郭佳鑫，孟杰

（錦州醫(yī)科大學，遼寧 錦州 121002）

突發(fā)的新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱“新冠肺炎”）給全球公共衛(wèi)生安全和人民身體健康帶來了巨大挑戰(zhàn)[1]?？梢哉f，新冠肺炎是近百年來人類遭遇的影響范圍最廣的全球性大流行病[3]。面對這場全球公共衛(wèi)生危機，中國政府堅持“動態(tài)清零”總方針，堅持“生命至上”，取得了顯著的防控成效。然而，在有序開展防疫措施階段，尤其是疫情防控各項工作環(huán)節(jié)中，難免面臨諸多的公共衛(wèi)生倫理問題。從源頭上識別、思考、探究這些倫理問題并進行全面梳理，提出行之有效的倫理對策，促進疫情防控工作效率逐步提升是非常必要的。[2]

一、新冠肺炎疫情防控引發(fā)的公共衛(wèi)生倫理問題

1.個體權利與公共善的價值博弈。新冠肺炎疫情暴發(fā)初期，因疾病的不可預知性、高度風險性、急速傳播性等特點致使眾多健康個體在較短時間內被感染。在尚無特效藥物情況下，隔離不失為控制疫情蔓延的一種有效干預手段。但其在給人們帶來益處的同時，也因本身具有的強制屬性，導致在現實應用中極易產生個人權利與公共善的緊張關系。

個人權利中的自由是人類自啟蒙時代以來就確立起的基本價值之一，關涉到人的尊嚴存在與否。然而，傳染病防控階段，公共善往往置于個人自由之上。個體的行動自由強制性地被“他人決定和干涉”，個體的社會交往自由也被迫受到消減和限縮。更確切地說，一旦傳染病患者需要通過醫(yī)學觀察或完全隔離等方式進行評估診斷，其原有的行動軌跡、生活規(guī)律將發(fā)生轉換，交往范圍被局限，并逐步在自我感知、社會輿論中體驗到疏離感，日常出行和交往性活動顯著減少[4]，甚至趨近于零。從這一角度出發(fā)，似乎隔離干預措施限制了人群的雙重自由，二者呈現為一對不可調和的尖銳矛盾。但隔離與自由是互為共生的和諧關系。因隔離基于公共健康的價值取向，而公共健康與個人自由又具有內在的一致性[5]。歸根結底，人作為社會性動物，難以脫離社群孤立生存延續(xù)，社群長期穩(wěn)定的發(fā)展離不開公共健康基礎，故此其總是有利于人群組成部分的個體安康和個體自由。

同時，從長遠利益考慮，隔離措施盡管以少數人自由權利的喪失作為代價，換取的卻是傳染病被迅速遏制或消滅，有益于社會整體安全，有益于公共善的達成，符合公共衛(wèi)生倫理中的效用原則。此外，限制傳染病患者自由的隔離本身也是一種醫(yī)療行為。在減小傳染病擴散概率的同時，為患病人群提供更適宜的治療環(huán)境，獲得更高的生命保障，避免陷入更為嚴重的健康風險漩渦。在這一點上，個體權利與公共善實現了高度統(tǒng)一。

2.新冠患者與非疫患者的醫(yī)療保障紛爭。醫(yī)療衛(wèi)生資源是國家的稀缺資源，衛(wèi)生資源的公正分配是實現公共衛(wèi)生目標的前提條件，更是保障人民健康的核心要素。然而，在新冠肺炎疫情蔓延階段，由于衛(wèi)生資源前期儲備不足，加之短期內傳染病群體規(guī)模迅速擴大化，以致對醫(yī)療物資的需求急劇增加，間或造成“醫(yī)療擠兌”困境。因為在疫情大流行期間，無論醫(yī)務人員采取多么恰當、公正的分配，總會出現一小部分群體錯失醫(yī)療資源而無法獲得救治的慘痛災難[6]。所以，在資源受限的制約下，如何保證公正合理分配、減緩患病人群就醫(yī)阻礙、保護個人及人群健康就顯得愈發(fā)重要。

