許瑞庭,沈 炎,常 瑞,馬媛媛

近年來，甲狀腺腫瘤的發(fā)病率及檢出率逐年增加，需要接受手術(shù)切除的患者亦明顯增加。甲狀腺對于有美容需求的患者，頸部遺留的疤痕會給患者帶來終生的心理陰影。腔鏡甲狀腺手術(shù)的出現(xiàn)，完美解決了患者術(shù)后的心理負擔(dān)。目前有經(jīng)口、乳暈、腋窩入路等多種全腔鏡甲狀腺手術(shù)。但以上入路對于4 cm以上的良性腫瘤，全腔鏡切除難度很大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率亦明顯增加，故此類患者往往被迫選擇了開放手術(shù)切除。本文通過大量腔鏡甲狀腺手術(shù)的經(jīng)驗積累，將免充氣腔鏡甲狀腺手術(shù)應(yīng)用于此類患者，獲得了令人滿意的結(jié)果。經(jīng)鎖骨下入路腔鏡甲狀腺手術(shù)最早由SHIMIZU等[1]于1998年報道，目前國內(nèi)也有多個甲狀腺中心開展了此類技術(shù)，但多數(shù)病例為甲狀腺微小癌或4 cm以下的甲狀腺良性腫瘤[2-6]，臨床推廣范圍較小。鎖骨下入路腔鏡甲狀腺手術(shù)多采用免充氣建腔法[7-10]，該方法可避免患者術(shù)中出現(xiàn)二氧化碳蓄積以及空氣栓塞所引起的呼吸功能障礙，而且術(shù)野更加清晰，大大減少術(shù)中鏡頭擦拭頻率，縮短手術(shù)時間。另外，該術(shù)式頸前皮瓣分離范圍與開放手術(shù)相當(dāng)，且多數(shù)位于胸鎖乳突肌后方，患者術(shù)后頸部皮膚粘連以及吞咽功能障礙的發(fā)生率較開放手術(shù)及其他腔鏡入路明顯減少。因切口位于鎖骨下方，可由衣領(lǐng)遮擋，美容效果介于開放手術(shù)與其他入路全腔鏡甲狀腺手術(shù)之間。本文將該術(shù)式應(yīng)用于4 cm以上的甲狀腺良性腫瘤患者，探討該技術(shù)的臨床應(yīng)用價值。

1 資料及方法

1.1 一般資料:回顧性分析2021年2至6月寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院甲乳外科接受免充氣鎖骨下入路治療甲狀腺良性腫瘤的患者36例。36例患者中男性8例，女性28例;年齡19～52歲，平均(28)歲。記錄患者手術(shù)時間、出血量、腫瘤大小、術(shù)后喉返神經(jīng)損傷率、住院時間、頸部吞咽功能障礙等指標(biāo)。

1.2 適應(yīng)證及禁忌證

1.2.1 適應(yīng)證:①術(shù)前經(jīng)FNA(超聲引導(dǎo)下細針穿刺)證實為甲狀腺良性腫瘤，腫瘤最大徑≥4 cm、<5 cm，囊實性腫瘤可放寬至6 cm；②腫瘤局限于單側(cè)腺體；③頸部無手術(shù)史及照射史。

1.2.2 禁忌證:①嚴(yán)重瘢痕體質(zhì)；②腫瘤位于雙側(cè)腺體；③穿刺為惡性；④5 cm以上實性腫瘤者。

1.3 手術(shù)器械:助手牌甲狀腺框架拉鉤腔鏡手術(shù)器械(30°10 mm STORZ內(nèi)鏡，STORZ高清機組，36 cm超聲刀)。

1.4 操作步驟:鎖骨下入路腔鏡下單側(cè)甲狀腺腫塊或腺葉切除，術(shù)中進行冰凍切片病理檢查。

1.4.1 體位與麻醉方式：術(shù)者及器械護士布局患者仰臥手術(shù)床，墊肩頭后仰過伸，體表標(biāo)記患側(cè)胸鎖乳突肌走形，包括鎖骨頭、胸骨頭及之間間隙，標(biāo)記頸外靜脈、喉結(jié)，患側(cè)鎖骨下方1～2 cm衣領(lǐng)遮擋區(qū)標(biāo)記3 cm手術(shù)切口。

1.4.2 建腔于鎖骨下標(biāo)記:皮紋切口切開皮膚至胸大肌表面，沿此層面向頸前胸鎖乳突肌游離，注意保護外側(cè)的頸外靜脈及鎖骨上神經(jīng)，游離至胸鎖乳突肌外側(cè)緣，顯露胸骨頭與鎖骨頭，打開胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭天然間隙上至甲狀軟骨水平、下至鎖骨頭水平。采用助手牌甲狀腺拉鉤將胸鎖乳突肌胸骨頭向上提拉，內(nèi)鏡術(shù)野下將肩胛舌骨肌游離，顯露胸骨甲狀肌外緣，超聲刀游離該肌肉外緣，注意保護頸內(nèi)靜脈。游離胸骨甲狀肌后，調(diào)整拉鉤將該肌肉提掉向上牽拉，此時可顯露患側(cè)甲狀腺。將甲狀腺中靜脈超聲刀凝閉，顯露甲狀腺下級，離斷下級血管，注意保護甲狀旁腺；離斷峽部，顯露氣管，進而顯露甲狀腺上級血管。超聲刀凝閉上極血管，沿下級及外側(cè)采用精細化被膜解剖法游離甲狀腺外側(cè)及背側(cè)，過程中顯露背側(cè)喉返神經(jīng)及甲狀旁腺，原位保護，將患側(cè)葉或腫瘤完整切除。切除標(biāo)本中尋找有無誤切除甲狀旁腺，誤切后可種植于胸鎖乳突肌內(nèi)。

