董元寶 王小龍 尹麗娟 馬文超

近年來我國冠心病的發(fā)病率逐年增長,而臨床多采用經皮冠脈介入術（PCI）來重建冠心病患者的血運,該種治療方式具有安全性高、恢復時間短的優(yōu)勢。但據相關研究數據指出,PCI 后冠脈支架內再狹窄在中遠期發(fā)生率極高,發(fā)生的誘因與以下情況相關：①支架長期機械牽拉；②支架植入后刺激血管平滑肌細胞使其發(fā)生增生或者遷移；③非特異性炎癥反應等。為了降低冠脈支架內再狹窄的發(fā)生率,臨床會采用藥物洗脫支架,但仍有一部分患者發(fā)生再狹窄,高達5%～10%［1］。如何準確地預測患者冠脈支架內再狹窄的風險,改善預后,減輕患者的經濟負擔,本次研究將分析冠脈支架內再狹窄的影響因素,旨在日后工作中積累更加豐富的治療經驗,更好地為冠心病患者服務,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017 年10 月～2020 年10 月置入藥物洗脫支架的182 例患者（隨訪時間均≥1 年,且臨床資料非常完整）為研究對象,根據是否發(fā)生冠脈支架內再狹窄分為再狹窄組（32 例）和未狹窄組（150 例）。

1.2 納入標準 182 例患者均植入藥物洗脫支架,且PCI 非常成功（殘余狹窄經相互垂直兩個投射體位均＜25%,同時前向血流分級為3 級）。無其他心臟病,無嚴重心臟病事件發(fā)生。

1.3 支架內再狹窄判定標準［2］冠脈支架植入位置、邊緣5 mm 內血管管腔狹窄直徑≥50%,公式為：（參考血管直徑-回院復查最小管腔直徑）/參考血管直徑×100%。

1.4 方法

1.4.1 分析藥物洗脫支架植入后冠脈支架內再狹窄的單因素 內容包括：①年齡；②BMI；③性別；④合并癥；⑤個人史；⑥實驗室各項指標,包括：eGFR、HbA1c、ApoB、Hcy、LDL-C；⑦植入支架數量；⑧冠脈病變情況（Gensini 是各個病變血管狹窄程度評分和冠脈分支系數相乘之和）；⑨病變參照直徑。

1.4.2 分析藥物洗脫支架植入后冠脈支架內再狹窄的多因素 采用多因素Logistic 回歸分析藥物洗脫支架植入后冠脈支架內再狹窄的影響因素。

1.5 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件進行統計分析。計數資料以率（%）表示,采用χ2檢驗；影響因素采用多因素Logistic 回歸分析。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 影響藥物洗脫支架植入后冠脈支架內再狹窄的單因素分析 再狹窄組與未狹窄組的年齡、BMI、性別、高血壓、飲酒史、eGFR、HbA1c、Hcy 比較,差異無統計學意義（P＞0.05）；再狹窄組的糖尿病、吸煙史、ApoB≥0.8 g/L、LDL-C≥1.8 mmol/L、支架數量≥2 枚、Gensini 積分≥36 分、病變參照直徑＜3 mm 占比均大于未狹窄組,差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 影響藥物洗脫支架植入后冠脈支架內再狹窄的單因素分析［n(%)］

2.2 影響藥物洗脫支架植入后冠脈支架內再狹窄的多因素分析 支架內再狹窄為因變量（Y=1）,經Logistic多因素回歸分析顯示,糖尿病、吸煙史、ApoB≥0.8 g/L、Gensini 積分≥36 分為冠脈支架內再狹窄的獨立危險因素（OR=3.165、1.965、2.146、6.954,P＜0.05）,病變參數直徑≥3 mm 為冠脈支架內再狹窄的獨立保護因素（OR=0.175,P＜0.05）。見表2。

表2 影響藥物洗脫支架植入后冠脈支架內再狹窄的多因素分析

3 討論

冠心病具有較高的致殘和死亡率,亦是當前威脅人類健康的主要疾病之一,而PCI 則是治療冠心病最有效的方法之一,從以往單純球囊擴張術→置入金屬裸支架→置入藥物洗脫支架已經經歷了三個主要階段。冠心病患者介入術后的治療效果與冠脈再狹窄有直接的影響［3-5］。而支架內再狹窄發(fā)生率由裸支架植入（20%）下降至藥物洗脫支架（5%～10%）,可見藥物洗脫支架植入后冠脈支架內再狹窄的發(fā)生仍然不能避免［6-8］。

當破壞血管內皮的完整性后,刺激非特異性炎癥反應,促使血管內膜發(fā)生血管重塑、過度增生、血管彈性回縮,是造成冠脈支架內再狹窄的主要誘因［9-11］。本次研究通過采用多因素分析結果顯示,病變參照直徑、Gensini 積分、ApoB、吸煙史、糖尿病均是冠脈支架內再狹窄的影響因素。根據以往的研究指出［12-14］,糖尿病引發(fā)支架內再狹窄與患者長期血糖得不到有效的控制相關,但從再狹窄組和未狹窄組的HbA1c 水平比較,差異無統計學意義（P＞0.05）提示：糖尿病患者發(fā)生支架內再狹窄可能與內皮功能紊亂以及胰島素抵抗有一定聯系,但是該結果的證實仍需在日后深入探究［15-17］。此外吸煙不僅能夠誘發(fā)冠心病,且可導致動脈痙攣,發(fā)生供血不足,為此行藥物洗脫支架植入術患者來說,吸煙不僅可促進紅細胞聚集,損傷血管內皮,亦能促進動脈粥樣硬化,導致血流減速,進而加快血栓形成速度,造成支架內再狹窄,此外大量的研究指出,術后戒煙可降低支架內再狹窄發(fā)生率,可見支架內再狹窄的發(fā)生與吸煙密切相關［18-20］。極低密度脂蛋白以及低密度脂蛋白的主要構成蛋白為ApoB,該水平的高低是反映血管粥樣硬化的微粒,當ApoB≥0.8 g/L 會增加支架內再狹窄的風險,雖然LDL-C≥1.8 mmol/L 不是影響支架內再狹窄的重要因素,但這一差異有待繼續(xù)研究。Gensini 積分≥36 分患者發(fā)生支架內再狹窄的風險較高,與患者病變管腔直徑、病變長度、病情復雜相關,介入術后血管內皮細胞的完整性遭到損害,促使平滑肌細胞向內膜遷移并增生有關［21-24］。

綜上所述,病變參照直徑、冠脈Gensini 積分、ApoB、吸煙史、糖尿病史均是支架內再狹窄的影響因素,臨床可以通過戒煙、控糖、控血脂等干預措施降低和預防支架內再狹窄的風險。