吳靦 李宇琴 謝煥龍 蔣紅娥 刁勝翠 吳演文 李萍 黃嘉敏 黃鼎 簡綺嫦

腰麻后低血壓是剖宮產(chǎn)麻醉常見并發(fā)癥,低血壓可致母嬰多種并發(fā)癥［1］。在ERAS 大背景下,在剖宮產(chǎn)術中使用血管升壓劑已被高度推薦用于常規(guī)預防腰麻后低血壓［2］。剖宮產(chǎn)麻醉推薦常用血管活性藥物有去氧腎上腺素、麻黃堿、多巴胺等［3］、去甲腎上腺素［4-7］。然而去氧腎上腺素、麻黃堿、去甲腎上腺素皆有其弊端,限制其使用。有文獻報道［8,9］,多巴胺取用方便,安全可靠,特別是小劑量靜脈泵注,作用溫和,并發(fā)癥少。但多巴胺靜脈泵注預防剖宮產(chǎn)腰麻后低血壓的適宜劑量尚未有臨床報道。為此,本研究旨在找尋較為合適的劑量,為臨床麻醉提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年6 月～2021 年8 月在中山市博愛醫(yī)院擇期行剖宮產(chǎn)的318 例產(chǎn)婦,以隨機數(shù)字表法分為A 組、B 組、C 組,每組106 例。納入標準：孕足月、單胎,年齡18～48 歲,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅱ級。排除標準：心臟疾病、妊娠期高血壓、高危妊娠（前置胎盤、胎盤植入、胎盤早剝）、有椎管內(nèi)麻醉禁忌證、體質量指數(shù)＞40 kg/m2、SBP＜100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）的產(chǎn)婦。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準,并與產(chǎn)婦及家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有產(chǎn)婦圍術期都采用ERAS 策略。清淡飲食至術前6 h,禁飲2 h,入手術室后,予鼻導管吸氧,氧流量3 L/min,常規(guī)連接PHILIPS-G60 監(jiān)護儀,連續(xù)監(jiān)測血氧飽和度（SpO2）、SBP、舒張壓（DBP）,平均動脈壓（MAP）、心電圖（ECG）、HR 等。等產(chǎn)婦安靜后測量3 次SBP、HR,3 次的平均值為產(chǎn)婦的基礎SBP、基礎HR。開放外周靜脈,予6%羥乙基淀粉注射液預擴容,予地塞米松5 mg、甲氧氯普胺10 mg 靜脈推注防治反流誤吸。產(chǎn)婦取右側臥位,常規(guī)消毒鋪巾,穿刺成功后,予1%羅哌卡因（商品名：耐樂品,AstraZeneca AB）1.5 ml 和10%葡萄糖注射液1.5 ml 的混合液行腰麻后置入硬膜外導管,操作完成后向左側傾斜手術床使子宮處于左傾位置。調整床頭將麻醉平面控制在T4～6水平（采用針刺法）,若達不到T6水平或高于T4將排除在研究外。腰麻注藥后立即囑助手靜脈注射10 μg/kg 多巴胺（廣州白云山明興制藥有限公司）,然后分別持續(xù)泵注A 組1 μg/（kg·min）、B 組3 μg/（kg·min）、5 μg/（kg·min）至胎兒娩出后5 min。腰麻后每1 分鐘測1 次血壓,共10 次。若出現(xiàn)低血壓（低于基礎SBP 的80%）,靜脈注射10 μg/kg 多巴胺,2 min 后可重復；若出現(xiàn)HR＜50 次/min,且血壓＜基礎SBP 的80%,靜脈推注阿托品注射液（河南潤弘制藥股份有限公司）0.5 mg；若出現(xiàn)高血壓（＞基礎SBP 的120%）,停用多巴胺。胎兒娩出后行臍動脈血氣分析。予縮宮素20 單位靜脈滴注,20 單位子宮肌內(nèi)注射；氟比洛芬酯（北京泰德制藥股份有限公司）50 mg、托烷司瓊（齊魯制藥有限公司）5 mg、咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）0.03 mg/kg 靜脈推注。若出現(xiàn)牽拉反射等不適予地佐辛5～10 mg 靜脈推注對癥處理。術后予0.25%羅哌卡因40 ml 行B 超引導下雙側腹橫肌平面阻滯（TAP）,予靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）,鎮(zhèn)痛泵采用一次性電子泵（南通愛普醫(yī)療器械有限公司,愛朋ZZB-I）,容量100 ml,PCIA 配方：氟比洛芬酯3 mg/kg和右美托咪定（揚子江藥業(yè)集團有限公司）4 μg/kg 混合后加入生理鹽水至100 ml,背景劑量2 ml/h,患者自控劑量（bolus）3 ml,鎖定時間15 min。術畢送返病房。本研究采用的是隨機、對照、雙盲實驗,統(tǒng)計員使用隨機數(shù)字表將產(chǎn)婦分組后告知麻醉助手,麻醉助手負責多巴胺的配送、用藥。主麻醫(yī)師完全不知道多巴胺的劑量,主麻醫(yī)師可下達停藥的指令。

