許亞輝 夏佳怡 李 響 高震南 賈夢醒

膽囊切除是治療膽囊良性疾病的重要方法。與開腹術(shù)式比較，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy, LC)具有微創(chuàng)、恢復(fù)快等優(yōu)點，然而術(shù)后仍可引起中度至重度的疼痛[1,2]。隨著對疼痛機制研究的不斷深入及加速康復(fù)外科的推進，周圍神經(jīng)阻滯已成為多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分，在外科手術(shù)中的應(yīng)用日益廣泛。斜肋緣下橫腹平面阻滯(oblique subcostal transversus abdominis plane block, OSTAPB)是Hebbard[3]在2008年提出的一種周圍神經(jīng)阻滯技術(shù)，主要用于腹部手術(shù)術(shù)后疼痛的管理。經(jīng)肋軟骨周圍入路胸腹神經(jīng)阻滯(thoracoabdominal nerves block through perichondrial approach, TAPA)是由Tulgar等[4]于2019年提出的一種新型筋膜平面阻滯技術(shù)，主要用于胸腹部手術(shù)的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛。本研究旨在探索OSTAPB和TAPA對LC患者圍術(shù)期阿片類藥物用量、疼痛評分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的影響，為接受LC患者提供優(yōu)化的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方案。

資料與方法

1.一般資料：選取2021年7～10月行腹部切皮3個孔(三卡口)LC患者66例，患者年齡18～60歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異常、穿刺部位感染、局部麻醉藥過敏；②存在慢性疼痛或神經(jīng)病理性疼痛；③病態(tài)肥胖(BMI>35kg/m2)；④腹部手術(shù)史；⑤有暈動病或術(shù)后惡心、嘔吐史；⑥不能配合研究者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①神經(jīng)阻滯失敗;②術(shù)中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù);③術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重血流動力學(xué)紊亂。根據(jù)排除和剔除標(biāo)準(zhǔn)排除后，最終納入60例患者資料分析。本研究通過徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會審批(倫理審批號：XYFY2021-KL052-02)，并在中國臨床試驗注冊中心注冊，所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。

2.術(shù)前神經(jīng)阻滯方法：采用隨機數(shù)字表法將所有患者分為斜肋緣下橫腹平面阻滯組(O組)和經(jīng)肋軟骨周圍入路胸腹神經(jīng)阻滯組(T組)?；颊呷胧液螅Ｒ?guī)監(jiān)測心電圖、SpO2和無創(chuàng)動脈血壓，在開放外周靜脈通道后，由一名技術(shù)嫻熟的麻醉醫(yī)生實施神經(jīng)阻滯。O組患者在全身麻醉誘導(dǎo)前行超聲引導(dǎo)下雙側(cè)OSTAPB，參照文獻[2, 3]?；颊呷⊙雠P位，消毒、鋪巾后，將高頻線性超聲探頭(6～13)MHz平行置于肋緣下，并靠近胸骨劍突。在超聲圖像中辨認(rèn)出腹橫肌和腹直肌后，將超聲探頭向外側(cè)移動，識別出腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌。然后，穿刺點皮下注射2%利多卡因2ml用于局部浸潤麻醉，采用平面內(nèi)穿刺技術(shù)，當(dāng)采用“水分離”技術(shù)確認(rèn)正確的針尖位置后，沿肋下線(劍突至髂嵴前部連線)在腹直肌與腹橫肌之間，腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間注射0.25%羅哌卡因30ml(圖1)。對側(cè)采用同樣方法進行阻滯。T組患者在全身麻醉誘導(dǎo)前行超聲引導(dǎo)下雙側(cè)TAPA，參照文獻[5, 6]?；颊呷⊙雠P位，消毒、鋪巾后，將高頻線性超聲探頭[(6～13)MHz]矢狀位置于第9～10肋軟骨水平，并將超聲探頭足側(cè)下壓以識別肋軟骨的內(nèi)側(cè)面。在超聲圖像中，可識別出探頭頭側(cè)的腹外斜肌、肋間內(nèi)肌及探頭足側(cè)的腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌。然后，穿刺點皮下注射2%利多卡因2ml用于局部浸潤麻醉，采用平面外穿刺技術(shù)，當(dāng)采用“水分離”技術(shù)確認(rèn)正確的針尖位置后，在腹外斜肌與肋間肌，腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間分別注射 0.25%羅哌卡因15ml(圖2)。對側(cè)采用同樣方法進行阻滯。神經(jīng)阻滯完成30min后，使用22G針頭評估阻滯效果。針刺疼痛程度分為3個等級：0分為感覺缺失，1分為感覺減弱，2分為感覺正常[7]。若評分在脊神經(jīng)皮節(jié)分布處的疼痛程度為2分，則認(rèn)為該位置為阻滯平面的終點。如果阻滯平面上端低于T6水平或下端高于T10水平，則認(rèn)為阻滯失敗。

