韓 飛，張帥帥

重慶大學附屬三峽醫(yī)院醫(yī)學檢驗科，重慶 404000

燒傷后繼發(fā)感染是引起危重燒傷患者死亡的重要原因之一，由于抗菌藥物的廣泛使用，燒傷感染病原菌的菌種分布及藥物敏感性均在不斷變化，且有地域差異[1-2]。因此，定期主動監(jiān)測醫(yī)院燒傷科住院患者病原菌的分布特征及耐藥趨勢是院內感染預防控制、提高治愈率的有效措施。本研究對2015—2020年重慶大學附屬三峽醫(yī)院燒傷科收治的且臨床明確有感染的住院患者送檢培養(yǎng)標本中分離出的非重復病原菌類型、分布及其藥物敏感性進行統(tǒng)計分析，并對比分析2018—2020年與2015—2017年的菌種構成與耐藥性變遷，以期為臨床有效抗感染治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧分析2015-2020年本院燒傷科住院已明確有感染的833例患者的臨床資料，其中男306例(36.7%)，女527例(63.3%)；年齡6個月至93歲，<18歲有121例(14.5%)，≥18～60歲有442例(53.1%)，>60歲有270例(32.4%)；燒傷面積<10%有217例，10%～<30%有265例，30%～<50%有289例，≥50%有62例。分析所有患者送檢的創(chuàng)面分泌物、血液、中段尿、痰液、深靜脈導管等培養(yǎng)標本，共檢出非重復病原菌833株，其中2015—2017年分離到398株，2018—2020年2018—2020年分離到435株。

1.2儀器與試劑 梅里埃Vitek 2-Compact全自動微生物鑒定儀及配套鑒定卡和藥敏卡。培養(yǎng)基為重慶龐通公司產(chǎn)品?？咕幬锛埰徸杂鳲XOID公司，E-test購自溫州康泰公司。定期使用質控菌株金黃色葡萄球菌ATCC 29213(儀器法)、金黃色葡萄球菌ATCC 25923(K-B法)、糞腸球菌ATCC 29212、大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853進行質控測試。

1.3方法 按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第4版[3]進行標本采集和細菌培養(yǎng)。使用Vitek 2-Compact全自動微生物鑒定儀進行病原菌鑒定及藥敏測試，用KB法及E-test做藥敏試驗補充。依據(jù)每年美國臨床和實驗室標準協(xié)會M100文件判讀藥敏結果。

1.4統(tǒng)計學處理 采用WHONET5.6軟件和SPSS21.0軟件進行數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以頻數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1感染病原菌的來源 833株非重復病原菌，93.8%分離自感染創(chuàng)面分泌物(781/833)，其他標本為痰液2.0%(17/833)、尿液1.8%(15/833)、深靜脈導管1.2%(10/833)、血液1.2%(10/833)。

2.2感染病原菌類型分布 2015-2020年共分離到833株病原菌，其中革蘭陰性桿菌503株(60.4%)，革蘭陽性球菌323株(38.8%)，真菌7株(0.8%)；分離最多的是金黃色葡萄球菌，為134株(16.1%)，其次是大腸埃希菌，為108株(13.0%)，隨后是銅綠假單胞菌，為103株(12.4%)，第4位是鮑曼不動桿菌65株(7.8%)。

2015—2017年檢出398株病原菌，其中革蘭陰性桿菌229株(57.5%)，革蘭陽性球菌169株(42.5%)；前5位的是金黃色葡萄球菌76株(19.1%)，銅綠假單胞菌43株(10.8%)，大腸埃希菌40株(10.1%)，鮑曼不動桿菌36株(9.0%)，肺炎克雷伯菌35株(8.8%)。

2018—2020年分離到435株病原菌，其中革蘭陰性桿菌274株(63.0%)，革蘭陽性球菌154株(35.4%)，真菌7株(1.6%)；前5位的是大腸埃希菌68株(15.6%)，銅綠假單胞菌60株(13.8%)，金黃色葡萄球菌58株(13.3%)，表皮葡萄球菌35株(8.0%)，鮑曼不動桿菌29株(6.7%)。