1.3 觀察指標及判定標準 比較三組一般情況、圍術期并發(fā)癥發(fā)生情況及用藥情況、各時點SBP、HR 變化、臍動脈血氣相關數(shù)據(jù)及Apgar 評分。①一般情況包括體重、身高、輸入晶體量、輸入膠體量、術中出血量、尿量、腰麻到胎兒娩出時間、基礎SBP、基礎HR。②圍術期并發(fā)癥發(fā)生情況及用藥情況包括腰麻后低血壓、嚴重低血壓、胎兒娩出后低血壓、術中高血壓、術中心律失常、惡心、嘔吐、多巴胺推注次數(shù)、阿托品用量。腰麻后低血壓判定標準：SBP＜基礎SBP 的80%,嚴重低血壓判定標準：＜基礎SBP 的60%,高血壓判定標準：＞基礎SBP 的120%,胎兒娩出后低血壓判定標準：＜基礎SBP 的80%。③各時點SBP、HR 變化,記錄各組基礎SBP、HR（T0）,腰麻后10 次（每分鐘1 次,T1、T2、T3、T4、T5、T6、T7、T8、T9、T10）、出胎時（T11）的SBP、HR。④記錄臍動脈血氣相關數(shù)據(jù)（PO2、PCO2、pH、乳酸）及Apgar 評分（1 min 和10 min）。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示,正態(tài)計量資料采用t檢驗,非正態(tài)計量資料采用F檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組一般情況比較 最終共有300 例產(chǎn)婦完成研究,A 組100 例,B 組100 例,C 組100 例。研究過程中,A組有5例因機器故障或采血問題未能完成新生兒血氣分析而退出,1 例因麻醉平面過高而退出；B 組有2 例新生兒臍帶血因采集問題未能完成血氣分析而退出,4 例因麻醉平面過高或過低而退出；C 組有2 例因腰麻阻滯失敗而退出,2例因血氣分析數(shù)據(jù)丟失而退出,2例因麻醉平面過低而退出。三組產(chǎn)婦體重、身高、輸入晶體量、輸入膠體量、術中出血量、尿量、腰麻到胎兒娩出時間、基礎SBP、基礎HR 比較,差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 三組一般情況比較(）

表1 三組一般情況比較(）

2.2 三組圍術期并發(fā)癥發(fā)生情況及用藥情況比較 B 組、C 組腰麻后低血壓占比均低于A 組,差異有統(tǒng)計學意義（χ2=16.396、20.411,P=0.000、0.000＜0.05）；B 組、C 組腰麻后低血壓占比比較,差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.355,P=0.552＞0.05）。C 組術中高血壓占比高于A 組、B 組,差異有統(tǒng)計學意義（χ2=9.424、9.424,P=0.002、0.002＜0.05）。B 組、C 組多巴胺推注次數(shù)少于A 組,差異有統(tǒng)計學意義（t=4.150、4.469,P=0.000,0.000＜0.05）。B 組、C 組多巴胺推注次數(shù)比較,差異無統(tǒng)計學意義（t=0.544,P=0.587＞0.05）。B 組阿托品用量少于A 組與C 組,差異有統(tǒng)計學意義（t=2.727、2.222,P=0.007、0.027＜0.05）。A 組與C 組阿托品用量比較,差異無統(tǒng)計學意義（t=0.704,P=0.483＞0.05）。三組產(chǎn)婦腰麻后嚴重低血壓、胎兒娩出后低血壓、術中心律失常、惡心、嘔吐的占比比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術中發(fā)生心律失常情況,A 組：16 例竇性心動過速,7 例竇性心動過緩,1 例室性早搏；B 組：21 例竇性心動過速；C 組：20 例竇性心動過速,3 例竇性心動過緩,2 例室性早搏,2 例房性早搏。見表2。