新冠傳播早期，就明顯暴露出醫(yī)療資源分配不均、不及的問題。這種現象主要體現在稀缺資源的安排使用方面，如針對傳染病群體、非傳染病群體（弱勢易感人群、急重癥人群、輕型炎癥人群）等不同群體如何進行ECMO（體外膜肺氧合機）/床位等設備的分配？危急關頭，誰有權優(yōu)先使用？究竟是以新冠傳染病群體為主導還是以非疫患者群體為核心？是依照病情嚴重程度抑或依據傳播范圍設置優(yōu)先排序？還是根據先到先得或隨機分配原則直接分配給前來就醫(yī)的患者？哪種分配方式更合乎倫理、更符合實際需求、更能得到患者認可。這是需要醫(yī)務人員、衛(wèi)生行政管理人員等決策者亟待解決的問題。

針對此類問題，以伊齊基爾·伊曼紐爾等為代表的學者，事先已經構建出一套較為完備的醫(yī)療資源分配倫理框架。他們將效用最大化作為框架基礎，以平等待人、提升和獎勵工具價值及賦予境況最差者優(yōu)先作為框架內里的填充。可見對于伊曼紐爾等人而言，效用最大化抑或延長生命被置于稀缺資源分配中的頂層位置。盡管效用最大化主張確實與絕大多數人的道德直覺相一致，卻也在所難免地帶有后果功利之蘊意。當權衡“救命”與“延壽”之沖突時，可能無法確保生命的神圣性價值[7]。縱然添加了“機會平等原則”和“脆弱人群差異原則”作為補充，但在現實分配適用性方面仍舊存在缺陷?；蛟S，在以效用和公平為醫(yī)療決策的核心原則下，也應將是否有益于提高人群生命質量、維護更多數人生命健康和減少可避免的醫(yī)療沖突等因素考慮在內。

3.疫苗猶豫與群體免疫的倫理反思。新冠肺炎主要通過呼吸道飛沫、氣溶膠或接觸等途徑傳播，人群普遍易感。為降低潛在的感染風險，提高生存率和治愈率，疫苗免疫接種被廣泛應用。迄今為止，世界上已有超過60%的人口——48 億人接種了至少一種疫苗（20 多種疫苗中的一種），接種新冠疫苗總量遠超100 億[8]。

但在疫苗產量、儲備充足的前提下，仍有少數人出于風險規(guī)避、價值偏差、利己心理等緣故，持猶豫等待或拒絕接種態(tài)度。造成此類態(tài)度的原因在于，他們中的一部分人認為，當群體免疫規(guī)模尚未形成時，個人無論接種疫苗與否，他人感染風險的概率都很高，故此可忽略不計[9]；而當達成群體免疫后，更不應強制他人接種疫苗。因為個人不接種疫苗對他人造成的影響同樣微乎其微，所以“免費搭乘便車”行為是可被接受的。甚至，還有一部分人產生了“自然的”群體免疫難道無法自發(fā)形成、接種疫苗是否是實現群體免疫必要途徑的質疑？

綜上所述，仿佛萌生出個人沒有接種疫苗道德義務的錯覺。然則，在構建群體免疫的過程中，每一個人的不接種行為都會無故增加對他人的傷害，任何個體自覺接受疫苗接種的行為都至關重要。而那些少數人提倡的所謂通過“自然的”群體免疫方法，則是讓人群直接暴露在病毒中，使人群中的部分個體自發(fā)獲得抗體，其余脆弱個體會因無法承受病毒侵襲死亡。最終隨著脆弱人群被篩除，獲取抗體的人群整體能力增強，產生與接種疫苗相類似的群體免疫效果。實際上，這種對于弱勢群體不公正的自然免疫行為，不僅難以在道德上獲得公眾認可，在現實中亦很難達成。

因而，在這種情境下，疫苗接種可謂是最為便捷有利的干預措施。接種疫苗可在兩方面受益：其一，針對接種個體，提高其對特定疾病的免疫水平，保護生命健康；其二，降低流行病的傳播概率，在健康基礎上提高人群（包括未接種人員）的普遍抵抗疾病能力。換句話說，接種既可使個體潛在受益，也可使人群整體受益，但所需承擔的風險極小。由此，依靠效用原則和最小侵害原則的有力支持，自覺接種疫苗具有道德上的正當性，社會個體應當主動履行接種義務。