2015-2017年和2018-2020年革蘭陰性桿菌檢出率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.581 4，P=0.108 1)；2018-2020年革蘭陽性球菌檢出率低于2015-2017年，且2018-2020年有真菌檢出，檢出率比較差異均有統(tǒng)計學意義(χ2=4.364 3、6.458 9，P=0.036 7、0.011 0)。2018-2020年大腸埃希菌、表皮葡萄球菌檢出率均較2015-2017年明顯增加，但金黃色葡萄球菌在2018-2020年的檢出率較2015-2017年降低，差異均有統(tǒng)計學意義(χ2=5.738 1、7.707 2、5.112 1，P=0.016 6、0.005 5、0.023 8)。見表1。

表1 2015—2020年燒傷科患者感染病原菌檢出率對比[n(%)]

2.33種主要革蘭陰性桿菌耐藥性對比分析 與2015—2017年比較，2018—2020年檢出的大腸埃希菌對常用抗菌藥物耐藥率略有下降，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，大腸埃希菌對亞胺培南、厄他培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星的敏感率均達95.0%以上,對氨芐西林、頭孢曲松、頭孢唑啉、環(huán)丙沙星、復方磺胺甲噁唑耐藥率均≥60.0%。2018—2020年銅綠假單胞菌耐藥率較2015—2017年呈下降趨勢，尤其對美洛培南、環(huán)丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率明顯低于2015—2017年(P<0.05)。除左氧氟沙星和復方磺胺甲噁唑外，2018—2020年分離的鮑曼不動桿菌耐藥率較2015—2017年呈明顯下降趨勢，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 3種主要革蘭陰性桿菌耐藥率比較(%)

2.43種主要革蘭陽性球菌耐藥率對比分析 金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌保持對萬古霉素、利奈唑胺、奎奴普丁/達福普汀100.0%敏感；但對青霉素C、紅霉素、克林霉素耐藥率均≥50.0%。與2015—2017年比較，2018—2020年分離的金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌對部分抗菌藥物耐藥率基本呈上升趨勢，其中金黃色葡萄球菌對慶大霉素、利福平、環(huán)丙沙星和左氧氟沙星耐藥率明顯增高，溶血葡萄球菌對慶大霉素、莫西沙星、環(huán)丙沙星和左氧氟沙星耐藥率明顯增高(P<0.05)，但金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌對其他抗菌藥物耐藥率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2015—2017年和2018—2020年耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)檢出率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.312 6，P=0.5761)。2018—2020年MRSA菌株對青霉素G、苯唑西林、紅霉素、克林霉素和四環(huán)素保持較高水平耐藥性(耐藥率均≥50%)，而甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)僅對青霉素G的耐藥率為96.7%，對其他抗菌藥物的耐藥率均<54.0%。見表3。

表3 3種主要革蘭陽性球菌耐藥率對比分析(%)

2.5真菌耐藥性分析 2018-2020年分離的白色念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌對5-氟胞嘧啶、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑和兩性霉素B均100.0%敏感；光滑念珠菌對5-氟胞嘧啶、伏立康唑和兩性霉素B的耐藥率為0.0%，但對伊曲康唑和氟康唑表現(xiàn)為中度敏感。

3 討 論

燒傷患者感染來源主要是創(chuàng)面感染。重度燒傷合并吸入性損傷的患者往往需采取機械通氣、靜脈置管、留置導尿管等侵入性治療，易誘發(fā)肺部感染、靜脈導管感染、血流感染及尿路感染，故在本研究中感染病原菌最主要分離自創(chuàng)面分泌物(93.8%)，同時在痰液、深靜脈導管、血液及尿液標本中亦分離出病原菌，且不同于相應創(chuàng)面分泌物標本檢出的病原菌，這可能與呼吸機管道污染、醫(yī)源性污染、環(huán)境定植菌等多種因素密切相關[4]。臨床醫(yī)師在診療過程中應依據(jù)患者疾病的嚴重程度及現(xiàn)階段醫(yī)院燒傷科病原菌的生態(tài)學特點，選擇抗菌藥物經(jīng)驗治療；同時采取合格標本進行微生物學檢驗，待明確病原菌后根據(jù)藥敏結果合理選用抗菌藥物，就能最大程度防治患者發(fā)生侵襲性感染。