表2 三組圍術期并發(fā)癥發(fā)生情況及用藥情況比較［n(%),］

表2 三組圍術期并發(fā)癥發(fā)生情況及用藥情況比較［n(%),］

2.3 三組各時點SBP 變化比較 A 組T2、T3、T4、T5、T6、T7、T8、T9、T10、T11時的SBP 均低于T0,差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。B 組T5、T6、T7、T8、T9、T10、T11時的SBP 低于T0,差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。C 組各時點SBP 比較,差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見圖1。T4時,B 組HR 高于C 組,差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。除T4外,三組產(chǎn)婦其他各時點HR 的變化比較,差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。A 組T8時HR 低于T0,T11時HR高于T8,差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。B 組T4、T5、T6、T7、T8、T9、T10時HR 均低于T0,差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。B 組T11時HR 高于T7、T8、T9,差異有統(tǒng)計學 意 義（P＜0.05）。C 組T3、T4、T5、T6、T7、T8、T9時HR 均低于T0,差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。C 組T11時HR 均高于T4、T5、T6、T7、T8、T9、T10,差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見圖2。

圖1 三組各時點SBP 變化比較

圖2 各時點HR 變化

2.4 三組臍動脈血氣相關數(shù)據(jù)及Apgar 評分比較 三組pH、PO2、PCO2、乳酸、1 min Apgar 評分、10 min Apgar 評分比較,差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 三組臍動脈血氣相關數(shù)據(jù)及Apgar 評分比較(）

表3 三組臍動脈血氣相關數(shù)據(jù)及Apgar 評分比較(）

3 討論

現(xiàn)如今,ERAS 理念在臨床普及度越來越高,為提高醫(yī)療服務質量及產(chǎn)婦滿意度,踐行“舒適化醫(yī)療”,本院近幾年來逐漸開展并完善了剖宮產(chǎn)圍術期ERAS技術［10-12］。剖宮產(chǎn)手術為醫(yī)院的常規(guī)手術,每年大約3500 臺。剖宮產(chǎn)腰麻后低血壓發(fā)生率高,本實驗A 組在給予少量升壓藥的情況下腰麻后低血壓發(fā)生率高達29%,低血壓帶來許多不良反應,如惡心、嘔吐等,不利于產(chǎn)婦的快速康復。為此術中血流動力學的穩(wěn)定是ERAS 重要環(huán)節(jié)之一。如何預防腰麻后低血壓是目前ERAS 大環(huán)境下大家熱議的話題［13］。腰麻后產(chǎn)婦易發(fā)生仰臥位綜合征,表現(xiàn)為心率快,血壓低,去氧腎上腺素為首選。因為去氧腎上腺素是選擇性α1受體激動劑,升高血壓的同時反射性降低心率。過去,去氧腎上腺素為剖宮產(chǎn)手術的首選升壓藥,然而還有部分產(chǎn)婦腰麻后,循環(huán)血容量不足時靜脈回心血量減少,前負荷顯著降低,腔靜脈、右心房和左心室壓力感受器興奮,通過Bain-bridge 和Bezold-Jarisch 反射,出現(xiàn)嚴重的心動過緩甚至心臟驟停。這種情況下去氧腎上腺素明顯不合適,麻黃堿更合適。麻黃堿曾廣泛運用于產(chǎn)婦低血壓的治療。但最近幾年臨床發(fā)現(xiàn)其使胎兒或新生兒出現(xiàn)酸血癥,現(xiàn)已趨于否定。去甲腎上腺素作用于α 和β 受體,以α 受體激動為主,其收縮外周血管升高血壓并反射性引起心動過緩,回心血量增加,心排血量不變或減少,心肌耗氧明顯增加。目前,有許多去甲腎上腺素運用于產(chǎn)科麻醉后低血壓的報道。但因去甲腎上腺素外滲會引起組織壞死,故限制了其在外周血管的使用。