二、新冠肺炎疫情防控的治理對策

1.完善傳染病隔離的公共衛(wèi)生倫理建設。在新冠肺炎傳播期間，完善隔離的公共衛(wèi)生倫理體系是決定疫情防控獲得成效的關鍵步驟，因此，需要多方共同努力。關于傳染病隔離政策制定方面，組織各行業(yè)專家審慎評估隔離的風險——受益成本。在判斷隔離是最優(yōu)方式后，以“最小侵害”原則作為行動準則，設置相應的隔離實施及解除標準，并依據不同時期新冠肺炎的感染范圍、傳播途徑、患病人群等基本情況，及時調整與之相符的合比例的隔離方案。杜絕“簡單化”“一刀切”“層層加碼”的惡性隔離，避免對公民的自由權利造成二次傷害；關于傳染病隔離基層防控人員權利行使方面，著力提升廣大基層執(zhí)法人員的疫情管控工作技能、倫理決策能力及應變能力?；鶎訄?zhí)法人員是防疫過程中的守門員和落實者。但在防疫階段，總會出現諸如某基層人員過度執(zhí)法或執(zhí)行不到位的事件，致使政府公信力逐步下降，造成負面的群眾影響。因此，有必要對執(zhí)法人員加強培訓，組織集中學習《傳染病防治法實施辦法》 《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對法》 《公共場所衛(wèi)生管理條例》等法律法規(guī)[10]，強化基層人員妥善解決各種矛盾沖突的能力，進而提高隔離工作效率。

關于傳染病被隔離人群，要充分履行告知義務，使他們享有絕對的知情同意權。即在被確定實施隔離前，向這部分人群明晰隔離理由、隔離期限、三餐供給以及所處環(huán)境安全性等相應信息，消解被隔離者的后顧之憂。與此同時，在隔離階段最大程度地保護隔離患者的身心健康并施以親切的人文關懷。具體而言，可在隔離場所設置可供娛樂的設施、開通心理援助熱線、提供醫(yī)療服務補貼等福利待遇。必須明確，在公共衛(wèi)生行動中，被隔離個體或群體均屬于為了大局利益做出一定犧牲的社會成員，他們應當被妥善安置。這不僅有助于遏制逃避隔離或逃避就醫(yī)等不良事件的發(fā)生，更是基于正義行為的現實饋贈和公正社會的有力維持。

2.設置突發(fā)公共衛(wèi)生事件中稀缺醫(yī)療資源的緊急分配方案。突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件背景下，談及稀缺醫(yī)療資源的分配問題，首先映射到人們腦海中的觀念便是“公正”。誠然，在新冠疫情初發(fā)階段，全國醫(yī)療衛(wèi)生資源陷入明顯供不應求的窘迫境地。因而，匱乏資源的恰當使用和分配格外重要?！肮痹瓌t無疑能夠為其合理分配提供有效思路。何謂“公正”，實質是指公平分擔資源、受益與風險。事實上，分配公正不僅攸關公共衛(wèi)生事業(yè)的誠信和效用，更攸關社會正義[11]。在實踐中，想要保證公正地分配匱乏的醫(yī)療資源，首先，需要預先制定一個適用于流行病大暴發(fā)時期匱乏資源的分配計劃。如明確分配醫(yī)療資源的標準、種類以及能夠獲取優(yōu)先資源的人群；其次，分配信息的決策過程中應當盡量保持公開透明，擴大公眾參與討論范圍。以此保障公眾的依從性及計劃的可行性；最后，確保分配計劃的客觀性與靈活性。當現有的分配計劃難以滿足當前防控目的時，就需要對分配計劃進行適時調整。

當然，除了設置相對公平的分配計劃方案，選定分配的優(yōu)先次序也同樣重要。在優(yōu)先次序的設定中，稀缺資源的效用最大化通常被列為首選原則。換言之，類似延長生存時間、生存質量、剩余價值、預后結局等因素往往視為效用發(fā)揮的預判標準。雖然，這些醫(yī)學指征能夠使產生的健康總體凈收益最大，但是難以關切到弱勢群體中的老年患者，容易構成不公正的“年齡歧視”嫌疑。所以，在“效用原則”的考量之外，境況最差者應當被優(yōu)先關注。眾所周知，老孕幼等弱勢群體是傳染病的易感人群，給予這部分人群優(yōu)先分配防護設備或優(yōu)先救治的權利，能夠極大降低疾病的感染風險概率。從長遠分析，對于稀缺資源的使用更為有利。

