李鵬濤 王西憲 王 昀 周 凱 云經(jīng)緯 王華一 張庭榮

1 病例資料

56歲男性，因垂體大腺瘤經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術后6個月發(fā)生意識喪失2 次、間斷發(fā)熱2 d 入院。6 個月前，因右眼視物模糊就診于我院，確診為垂體大腺瘤（無功能型；圖1A、1B），并行經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術，術后恢復良好出院。2 d前，突發(fā)意識喪失，持續(xù)約2 min后蘇醒，并出現(xiàn)間斷發(fā)熱，最高體溫39.1℃，有小便頻率及尿量減少（具體不詳），每日飲水約2 000～2 500 ml。1 d前，再次出現(xiàn)意識喪失1次，遂急診入院。入院體格檢查：體重增加8 kg，右眼視力下降、顳側視野缺損。急查血清電解質(zhì)：Na+為108.93 mmol/L，Cl-為70.5 mmol/L，K+為3.56 mmol/L。血漿滲透壓為211 mosm/L，尿滲透壓為125 mosm/L，尿鈉35 mmol/L。復查頭顱MRI 符合垂體腺瘤術后表現(xiàn)（圖1C、1D）。綜合考慮低鈉血癥為抗利尿激素分泌異常綜合征（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion，SIADH）所致。給予限液（每日液體入量1 000～1 500 ml）、緩慢靜脈補鈉（6 g/d）治療，嚴格控制輸液速度，每4～6小時復查電解質(zhì)一次。入院第二天，血Na+為115.08 mmol/L，血清激素檢查示垂體功能減退，予以氫化可的松（100 mg）靜脈滴注進行激素替代治療，并繼續(xù)限液、補鈉（6 g/d）。入院第三天，血Na+為128.02 mmol/L。入院第四天，血Na+為144.33 mmol/L，停止補鈉，給予氫化可的松（50 mg）。病人電解質(zhì)變化情況見表1。入院第六天，血Na+為136.51 mmol/L，氫化可的松更改為強的松片口服。入院第九天，出現(xiàn)精神萎靡、言語不利、行動遲緩等癥狀，頭顱MRI示雙側尾狀核及殼核對稱性異常信號，側腦室后角旁輕度腦白質(zhì)脫髓鞘，考慮腦橋外髓鞘溶解綜合征（extrapontine pontine myelinolysis，EPM；圖2）。給予高壓氧治療、降低肌張力、營養(yǎng)神經(jīng)、針灸康復等綜合治療，病人精神萎靡、言語不利、行動遲緩等癥狀較前改善后出院。

圖1 本文垂體大腺瘤經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術前后增強MRI表現(xiàn)

圖2 本文垂體大腺瘤術后繼發(fā)橋腦外髓鞘溶解癥MRI表現(xiàn)

表1 垂體腺瘤手術相關腦橋外髓鞘溶解綜合征病人電解質(zhì)檢測結果

2 討論

滲透性脫髓鞘綜合征是一組罕見的以腦組織非炎性脫髓鞘為特征的疾病，發(fā)病率在0.94%～3.00%，根據(jù)發(fā)生部位分為腦橋中央髓鞘溶解綜合征（central pontine myelinolysis，CPM）和EPM。EPM 的發(fā)病率約為CPM 的10%，兩者可單獨出現(xiàn)，也可以合并出現(xiàn)。急性期如不及時治療，病死率超過50%，幸存者會遺留明顯的神經(jīng)功能缺失。

EPM 的臨床表現(xiàn)多樣，可出現(xiàn)共濟失調(diào)、不自主運動或帕金森樣癥狀、肌張力障礙和震顫等癥狀。既往文獻報道了許多治療方法，如高壓氧治療、血漿置換、靜脈注射免疫球蛋白、皮質(zhì)類固醇等，但治療效果參差不齊，因此，還是以預防為主。

據(jù)統(tǒng)計，垂體腺瘤術后低鈉血癥發(fā)生率在10%～15%。低鈉血癥多因術中對神經(jīng)垂體或垂體柄的損傷，使激素異常釋放（神經(jīng)垂體釋放抗利尿激素、腺垂體釋放促腎上腺皮質(zhì)激素）或異常的交感性下丘腦激素外流引起的。多與SIADH和腦耗鹽綜合征（cerebral salt wasting syndrome，CSWS）有關，少數(shù)情況與垂體功能減退、甲狀腺功能減退、應用外源性去氨加壓素有關。垂體腺瘤術后低鈉血癥的治療應首先明確病因，根據(jù)不同的病因制定適當?shù)闹委煼桨浮?/p>

本文病例入院時血鈉為108.93 mmol/L，血漿滲透壓為211 mosm/L，尿滲透壓為155 mosm/L，尿鈉為27 mmol/L，體重增加，尿量減少。依據(jù)SIADH 的診斷標準，可診斷為SIADH。SIADH因抗利尿激素分泌增加，使得腎臟遠曲小管和集合小管對水的重吸收增加，引起水潴留，尿鈉增加，表現(xiàn)為稀釋性低鈉血癥。推薦限液為一線治療方案，多數(shù)病人經(jīng)限液后血鈉可恢復正常。SIADH治療時應慎重使用激素，當激素進入體內(nèi)后可使大量自由水排出體外，血鈉升高。另外，應每4～8小時復查電解質(zhì)一次，嚴格控制血鈉上升速度，每24 h 不得超過8 mmol/L。本文病例的補鈉方法不足以引起髓鞘溶解，但當查出垂體功能減退后，我們使用激素替代治療，致使血鈉驟升，出現(xiàn)了髓鞘溶解。

因此，臨床上垂體腺瘤術后低鈉血癥發(fā)生率高，治療時首先應明確病因（SIADH？CSWS？或其他原因？），切勿盲目補鈉。當存在SIADH時，首選限液治療，慎重使用激素，密切監(jiān)測電解質(zhì)，嚴格控制血鈉上升速度，謹防髓鞘溶解的發(fā)生。