圖1 斜肋緣下橫腹平面阻滯EOM.腹外斜??；IOM.腹內(nèi)斜肌；RAM.腹直肌；TAM.腹橫肌；LA.局部麻醉藥；白色實線箭頭為進針路徑

圖2 經(jīng)肋軟骨周圍入路胸腹神經(jīng)阻滯C.肋軟骨；EOM.腹外斜肌；IM.肋間內(nèi)?。籌OM.腹內(nèi)斜??；TAM.腹橫??；LA.局部麻醉藥；白色實線箭頭為進針路徑

3.全身麻醉方法：患者入室后測量的無創(chuàng)動脈壓作為基線血壓。麻醉誘導(dǎo)采用咪達唑侖0.05mg/kg、芬太尼4μg/kg、丙泊酚2～3mg/kg、羅庫溴銨0.6mg/kg，當(dāng)患者腦電雙頻譜指數(shù)(bispectral index,BIS)降至40～60時，行氣管插管。所有患者麻醉誘導(dǎo)后、手術(shù)切皮前均靜脈注射氟比洛芬酯50mg和托烷司瓊2mg，分別用于超前鎮(zhèn)痛及預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐。麻醉維持采用丙泊酚3～5mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.1～0.3μg/(kg·min)，通過調(diào)整輸注速度，維持BIS在40～60之間，血壓波動不超過基線的±20%。術(shù)中氣腹壓力設(shè)置在12～15mmHg；術(shù)中通過調(diào)整呼吸機參數(shù)，維持 PETCO2為35～45mmHg。手術(shù)結(jié)束時，靜脈注射新斯的明0.02mg/kg和阿托品0.01mg/kg，當(dāng)患者完全清醒并達到拔管指征時，拔除氣管導(dǎo)管。兩組患者術(shù)后均采用患者靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia, PCIA)，配方為舒芬太尼100μg+托烷司瓊8mg，0.9%NaCl溶液稀釋至100ml，單次按壓劑量為2ml，鎖定時間為15min，無背景劑量。囑患者靜息NRS≥4分時，行自控鎮(zhèn)痛，若單次按壓5min后疼痛不能緩解，靜脈注射氟比洛芬酯50mg。

4.觀察指標(biāo)：術(shù)后0～6h、6～12h、12～18h、18～24h各時間段及術(shù)后24h舒芬太尼用量；術(shù)中丙泊酚及瑞芬太尼用量；術(shù)后30min(T1)、1h(T2)、2h(T3)、6h(T4)、12h(T5)、24h(T6)靜息及咳嗽時NRS評分；記錄手術(shù)時間、拔管時間(定義為停用全身麻醉藥至拔除氣管導(dǎo)管時間)；術(shù)后首次使用鎮(zhèn)痛泵時間；術(shù)后需要氟比洛芬酯補救鎮(zhèn)痛人數(shù)；術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況(惡心、嘔吐、感染、出血、皮下血腫)；采用生活質(zhì)量恢復(fù)問卷(QoR-40)評估患者術(shù)后24h恢復(fù)質(zhì)量。

結(jié) 果

1.一般資料和手術(shù)時間比較：60例患者中，T組30例，O組30例。兩組患者年齡、性別、ASA分級、體重、BMI、手術(shù)時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05, 表1)。

表1 兩組患者一般資料和手術(shù)時間比較

2.圍術(shù)期麻醉藥用量比較：與O組比較，T組患者術(shù)后24h舒芬太尼用量減少(P<0.05)；T組患者術(shù)后6～12h, 12～18h時間段舒芬太尼用量減少(P<0.05)；T組術(shù)中瑞芬太尼用量減少(P<0.05)。兩組患者術(shù)中丙泊酚用量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05, 表2)。

表2 兩組患者圍術(shù)期麻醉藥用量比較

3.術(shù)后不同時間點靜息和咳嗽狀態(tài)NRS評分比較：與O組比較，T組術(shù)后2、6、12h靜息狀態(tài)NRS評分顯著降低(P<0.05)；T組術(shù)后1、2、6、12h咳嗽狀態(tài)NRS評分顯著降低(P<0.05, 表3)。

表3 兩組患者術(shù)后不同時間點靜息和咳嗽狀態(tài)NRS評分比較[M(Q1,Q3)]

4.拔管時間、神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)的比較：與O組比較，T組首次使用鎮(zhèn)痛泵時間顯著延長(P<0.05，圖3)；T組術(shù)后24h恢復(fù)質(zhì)量評分較高(P<0.05)；兩組患者術(shù)后拔管時間、需要氟比洛芬酯補救鎮(zhèn)痛人數(shù)、術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05, 表4)。此外，兩組患者均未出現(xiàn)穿刺部位感染、出血、皮下血腫及局部麻醉藥毒性反應(yīng)等并發(fā)癥。

