劉淑彬

新泰市人民醫(yī)院麻醉科，山東泰安 271200

下肢骨折是骨折常見類型，老年患者因自身年齡較大，骨密度加劇降低，從而導(dǎo)致其下肢骨折的患病率較高[1-2]。下肢骨折發(fā)生后會引起局部疼痛、腫脹及活動限制，進(jìn)而給患者日常生活造成不良影響，需及時予以治療[3-4]。手術(shù)為臨床治療下肢骨折的首選措施，然而術(shù)式對操作水平要求較高，易對呼吸循環(huán)系統(tǒng)造成較多影響，從而對麻醉方式的選用提出更高需求。喉罩全麻為常見麻醉手段，存在優(yōu)良的麻醉鎮(zhèn)痛功效，并可減輕對氣道的刺激，減少麻醉藥物用量，但難以完全阻斷手術(shù)操作區(qū)域刺激向中樞神經(jīng)傳導(dǎo)[5]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，外周區(qū)域神經(jīng)阻滯因?qū)粑?、循環(huán)干擾小等優(yōu)點愈發(fā)受到重視[6]?；诖?，本研究以2018年6月—2021年6月新泰市人民醫(yī)院診治的64 例老年下肢骨折患者為研究對象，分析超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全麻在此類患者中的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院診治的64 例老年下肢骨折患者為研究對象。按隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，各32 例。其中對照組中男18 例，女14 例；年齡63～78 歲，平均（70.49±1.86）歲；體質(zhì)指數(shù)（body mass index, BMI）19～27 kg/m2，平均BMI（24.69±0.63）kg/m2；術(shù)式類別：膝關(guān)節(jié)置換術(shù)11 例，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)21 例；ASA 分級：Ⅰ級17 例，Ⅱ級15 例。觀察組中男20 例，女12 例；年齡65～80 歲，平均（70.53±1.92）歲；BMI 20～28 kg/m2，平均BMI（24.75±0.68）kg/m2；術(shù)式類別：膝關(guān)節(jié)置換術(shù)10 例，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)22 例；ASA 分級：Ⅰ級18 例，Ⅱ級14 例。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者與家屬完成知情同意書簽署

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)臨床有關(guān)檢查確診為下肢骨折；病歷資料完整；對本方案使用的麻醉方案無禁忌證；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American society of Aneshesiologists,ASA）分級：Ⅰ～Ⅱ級。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存有凝血功能障礙者；存有免疫系統(tǒng)病癥者；存有精神疾病或意識障礙，無法配合進(jìn)行研究者；存在惡性腫瘤者；存在酒精、藥物依賴史者。

1.3 方法

所有患者入組后，均對其施以基礎(chǔ)疾病的治療與全身綜合評估，充分完善術(shù)前準(zhǔn)備工作；入室后密切監(jiān)測患者的各項生命指征，構(gòu)建靜脈通路。之后觀察組施行超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全麻：全麻誘導(dǎo)采用0.03 mg/kg 咪達(dá)唑侖（國藥準(zhǔn)字H20067040），3 μg/kg 芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20113509），1.5 mg/kg 丙泊酚（國藥準(zhǔn)字H20123298），待患者意識完全消失后緩慢注入0.6 mg/kg 羅庫溴銨（國藥準(zhǔn)字H20093186），顯效后置入喉罩行全麻，調(diào)節(jié)潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率10～12次/min，呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg，術(shù)中采用4～8 mg/(kg·h)丙泊酚與0.1 μg/(kg·min)瑞芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20030197）進(jìn)行麻醉維持，于術(shù)畢前10 min 停止用藥；術(shù)中按需調(diào)節(jié)藥量。之后行超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯。股神經(jīng)阻滯：仰臥位，對腹股溝區(qū)進(jìn)行消毒，將探頭置于腹股溝韌帶下部股動脈搏動區(qū)域，以此對股動脈、靜脈與神經(jīng)予以定位；放入導(dǎo)針，按超聲回聲調(diào)控進(jìn)針方向，經(jīng)過肌筋膜后如若出現(xiàn)顯著的突破感則立即輸入10 mL 0.5% 的羅哌卡因（國藥準(zhǔn)字H20203107）完成阻滯。坐骨神經(jīng)阻滯：墊高患者患肢，以髂后上棘6 cm 為穿刺點；于超聲指引下進(jìn)針，如若發(fā)生腓腸肌收縮，則對穿刺處予以固定，在回抽無血后，輸注10 mL 0.5%的羅哌卡因完成阻滯。