1.4.3 放置引流:關(guān)閉切口術(shù)野止血沖洗干凈后，放置10號引流管一根沿切口引出固定，術(shù)腔無須縫合，切口采用皮內(nèi)可吸收線縫合。

1.5 觀察指標(biāo)及隨訪:術(shù)中觀測指標(biāo)為術(shù)中出血量、手術(shù)時間(切皮至關(guān)閉切口時間)、腫瘤大小，術(shù)后觀測指標(biāo)為喉返神經(jīng)損傷率(暫時性損傷為術(shù)后6個月以內(nèi)，永久性損傷為術(shù)后6個月以上，以喉鏡檢查評估)、患者住院時間、頸部吞咽功能障礙等指標(biāo)。截止時間為2022年6月。

2 結(jié)果

36例患者無中轉(zhuǎn)開放病例，均全腔鏡順利完成。病例中腫瘤最大徑為6 cm(為囊實性腫瘤，囊性成分占40%)，腫瘤最小直徑4.1 cm，平均直徑4.6 cm(4.1～6 cm)，平均出血量65 mL(20～120 mL)，平均手術(shù)時間84 min(50～110 min)，平均住院時間6 d(4～8 d)。術(shù)后并發(fā)癥為短暫性喉返神經(jīng)損傷1例，隨訪3個月后復(fù)查喉鏡已恢復(fù)。永久性損傷為頸部吞咽功能障礙1例。無術(shù)后因出血進行二次手術(shù)、無切口感染病例。

3 討論

免充氣鎖骨下入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)為腔鏡甲狀腺入路中的一種[11]，其切口可完全隱蔽于鎖骨下方，被衣領(lǐng)完全遮擋隱蔽，但相比于乳暈、口腔入路腔鏡甲狀腺手術(shù)其美容效果不及以上二種方式[12-13]，故此術(shù)式并非目前主流腔鏡甲狀腺手術(shù)入路。臨床中如遇到體積>4 cm以上腫瘤[14-15]，主流腔鏡入路對于此種腫瘤切除難度較大，標(biāo)本取出困難，往往選擇開放手術(shù)。本文通過大量腔鏡手術(shù)病例積累，并改良鎖骨下入路為此類患者完成了腔鏡甲狀腺腫瘤切除。與傳統(tǒng)開放手術(shù)對比，免充氣鎖骨下入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)具有以下優(yōu)勢：①滿意的美容效果。切口長度一般為3 cm，隱蔽于患側(cè)鎖骨下方皮紋內(nèi)，常規(guī)V領(lǐng)、圓領(lǐng)衣物均可將該切口完全隱蔽，可做到頸部暴露區(qū)完全無痕化。②術(shù)后吞咽功能障礙發(fā)生率少。因免充氣鎖骨下入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)頸前皮瓣游離至胸鎖乳突肌外緣即停止，剩余游離間隙均位于胸鎖乳突肌深面，而開放手術(shù)皮瓣游離范圍均位于頸前氣管走形區(qū)皮下，故鎖骨下腔鏡入路術(shù)后患者頸部粘連及異物感發(fā)生率顯著降低，術(shù)后患者生活質(zhì)量明顯提高。

與其他入路腔鏡甲狀腺手術(shù)(經(jīng)口入路、乳暈入路)相比具有以下優(yōu)勢：①因術(shù)野暴露，無須充二氧化碳氣體維持腔隙，故術(shù)野更加清晰，鏡頭無須反復(fù)擦拭，縮短手術(shù)時間，避免了二氧化碳畜積及氣體栓塞并發(fā)癥；②對于4 cm以上腫瘤，可切除率及安全性較其他入路腔鏡甲狀腺手術(shù)明顯提高，術(shù)者操作更加從容，腫瘤可完整經(jīng)切口取出。缺點：①美容效果介于其他全腔鏡甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)之間，對于腫瘤體積較小的患者，并非首選術(shù)式；②該術(shù)式只適用于單側(cè)甲狀腺腫瘤患者，如對側(cè)同時發(fā)病，因氣管遮擋，對側(cè)腺體切除難度大，故雙側(cè)甲狀腺發(fā)病患者往往不建議采用該術(shù)式。術(shù)式需要注意的幾點細節(jié)：①術(shù)中胸鎖乳突肌的牽拉懸吊以暴露術(shù)野不影響操作即可，因過度牽拉可致胸鎖乳突肌肌纖維斷裂，使術(shù)后頸部肌肉僵硬；②切口選擇務(wù)過于靠近胸鎖關(guān)節(jié)，影響美容效果；③游離皮瓣時盡量保護鎖骨上神經(jīng)，患者術(shù)后頸部疼痛感會明顯減少。