盡管從倫理學視角我們可以運用某些倫理原則或設定優(yōu)先次序去解決匱乏資源的分配，但在現實應用中，無法化解資源分配的應對困難。因此，從“開源節(jié)流”的開源方向進行思索，不妨也是一條有效路徑。體現在醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置和建設兩方面。就配置而言，適度建立“平戰(zhàn)結合”的綜合醫(yī)院或方艙醫(yī)院，使其兼?zhèn)涑Ｒ?guī)和應急雙重功能，對于“醫(yī)療擠兌”現象的緩解大有裨益；就公共衛(wèi)生服務體系建設而言，落實推廣“醫(yī)聯(lián)體”“醫(yī)共體”“分級診療”體系，能夠進一步促進衛(wèi)生資源的高效運用。

3.多樣化舉措提高免疫接種認知及服務可及性。目前，我國新冠肺炎疫苗接種工作成績斐然。據疾病預防控制局統(tǒng)計，截至2022 年6 月13 日，全國累計報告接種超33.9 億劑次。從大數據上看，疫苗接種整體完成數量已達較高值。但由于新冠病毒的持續(xù)變異，導致接種疫苗在安全指數、保護時效、不良反應等方面面臨多重考驗。這些不確定因素的存在，常常使得公民在接種疫苗時顯露出猶豫或恐懼態(tài)度，更使得基層防控人員難以推進接種工作穩(wěn)步開展。

基于此，采取多樣化舉措提高公民免疫接種認知及優(yōu)化服務可及性，是順暢展開疫苗接種的首要前提，亦是走向群體免疫的必經之路。針對提高認知方面可加大疫苗教育宣傳力度。分發(fā)印有疫苗接種流程、接種益處的宣傳單；多渠道公布疫苗實驗效果、接種現狀等真實數據；采用激勵政策邀請民眾參與疫苗接種講座等方式，引導公民樹立自愿接種的積極態(tài)度。在提高服務可及性和公平性方面，可通過完善醫(yī)防協(xié)同、做好重點人群管理、拓展醫(yī)療服務接種服務等方式達到較好效果。譬如設立老年人、嬰幼兒、急重癥人群接種“綠色通道”，擴充移動式接種車覆蓋面積，做好特殊人群觀察隨訪及接種后現場留觀等，減輕國民的思想顧慮，從而提高全民疫苗接種率。

我們需要知曉，個人縱然有權在接受或拒絕疫苗兩種選項中進行抉擇，但拒絕疫苗接種行為本身（除身體原因無法接種）是一種對自身和他人健康不負責任的非道德行為。從預防傷害和對他者公平的角度，免疫接種理應成為一項主動義務。何況在新冠肺炎這場沒有硝煙的戰(zhàn)場里，個體已不再是獨立的原子，而將通過相互扶持與相互聯(lián)系形成一個緊密相連、患難與共的健康共同體。所以，為了自身健康和他人健康，疫苗接種應該成為公民自覺的常態(tài)化行為。

綜上所述，面對新冠肺炎重大疫情危機，政府始終堅持“以人民為中心”。采取了全面嚴格又不失人道關懷的防控措施，有力切斷了病毒傳播鏈條。但在疫情防控逐漸向好的形勢下，伴隨而來的倫理問題不可忽視。主要涉及個人自由、資源分配、疫苗猶豫等問題，以上種種問題單純依靠醫(yī)療與技術手段已經無法解決，需要在以公共健康倫理為指導的策略基礎上加以實踐。充分運用最小侵害、公正、效用等原則，通過完善傳染病隔離的公共衛(wèi)生倫理建設、設置稀缺醫(yī)療資源的緊急分配方案、提升公眾免疫接種認知水平等舉措，進一步為疫情防控過程中出現的諸多難題提供解決思路，從而探索出一條符合我國國情、面向實際生活、遵循公共衛(wèi)生倫理的新道路，助推國家公共衛(wèi)生治理體系與治理能力的現代化進程[12]。