在本研究中，致燒傷患者感染的易感菌主要為金黃色葡萄球菌134株(16.1%)，其次是大腸埃希菌108株(13.0%),隨后是銅綠假單胞菌103株(12.4%)，第4位是鮑曼不動桿菌65株(7.8%)，與李平等[5]的報道相似。金黃色葡萄球菌常定植于人的皮膚、鼻咽部、腸胃等，也存在于醫(yī)院環(huán)境中，極易通過接觸傳播，感染后臨床治療困難。本研究中，革蘭陽性球菌檢出率從2015—2017年的42.5%下降至2018—2020年的35.4%，其中金黃色葡萄球菌檢出率從19.1%下降至13.3%，檢出率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，MRSA檢出率穩(wěn)定，均對萬古霉素、利奈唑胺、奎奴普丁/達福普汀保持100.0%敏感。這得益于本院燒傷科醫(yī)護人員感染控制意識強，采用流程化管理模式[6]，及時規(guī)范化對患者燒傷創(chuàng)面、呼吸道、泌尿道、輸液通道等治療進行處理，同時外用莫匹羅星，很好地控制了金黃色葡萄球菌特別是多重耐藥菌感染的發(fā)生、發(fā)展。需特別指出的是，2018-2020年金黃色葡萄球菌對慶大霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等多種抗菌藥物的耐藥率與2015—2017年相比呈上升趨勢，因此仍需加強醫(yī)院感染預防與控制措施，依據(jù)病原學檢查結果合理規(guī)范用藥，盡可能減少該菌的感染率，遏制其暴發(fā)流行。

燒傷患者皮膚屏障被破壞，在治療時不可避免需進行如氣管插管、鼻飼、靜脈置管等侵襲性操作，極易造成各種條件病原菌尤其是大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌等感染[7]。本院燒傷科在2015-2017年分離革蘭陰性桿菌最多的依次為銅綠假單胞菌(10.8%)、大腸埃希菌(10.1%)和鮑曼不動桿菌(9.0%)；在2018-2020年分離最多的依次為大腸埃希菌(15.6%)、銅綠假單胞菌(13.8%)和鮑曼不動桿菌(6.7%)。2018—2020年大腸埃希菌檢出率增加明顯，取代銅綠假單胞菌成為了第一優(yōu)勢菌種，可能與臨床經(jīng)常應用磺胺嘧啶銀有關。大腸埃希菌對外界抵抗力較強、產(chǎn)超廣譜β-內酰胺酶是其主要耐藥機制，對亞胺培南、厄他培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星保持95.0%及以上敏感，但對氨芐西林、頭孢唑啉、頭孢曲松和環(huán)丙沙星耐藥率均>62.0%，提示這些抗菌藥物不宜選用。銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌廣泛分布于人體皮膚、胃腸道及醫(yī)療器械中，其主要耐藥機制包括膜孔蛋白改變或缺失、外排泵的過表達、水解酶的生成、靶位點的改變、修飾酶的產(chǎn)生、生物膜的形成[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，大腸埃希菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌在2018—2020年對常用抗菌藥物耐藥率整體呈下降趨勢，特別是銅綠假單胞菌針對美洛培南、環(huán)丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率有明顯下降(P<0.05)，鮑曼不動桿菌對常用的10種抗菌藥物的耐藥率有明顯下降(P<0.05)。2018—2020年耐碳青霉烯類的大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌檢出率分別為1.6%、1.7%、41.4%，均遠遠低于2019年中國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)三級醫(yī)院細菌耐藥監(jiān)測的報道[9]。這是本院近年來嚴格遵守無菌操作和感染控制規(guī)范，積極進行病原菌學檢查，對抗菌藥物預防使用進行綜合干預，嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理的持續(xù)性成效，延緩和減少了耐藥菌株的產(chǎn)生[10]。

另外，當燒傷初期創(chuàng)面處理不當和不合理應用抗菌藥物時，對燒傷合并真菌侵襲性感染的預防和診斷也不容忽視。本院在2018-2020年共分離真菌7株。如患者伴有真菌感染臨床表現(xiàn)時，應及時根據(jù)真菌藥敏結果給予抗真菌治療[11-12]。

綜上所述，醫(yī)療機構應定期監(jiān)測燒傷科等重點科室易感病原菌的類型及其耐藥趨勢，加強醫(yī)院感染管控措施及護理干預力度[13-15]，包括建立無菌操作屏障，規(guī)范氣道、腸道、靜脈置管的管理，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生、接觸隔離，及時處理燒傷創(chuàng)面，實施抗菌藥物應用管理等綜合手段，降低醫(yī)院感染發(fā)生率，提高患者治療效果。