往伴隨有肌少癥，而肌少癥患者也常出現衰弱癥狀。因此，有研究[52]認為，軀體衰弱發(fā)生的核心機制是肌少癥，并與骨骼肌-神經-內分泌-免疫網絡的調節(jié)能力降低有關。而患者的神經內分泌平衡失調、肌肉含量減少及血清炎癥因子增加會減緩肌肉力量的恢復[53]。此外，衰弱患者由于食欲不振、吞咽困難等問題往往會伴隨營養(yǎng)不良，而營養(yǎng)攝入不足又會加重機體多系統(tǒng)功能的減退[54-55]。若患者出現衰弱，則消化系統(tǒng)功能減退，胃腸蠕動能力下降，再加上術后輸注過多液體，會導致胃腸黏膜水腫，術后出現納差、腹脹而影響營養(yǎng)的攝入，加重衰弱，同時也將影響患者關節(jié)功能的恢復。衰弱是影響TKA術后康復的重要因素，而術前衰弱評估有利于識別術后并發(fā)癥發(fā)生的高危人群[56-57]。采用一系列有循證醫(yī)學證據的優(yōu)化措施，如改變生活方式、運動干預、營養(yǎng)干預及藥物治療等[58]對衰弱進行干預，能提高預防和護理的有效性，改善患者的健康狀況和生活質量，這也與加速康復外科倡導的理念相一致。

3 小 結

衰弱評估能夠識別術前多種危險因素，預防術后并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者的康復。探討術前衰弱評估與TKA術后加速康復之間的關系，能夠為術前調節(jié)衰弱患者的生理機能和精神狀態(tài)以及術后進行康復指導提供理論依據，有利于臨床醫(yī)師采取有效的干預措施以減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，進而促進TKA術后的加速康復，提高患者的生活質量。