對照組給予氣管插管全麻：全麻誘導(dǎo)方式與觀察組相同，即采用0.03 mg/kg 咪達(dá)唑侖、3 μg/kg 芬太尼、1.5 mg/kg 丙泊酚，等到患者無意識后注入0.6 mg/kg 羅庫溴銨，待藥效發(fā)揮后予以氣管插管通氣。

1.4 觀察指標(biāo)

①血流動力學(xué)：于麻醉誘導(dǎo)前（T0）、麻醉10 min 后（T1）、麻醉30 min 后（T2）、術(shù)畢時（T3），以多功能心電監(jiān)護(hù)儀（PHILIPS，規(guī)格：M8003A）檢測患者的心率（heart rate, HR）、呼吸頻率（respiratory rate, RR）、舒張壓（diastolic blood pressure, DBP）、收縮壓（systolic blood pressure, SBP）。②麻醉與手術(shù)情況：記錄患者的手術(shù)時間、術(shù)中補(bǔ)液量，麻醉、蘇醒以及拔管時間。③疼痛程度：于術(shù)后2、6、12、24 h，以視覺模擬疼痛量表（Visual Analogue Scale, VAS）[7]評定，共計10 分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越重。④不良反應(yīng)：記錄咽喉疼痛、惡心、呼吸抑制的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料符合正態(tài)分布，以(±s)表示，組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動力學(xué)比較

麻醉誘導(dǎo)前（T0），兩組各項指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；T1、T2、T3 時，觀察組的HR、RR、DBP、SBP 指標(biāo)均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者血流動力學(xué)對比(±s)Table 1 Hemodynamic comparison between the two groups of patients(±s)

表1 兩組患者血流動力學(xué)對比(±s)Table 1 Hemodynamic comparison between the two groups of patients(±s)

組別HR（次/min）RR（次/min）T3 22.48±2.53 19.58±1.52 5.558＜0.001 T0 77.59±2.86 77.63±2.92 0.055 0.956 T1 85.84±3.95 81.44±3.39 4.782＜0.001 T2 88.97±4.46 83.26±3.58 5.650＜0.001 T3 84.36±4.16 80.26±3.13 4.455＜0.001對照組（n=32）觀察組（n=32）t 值P 值T0 20.65±1.59 20.71±1.64 0.149 0.882 T1 24.76±2.76 21.48±1.78 5.650＜0.001 T2 26.49±3.17 22.41±2.03 6.131＜0.001

續(xù)表1Continued table 1

2.2 兩組患者麻醉與手術(shù)情況比較

兩組手術(shù)時間、術(shù)中補(bǔ)液量、麻醉時間對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組的蘇醒、拔管時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者麻醉與手術(shù)情況對比(±s)Table 2 Comparison of anesthesia and surgery between the two groups of patients(±s)

表2 兩組患者麻醉與手術(shù)情況對比(±s)Table 2 Comparison of anesthesia and surgery between the two groups of patients(±s)

組別對照組（n=32）觀察組（n=32）t 值P 值手術(shù)時間（min）155.69±12.38 155.28±12.19 0.133 0.895術(shù)中補(bǔ)液量（mL）1 348.69±34.57 1 345.58±34.15 0.362 0.719麻醉時間（min）150.53±11.26 149.78±11.09 0.268 0.789蘇醒時間（min）6.78±1.78 5.21±1.23 4.105＜0.001拔管時間（min）14.75±2.49 12.26±2.13 4.299＜0.001

2.3 兩組患者疼痛程度比較

術(shù)后2、6、12、24 h，觀察組VAS 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者疼痛程度對比[(±s),分]Table 3 Comparison of pain levels between the two groups of patients[(±s),points]

表3 兩組患者疼痛程度對比[(±s),分]Table 3 Comparison of pain levels between the two groups of patients[(±s),points]