圖3 Kaplan-Meier生存曲線圖

表4 兩組患者拔管時間、神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)的比較

討 論

LC已成為治療膽囊良性疾病的首選技術(shù)[8]。盡管LC創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，但術(shù)后仍可引起中度至重度的疼痛，術(shù)后鎮(zhèn)痛不足可嚴(yán)重影響患者的恢復(fù)質(zhì)量。LC術(shù)后疼痛主要來自套管針切口的軀體痛和氣腹、膽囊切除術(shù)引起的內(nèi)臟痛[9]?，F(xiàn)有研究表明，LC術(shù)后24h內(nèi)疼痛最劇烈，且最痛的部位是手術(shù)切口，切口位于T6～T10脊神經(jīng)皮支分布區(qū)域[10]。靜脈給予阿片類藥物是圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的主要手段，但存在呼吸抑制、抑制胃腸動力、術(shù)后惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。一個標(biāo)準(zhǔn)化的多模式鎮(zhèn)痛方案是加速康復(fù)外科途徑的關(guān)鍵及中心要素。當(dāng)前，周圍神經(jīng)阻滯是圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛不可或缺的一部分，具有起效快速、并發(fā)癥少等優(yōu)點，越來越受到臨床醫(yī)生的重視。

OSTAPB屬于腹橫平面阻滯的范疇，比較肋緣下、外側(cè)、后側(cè)入路，其阻滯范圍更廣，鎮(zhèn)痛效果更好。OSTAPB可阻滯T6～L1脊神經(jīng)前皮支，為腹部手術(shù)提供安全、有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛，已成為腹部手術(shù)圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分?，F(xiàn)有研究表明，OSTAPB為LC患者提供有效圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的同時，可實現(xiàn)“弱阿片化”或“無阿片化”麻醉和鎮(zhèn)痛管理[11, 12]。

TAPA是一種新型筋膜平面阻滯技術(shù)，在第9～10肋軟骨上方和下方的筋膜層面注射一定劑量局部麻醉藥，藥液通過向頭側(cè)或足側(cè)擴散，可阻滯T5～T12脊神經(jīng)的前皮支和外側(cè)皮支[4,13]。目前，國內(nèi)外尚缺乏關(guān)于TAPA的隨機對照研究。既往病例報道，在LC、開放腎切除術(shù)、臍上小手術(shù)術(shù)后，TAPA能降低患者術(shù)后的疼痛評分及減少補救鎮(zhèn)痛藥物的需求[4,14,15]。

研究結(jié)果表明，TAPA在術(shù)后24h提供了比OSTAPB更有效的疼痛管理，這可能是因為TAPA比OSTAPB阻滯更多的脊神經(jīng)分支，且范圍更廣。筆者觀察到兩組患者術(shù)后多個時間點在靜息和咳嗽狀態(tài)時，T組NRS評分顯著低于O組，這與舒芬太尼消耗量的顯著減少相一致，并且T組患者術(shù)后首次使用鎮(zhèn)痛泵的時間顯著長于O組患者、術(shù)后24h恢復(fù)質(zhì)量評分高于O組患者。因此，筆者認(rèn)為TAPA術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于OSTAPB。

本研究采用芬太尼作為阿片類鎮(zhèn)痛藥進行麻醉誘導(dǎo)。單次靜脈注射芬太尼有效鎮(zhèn)痛時間為30～60min，這與LC手術(shù)時間相一致。芬太尼作為麻醉誘導(dǎo)藥物之一，在抑制氣管插管反應(yīng)的同時，可為手術(shù)提供一定的鎮(zhèn)痛作用，并且不影響LC術(shù)后阿片類藥物的需求。

所有阻滯均在麻醉誘導(dǎo)前完成。在阻滯過程中，筆者使用了“水分離”技術(shù)來確定目標(biāo)筋膜位置，提高了阻滯的成功率。所有的阻滯和阻滯效果均由經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)生執(zhí)行，以避免潛在的阻滯失敗。本研究中，T組有1例患者因阻滯失敗而被剔除，這減少了選擇性偏倚的發(fā)生。

在周圍神經(jīng)阻滯中，臨床醫(yī)生更傾向于使用更安全、更長效的局部麻醉藥。與其他局部麻醉藥比較，羅哌卡因的心臟毒性和神經(jīng)毒性更小。本研究中每位患者使用150mg羅哌卡因(0.25%羅哌卡因60ml)是安全、有效的。然而，既往的病例報道表明，實施橫腹平面阻滯后出現(xiàn)局部麻醉藥的全身毒性反應(yīng)，而本研究中并未出現(xiàn)這種情況[16, 17]。進一步的研究應(yīng)探索最小有效局部麻醉藥濃度、體積以及劑量-效應(yīng)關(guān)系的影響。

本研究也存在一定的局限性：(1)本試驗沒有設(shè)立一個空白對照組，即該組患者不接受任何局部麻醉用于圍術(shù)期鎮(zhèn)痛。在研究設(shè)計之初，筆者考慮建立一個空白對照組來探討TAPA對LC患者圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果的影響，然而這種設(shè)置可能違反了ERAS理念及患者受益原則。(2)未對所有患者進行長期隨訪，關(guān)于術(shù)后遠(yuǎn)期恢復(fù)質(zhì)量及慢性疼痛的發(fā)生率有待于進一步研究。(3)本研究是在單中心進行的且樣本量較小，今后還需開展多中心、大樣本量臨床研究以提高試驗結(jié)果的準(zhǔn)確性。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下雙側(cè)TAPA可安全、有效的應(yīng)用于LC患者，降低術(shù)后疼痛評分，減少圍術(shù)期阿片類藥物用量，提高患者早期恢復(fù)質(zhì)量。