多巴胺為體內(nèi)去甲腎上腺素的前體,也是中樞神經(jīng)和傳出神經(jīng)的一種遞質。多巴胺體內(nèi)代謝快,作用時間短暫（5～10 min）,作用時間的長短與用量不相關。多巴胺可激動多巴胺受體,亦可激動α、β 受體。與其他內(nèi)源性兒茶酚胺相同,多巴胺適用于靜脈持續(xù)輸注,大劑量正性肌力和血管收縮作用更明顯,小劑量可激活多巴胺1 受體,除了改善腎臟血流尚可增加腎小球濾過率與鈉的排泄。

楊秀環(huán)等［9］報道稱以5 μg/（kg·min）多巴胺預注可有效防治腰麻后低血壓,心率無明顯變化,血壓穩(wěn)定,且操作簡便、劑量精準可控。本研究比較了擇期剖宮產(chǎn)時輸注多巴胺的三組劑量。較高劑量的B 組和C 組比A 組在降低腰麻后低血壓發(fā)生率的效果上更顯著。雖然C 組在少部分時間點腰麻后SBP 比B 組高（最多不超過6 mm Hg）,但是總體來說差異并不大。然而隨著多巴胺劑量的增加,C 組術中高血壓的發(fā)生率（9%）明顯增加。另外,B 組、C 組多巴胺推注次數(shù)、阿托品用量都比A 組更少。因此,認為3 μg/（kg·min）多巴胺泵注在預防擇期剖宮產(chǎn)腰麻后低血壓中的效果較好,未出現(xiàn)術中高血壓、嚴重低血壓、胎兒娩出后低血壓,未使用過阿托品,可控性強,安全性高,為最佳劑量。

間斷靜注較大劑量多巴胺,可明顯提高產(chǎn)婦的血壓,由于強烈收縮血管,常導致產(chǎn)婦心率增快,且常伴有室性早搏等心律失常。駱建寧等［14］比較了三組不同劑量多巴胺,得出結論靜脈推注10～12 μg/kg 治療腰麻后低血壓起效快、療效佳,對產(chǎn)婦和胎兒影響小。本實驗結果亦表明10 μg/kg 多巴胺靜脈推注作為負荷量,既能快速提高血壓,又不易導致心律失常。

多個研究表明［8,9,14,15］多巴胺泵注可安全用于剖宮產(chǎn),本實驗亦得到了相同的結果。雖然本實驗統(tǒng)計到A 組、B 組、C 組產(chǎn)婦分別出現(xiàn)了24、21、27 例的心律失常,但對于普通剖宮產(chǎn)手術來說也是一樣,患者麻醉前后體位的改變同樣會引起竇性心動過速等心率/心律變化。從實驗結果圖2 可以看出,使用多巴胺后,產(chǎn)婦HR 都有不同程度的下降,但下降到需要使用阿托品的例數(shù)只在少數(shù)（A 組5 例,B 組為0,C 組3 例）,在胎兒娩出即刻又有所回升,這可能跟多巴胺收縮血管血壓升高,反射性引起心率減慢,而在胎兒娩出時,產(chǎn)婦因興奮而HR 增快；另外,除T4外,三組產(chǎn)婦其他各時點HR 的變化比較,差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）,說明隨著劑量的增加,多巴胺對HR 的影響并不大。三組產(chǎn)婦術中高血壓例數(shù)較少,只在C 組發(fā)生,且這些事件是暫時的,即刻停止注射馬上解決。然而,是否由多巴胺引起的竇性心動過速、室性早搏、竇性心動過緩及房性早搏等心率/心律變化還需進一步研究證實。

三組產(chǎn)婦在圍術期并發(fā)癥發(fā)生情況差異都不明顯,說明在本實驗范圍內(nèi)隨著多巴胺泵注劑量的增加并不會增加并發(fā)癥。較大劑量的多巴胺［＞5 μg/（kg·min）］是否會增加并發(fā)癥,影響新生兒結局需要進一步驗證。

綜上所述,小劑量的多巴胺［3 μg/（kg·min）］泵注用于剖宮產(chǎn)腰麻后低血壓的預防中安全有效,對HR影響小,不會引起術中高血壓,并發(fā)癥少,且方便快捷,無需反復推注給藥。該研究方案可有效預防腰麻后低血壓,跟ERAS 理念不謀而合,可在臨床推廣。