組別對照組（n=32）觀察組（n=32）t 值P 值術(shù)后2 h 3.46±0.87 2.39±0.58 5.789＜0.001術(shù)后6 h 2.75±0.63 1.56±0.42 8.891＜0.001術(shù)后12 h 2.25±0.54 1.18±0.32 9.643＜0.001術(shù)后24 h 1.53±0.36 0.87±0.21 8.958＜0.001

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)對比[n(%)]Table 4 Comparison of adverse reactions between the two groups of patients[n(%)]

3 討論

下肢骨折在臨床中發(fā)生率較高，且近年隨著人口老齡化的加快，從而促使該病的發(fā)生率不斷上漲[8-9]。臨床對于此類患者多以手術(shù)診治，該類手術(shù)對麻醉平面要求不高，但老年患者心血管代償能力較為欠缺，容易產(chǎn)生大幅度的血流動力學(xué)波動，進(jìn)而不利于手術(shù)順利進(jìn)行[10-11]。因此，選取適當(dāng)?shù)穆樽硎侄我饬x重大。

氣管插管全麻為此類手術(shù)的常用麻醉方式，然而此手段在插、拔管時通常會引起血壓升高等狀況，進(jìn)而加劇心血管負(fù)擔(dān)，故無法滿足臨床所需。因此，更為安全有效的麻醉方式成為臨床的研究重點。本研究結(jié)果顯示，麻醉后T1、T2、T3 時，觀察組HR、RR、DBP、SBP均低于對照組；觀察組蘇醒、拔管時間分別為（5.21±1.23）、（12.26±2.13）min，均短于對照組的（6.78±1.78）、（14.75±2.49）min（P＜0.05）；術(shù)后2、6、12、24 h，觀察組VAS 評分低于對照組（P＜0.05），提示超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯與喉罩全麻在老年下肢骨折手術(shù)患者麻醉中效果明顯，能減輕對呼吸循環(huán)系統(tǒng)的影響，縮短蘇醒、拔管時間，減輕術(shù)后疼痛。鐘日勝等[12]的研究顯示，超聲引導(dǎo)組的蘇醒、拔管時間分別為（5.65±1.34）、（12.55±3.03）min，均短于對照組的（6.93±1.80）、（14.72±3.11）min（P＜0.05），與本研究結(jié)果具有一致性，進(jìn)一步證明兩者聯(lián)合具有顯著成效。分析原因在于：在超聲指引下施行神經(jīng)阻滯，能夠?qū)δ繕?biāo)神經(jīng)結(jié)構(gòu)、穿刺針走行與局麻藥擴(kuò)散情況予以清楚顯現(xiàn)，以此提高阻滯功效，減輕不必要的損害，從而減輕對患者術(shù)中血流動力學(xué)的影響[13-14]。同時，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯可把局麻藥精準(zhǔn)的輸入到目標(biāo)神經(jīng)叢，從而明顯阻斷手術(shù)傷害刺激的傳導(dǎo)，從而發(fā)揮強(qiáng)效鎮(zhèn)痛效果，有效抑制術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，減輕術(shù)后疼痛程度[15-16]。另外，喉罩全麻因無需插入氣管，可有效減輕對患者氣管的刺激，且無需顯現(xiàn)或通過聲門，進(jìn)而能夠顯著減輕對患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)的影響[17-18]。此外，喉罩全麻操作簡便，可有效減少麻醉藥物用量，有利于患者術(shù)后盡早蘇醒。本研究結(jié)果顯示，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率與對照組相近（P＞0.05），提示兩者聯(lián)合使用能夠在一定程度上減少不良反應(yīng)，分析原因可能與兩種麻醉方式聯(lián)合鎮(zhèn)痛效果更好，可減少局麻藥物用量有關(guān)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全麻在老年下肢骨折手術(shù)患者中可獲得優(yōu)良的麻醉效果，可維持患者手術(shù)期間的血流動力學(xué)穩(wěn)定，促進(jìn)其手術(shù)過后盡早蘇醒，并有效緩解術(shù)后疼痛，且不良反應(yīng)少，安全可靠，臨床可大力推行。